糖尿病防治新指南解讀

關于糖尿病防治新指南解讀第1頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三2《指南》發(fā)展和修改歷程2007年版對糖尿病及其并發(fā)癥的三級預防提出明確目標和措施重視管理，血糖控制目標更為嚴格強調早期達標的重要性2010年版依據(jù)循證醫(yī)學進展和中國人群資料修改血糖控制目標強調綜合治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖反映治療新進展2003年初次編寫以“九五綱要”為依據(jù)堅持預防為主的方針重點關注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護第2頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三3中國糖尿病的患病率20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%中國成人糖尿病總數(shù)達9240萬中國糖尿病的診斷標準采用WHO1999標準暫不推薦HbA1c診斷糖尿病糖尿病的控制標準HbA1c控制標準定為<7%心血管危險因素的管理和綜合治療強調生活方式干預、降血糖、降血壓、調脂和抗血小板等綜合治療提出篩查和臨床治療決策的路線圖2010年版指南要點第3頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三4特殊人群的血糖控制提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制標準優(yōu)先選擇有充分循證依據(jù)的藥物，制定新的治療流程圖胰島素起始治療可根據(jù)患者特點選擇基礎胰島素或預混胰島素確認手術治療糖尿病的有效性，規(guī)范手術適應證和管理抗血小板治療用于心血管疾病的一級和二級預防策略制定下肢血管病變篩查路徑、診斷標準和治療方法2010年版指南要點第4頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三中國2型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學

第5頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三6注：*診斷標準為空腹血漿血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點超過診斷標準（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min為1點；血糖測定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT調查年份（診斷標準）調查人數(shù)年齡范圍（歲）DM患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980*（蘭州標準）30萬全人群0.67—尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986（WHO1985）10萬25-641.040.68饅頭餐2hPG篩選高危人群1994（WHO1985）21萬25-642.282.12饅頭餐2hPG篩選高危人群2002（WHO1999）10萬≥18城市4.5農村1.8IFG2.71.6FBG篩選高危人群2007—2008（WHO1999）4.6萬≥209.715.5#OGTT一步法一、2型糖尿病的流行病學第6頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三7這幾次的調查方法和診斷標準不一致如用FBG≥7.0mmol/L，前3次調查的患病率被低估2007-2008年調查采用自然人群OGTT，結果更為準確缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和發(fā)病率的研究第7頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三8二、妊娠糖尿病的流行病學調查年份（診斷標準）調查人數(shù)調查人群調查地區(qū)GDM患病率（%）1998-1999（WHO診斷標準）9,471妊娠婦女天津城區(qū)2.312008（ADA診斷標準）16,286妊娠婦女中國18個城市4.3只代表城市的情況DiabCare，2002，25：847DiabetMed，2009，26：1099第8頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三9三、糖尿病并發(fā)癥的流行病學中國醫(yī)學科學院學報,2002,24:447-451.第9頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三10我國糖尿病流行特點1

以2型糖尿病為主第10頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三我國糖尿病流行特點2經(jīng)濟發(fā)達程度與糖尿病患病率有關第11頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三12我國糖尿病流行特點3未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家第12頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三13我國糖尿病流行特點4男性、低教育水平是糖尿病的易患因素在2007—2008年的調查中，在調整其他危險因素后男性患病風險比女性增加26%而文化程度大學以下的人群糖尿病發(fā)病風險增加57%第13頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三14我國糖尿病流行特點5中國人肥胖不如外國人明顯第14頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三15我國糖尿病流行特點5餐后高血糖比例高新診斷糖尿病患者中單純餐后血糖升高者占近50%第15頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三16國內缺乏兒童糖尿病的流行病學資料近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加我國糖尿病流行特點6兒童糖尿病流行病學資料匱乏第16頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三17四、我國糖尿病流行的可能原因城市化第17頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三182.老齡化：年齡每增加10歲，患病率增加68%第18頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三193．生活方式改變城市化：體力活動明顯減少，但熱量的攝入并沒有減少脂肪攝入所占比例明顯增加農村的勞動強度大幅減少生活節(jié)奏的加快使得人們長期處于應激環(huán)境第19頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三204．肥胖和超重的比例增加2007—2008年調查WHO診斷標準第20頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三215．篩查方法糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT，需進行OGTT試驗篩查第21頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三226．中國人的易感性亞裔是糖尿病發(fā)病的高危人群與白人相比較，在調整性別、年齡和BMI后，亞裔糖尿病的風險比為1.6第22頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三237．糖尿病患者生存期增加第23頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三糖尿病的診斷與分型第24頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三25一.糖尿病的診斷依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細血管血的血糖診斷切點依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風險的關系確定我國采用WHO（1999）標準理想的調查是同時檢查空腹血糖和OGTT后2hPG無明確高血糖史的人應激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應激消除后復查第25頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三26口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法1.受試者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水內的無水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖則為82.5g，兒童1.75g/Kg體重，總量不超過75g），5min之內服完2.從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血3.試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床4.血標本應盡早送檢5.試驗前3天內，每日碳水化合物攝入量不少于150g6.試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天第26頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三27二.HbA1c診斷糖尿??？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作為診斷切點我國：HbA1C診斷糖尿病切點的資料相對不足HbA1C測定的標準化程度不夠HbA1c診斷糖尿??？目前不推薦在我國將HbA1c作為診斷標準第27頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三28不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體及其他與1型糖尿病相關的自身免疫標記物的檢測有助于鑒別診斷，但是不能作為建立診斷的唯一依據(jù)如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導治療。然后依據(jù)對治療的初始反應再重新評估第28頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三29

兒童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近來在兒童和青少年、尤其在高發(fā)族群中的發(fā)病率迅速增加國內目前尚無兒童和青少年2型糖尿病的全國性流行病學統(tǒng)計資料第29頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三2型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路徑

綜合控制目標高血糖的治療路徑第30頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三第31頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三

治療未能達標不應視為治療失敗，控制指標的任何改善對患者都將有益，將會降低相關危險因素引發(fā)并發(fā)癥的風險！第32頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三2型糖尿病高血糖治療路徑HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1第33頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三一.口服降糖藥物第34頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三未使用過羅格列酮及其復方制劑的糖尿病患者只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達到血糖控制目標的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復方制劑已經(jīng)使用羅格列酮及其復方制劑者應評估其心血管疾病風險，在權衡用藥利弊后決定是否繼續(xù)用藥第35頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三胰島素治療概述胰島素起始治療胰島素強化治療特殊情況下胰島素的應用胰島素注射裝置和技術第36頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強教育：1.堅持生活方式干預2.自我血糖監(jiān)測3.低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應接近生理性胰島素分泌的模式一.概述第37頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三二.胰島素起始治療第38頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三第39頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三預混胰島素：包括預混人胰島素和預混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當使用每日2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素每日2~3次注射第40頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三四.特殊情況下胰島素的應用初診2型糖尿病患者伴明顯高血糖可短期使用胰島素治療高血糖控制改為口服藥治療或單純的醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動治療第41頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三2型糖尿病的手術治療第42頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三第43頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三一.手術方式與療效第44頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三二.手術治療的緩解標準術后僅用生活方式治療可使HbA1c≤6.5%空腹血糖≤7.0mmol/L2h血糖≤10mmol/L第45頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三三、手術適應證第46頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三四.代謝手術治療糖尿病的禁忌癥濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病的患者以及對代謝手術的風險、益處、預期后果缺乏理解能力的患者明確診斷為1型糖尿病的患者胰島β細胞功能已基本喪失的2型糖尿病患者外科手術禁忌證者BMI<28kg/m2且藥物治療或使用胰島素能夠滿意控制血糖的糖尿病患者妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病暫不在外科手術治療的范圍之內第47頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三五、代謝手術的風險第48頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三六、代謝手術的管理第49頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三2型糖尿病心腦血管疾病防治---血壓控制、血脂控制、抗血小板治療Part5篩查危險因素的控制第50頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三中國醫(yī)學科學院學報,2002,24:447-451.51第51頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三一、篩查52第52頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三二、危險因素的控制高血壓血脂異?？寡“逯委?3第53頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三1.高血壓流行趨勢是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，約占糖尿病患者的30%～80%常與多種心血管代謝危險因素并存可以出現(xiàn)在糖尿病發(fā)生之前與高血糖共同加速血管病變的進展，增加死亡率54第54頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三1.高血壓診斷切點收縮壓≥130mmHg

和（或）舒張壓≥80mmHg患者就診應常規(guī)量血壓，提高高血壓知曉率、治療率和控制率

55第55頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三1.高血壓干預治療起始：如果收縮壓≥130mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實即可開始干預目的：最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險控制目標：＜130/80mmHg，但不宜過低56第56頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三1.高血壓生活方式干預健康教育合理飲食規(guī)律運動戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡等如生活方式干預3個月后血壓不能達標或初診時血壓即≥140/90mmHg，即應開始藥物治療57第57頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三1.高血壓藥物治療綜合考慮療效、心腎保護作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等ACEI或ARB為首選藥物通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應用推薦以ACEI或ARB為基礎的降壓藥物，聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑58第58頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三2.血脂異常糖尿病患者每年應至少檢查一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C）2型糖尿病患者常見的血脂異常是甘油三酯升高及HDL-C降低所有血脂異常的患者都應接受強化的生活方式干預治療括減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入減輕體重、增加運動戒煙、限酒、限鹽等59第59頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三2.血脂異常降低LDL-C作為首要目標如無禁忌證，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應使用他汀類調脂藥LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dl）或較基線狀態(tài)降低30%～40%60第60頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三2.血脂異常沒有心血管疾病年齡>40歲，LDL-C>2.5mmol/L或TC>4.5mmol/L他汀類40歲以下者，同時存在其他心血管疾病危險因素他汀類甘油三酯濃度超過4.5mmol/L先用貝特類藥物他汀類藥物治療后LDL-C已達標，但甘油三酯＞2.3mmol/L，HDL-C＜1.0mmol/L加用貝特類無法達到降脂目標或對傳統(tǒng)降脂藥無法耐受其他種類的調脂藥物61第61頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三3.抗血小板治療62第62頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三心血管風險評估高危心血管風險10年心血管風險>10%，包括大部分>50歲的男性或>60歲的女性合并1項危險因素者（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）中危心血管風險有1個或多個危險因素的中青年患者（即男性<50歲或女性<60歲），或無危險因素的老年患者（即男性>50歲或女性>60歲），或10年心血管風險5%～10%的患者低危心血管風險男性<50歲或女性<60歲且無其他心血管危險因素，或10年心血管風險<5%63第63頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三抗血小板治療用法推薦64第64頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三抗血小板治療用法推薦65第65頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三糖尿病的慢性并發(fā)癥---下肢血管病變Part7糖尿病腎病變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變下肢血管病變糖尿病足66第66頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三診斷67第67頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三PAD的診斷68第68頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三PAD的分級Fontaine分期Rutherford分類分

期臨床評估分

級分

類臨床評估I無癥狀00無癥狀IIa輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中到重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5小部分組織缺失III6大部分組織缺失69第69頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三PAD的治療70第70頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三治療方法71第71頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三

糖尿病足是糖尿病最嚴重的和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的15%左右的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍預防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率72第72頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三糖尿病的特殊情況妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病73第73頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定義妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病者在糖尿病診斷之后妊娠者血糖特點血糖波動相對較輕，血糖容易控制血糖水平波動較大，血糖較難控制治療方案多數(shù)可通過嚴格的飲食計劃和運動使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖大多數(shù)需要使用胰島素控制血糖一.妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠74第74頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三有高度糖尿病危險的妊娠婦女盡早監(jiān)測血糖有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史，肥胖，多囊卵巢綜合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖陽性者無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者血糖水平FBG≥7.0mmol/L及（或）隨機血糖≥11.1mmol/L，應在2周內重復測定如血糖仍然如此可診斷75第75頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三所有妊娠婦女24-28周采用一步法或兩步法測血糖76第76頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三妊娠糖尿病的診斷標準75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1h10.0180服糖后2h8.6155服糖后3h7.81402個以上時間點高于上述標準可確定診斷77第77頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三妊娠糖尿病的分級78第78頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三血糖控制標準FBG

3.9～6.5mmol/LPBG<8.5mmol/LHbA1c用胰島素治療者<7.0%在避免低血糖的情況下盡量<6.5%79第79頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三停用ACEI和ARB改為甲基多巴或鈣拮抗劑嚴格將血壓控制在130/80mmHg以下停用他汀類及貝特類調脂藥物80第80頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三分娩后糖尿病的管理81第81頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三兒童和青少年糖尿病兒童及青少年糖尿病仍以1型為主2型糖尿病表現(xiàn)出明顯的上升趨勢，尤其是肥胖兒童分型困難的患兒貌似2型糖尿病時，仍應注意有1型糖尿病或其他類型糖尿病的可能有條件者應進一步測定胰島β細胞自身抗體和C肽釋放水平需要對治療方法和療效進行一段時間隨訪82第82頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三兒童和青少年1型糖尿病控制目標年齡段血糖目標值范圍HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜間mmol/L幼兒-學齡前期（0-6歲）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易發(fā)生低血糖學齡期（6-12歲）5.0-10.05.6-10.0<8%青春期前低血糖風險相對高，而并發(fā)癥風險相對低青春期和青少年期（1