神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎

關(guān)于神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎第1頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三一.流行病學(xué)1.神經(jīng)疾病并發(fā)HAP發(fā)生率為11.7%-30.9%，病死率為10.4%-35.5%，多發(fā)于重癥監(jiān)護病房（ICU），占ICU所有感染的25%，占醫(yī)院感染的48.3%，其中90%為呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)。第2頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三一.流行病學(xué)2.病原菌：世界各地HAP前5位病原菌均極為相似：大腸埃希菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌第3頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三二.危險因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內(nèi)營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥第4頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三二.危險因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內(nèi)營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥1.神經(jīng)疾病伴意識障礙和吞咽困難是HAP的獨立危險因素。2.推薦意見：神經(jīng)疾病伴意識障礙和/或吞咽困難是HAP的確切危險因素，應(yīng)成為防止HAP的重點（A級推薦）。第5頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三二.危險因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內(nèi)營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥1.2007年一項在神經(jīng)重癥監(jiān)護（NICU）的前瞻性研究（171患者）顯示：年齡>70歲是HAP的獨立危險因素。2.2011年國內(nèi)一項Meta分析（9386患者）顯示：年齡>60歲是HAP的危險因素。3.推薦意見：年齡>60歲是HAP的危險因素，應(yīng)特別加強老年神經(jīng)疾病患者的防治措施。第6頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三二.危險因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內(nèi)營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥1.仰臥位是HAP的獨立危險因素，與仰臥位相比，半臥位（床頭抬高45°）可降低VAP的發(fā)生。2.推薦意見：HAP高風(fēng)險患者應(yīng)盡可能將床頭抬高30°-45°，以減少HAP發(fā)生，但有高顱壓患者需考慮腦灌注壓，并合理調(diào)整床頭高度。（A級推薦）。第7頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三二.危險因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內(nèi)營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥1.口咽部細菌定植是HAP的獨立危險因素，2011年一項Meta分析顯示：口咽部消毒劑組VAP發(fā)生風(fēng)險顯著降低。2.推薦意見：可應(yīng)用口咽部消毒劑（0.12%氯己定）預(yù)防HAP的發(fā)生（A級推薦）。第8頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三二.危險因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內(nèi)營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥1.機械通氣和氣管切開均是HAP的危險因素。機械通氣患者持續(xù)聲門下分泌物吸引可減少VAP發(fā)生、機械通氣時間、ICU滯留時間，且不增加并發(fā)癥和病死率。2.2010年Meta分析顯示：呼吸機管路2天更換1次與7天更換1次相比，2天或7天更換1次與不更換管路相比，VAP發(fā)生風(fēng)險均更高。3.推薦意見：推薦持續(xù)聲門下吸引和非常規(guī)呼吸機管路更換，以降低VAP風(fēng)險（A級推薦）。第9頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三二.危險因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內(nèi)營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥1.鼻飼管喂養(yǎng)是HAP的危險因素，患者入院后腸內(nèi)喂養(yǎng)開始時間<24h者比>24h者病死率及肺炎發(fā)生率均低。2.間斷喂養(yǎng)和小殘留量喂養(yǎng)可使VAP患者胃食管反流減少，吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險減少，病死率降低；胃造瘺術(shù)可使VAP發(fā)生率降低。3.推薦意見：管飼喂養(yǎng)是HAP的危險因素，需管飼喂養(yǎng)患者應(yīng)盡早開始間斷、小殘留量胃內(nèi)喂養(yǎng)，必要時經(jīng)胃造瘺喂養(yǎng)，以減少HAP發(fā)生（A級推薦）。第10頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三二.危險因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內(nèi)營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥1.2000年一項ICU患者回顧分析顯示：靜脈持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜劑（>24h）是氣管切開后VAP的危險因素。2.推薦意見：鎮(zhèn)靜劑是HAP的危險因素，應(yīng)避免長期、過度使用（B級推薦）。第11頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三二.危險因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內(nèi)營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥1.質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑可增加HAP風(fēng)險，且質(zhì)子泵抑制劑組HAP發(fā)生率較H2受體拮抗劑組高。2.2010年一項Meta分析顯示：預(yù)防性應(yīng)用H2受體拮抗劑患者嚴重消化道出血發(fā)生率低于硫糖鋁組，但上消化道細菌定植風(fēng)險和VAP發(fā)生率高。第12頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三二.危險因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內(nèi)營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥3.與安慰劑相比，腸內(nèi)營養(yǎng)與H2受體拮抗劑合用患者消化道出血風(fēng)險未降低，而HAP風(fēng)險增高。4.推薦意見：質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑是HAP的危險因素，不推薦常規(guī)預(yù)防使用（A級推薦）。但存在嚴重消化道出血風(fēng)險時可預(yù)防性使用H2受體拮抗劑（A級推薦）。腸內(nèi)營養(yǎng)時無需預(yù)防性使用H2受體拮抗劑（A級推薦）。第13頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三三.HAP的診斷與治療1.定義：HAP是指患者入院時不存在肺炎，也不處于感染潛伏期，而是入院48h后發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。早發(fā)型HAP發(fā)生于住院≤4d，常由于抗菌藥物敏感病原菌引起，預(yù)后良好；晚發(fā)型HAP發(fā)生于住院≥5d，常由于多重耐藥病原菌所致，致殘率和病死率均很高。第14頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三三.HAP的診斷與治療2.HAP中包括VAP，即建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）48-72h后患者發(fā)生的肺炎，包括拔出人工氣道或停止機械通氣后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。早發(fā)型VAP發(fā)生于氣管插管≤4d，常由于抗菌藥物敏感病原菌引起；晚發(fā)型VAP發(fā)生于氣管插管≥5d，常由于多重耐藥病原菌所致。第15頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四.HAP的診斷1.臨床診斷2.病原學(xué)診斷3.影像學(xué)診斷第16頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四.HAP的診斷1.臨床診斷2.病原學(xué)診斷3.影像學(xué)診斷1）新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)濃痰，伴或不伴胸痛；2）發(fā)熱（T>38°C）；3）血白細胞增高（>10×109/L）或減少（<4×109/L），伴或不伴細胞核左移；4）胸部X-ray檢查顯示新出現(xiàn)或進展性的肺部片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。第17頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四.HAP的診斷1.臨床診斷2.病原學(xué)診斷3.影像學(xué)診斷2005年美國《成人醫(yī)院獲得性、呼吸機相關(guān)性和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎指南》規(guī)定：以上第4項加上其他任意2項，并排除其他疾病，即可診斷并開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療。2006年中國《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》指出：以上第4項加上其他任意1項，并排除其他疾病，即可診斷。同時需滿足入院時間≥48h。第18頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四.HAP的診斷1.臨床診斷2.病原學(xué)診斷3.影像學(xué)診斷推薦意見：入院≥48h后胸部X-ray檢查顯示新的或進展性肺部浸潤性陰影，加上濃痰、發(fā)熱、白細胞增高或減少3項中的任意1項，并排除其他疾病，即可臨床診斷HAP。第19頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四.HAP的診斷1.臨床診斷2.病原學(xué)診斷3.影像學(xué)診斷1.病原學(xué)標本采集時間2.病原學(xué)標本采集方法第20頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四.HAP的診斷1.臨床診斷2.病原學(xué)診斷3.影像學(xué)診斷1.胸部X-ray檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變時提示肺炎。HAP與其他疾?。毙苑螕p傷、左心室衰竭、誤吸、肺泡出血等）的胸部X-ray檢查有相似之處，故不能以此確定診斷。2.當(dāng)胸部X-ray檢查顯示不理想或表現(xiàn)復(fù)雜以及對治療反應(yīng)不佳時，可行胸部CT檢查。3.推薦意見：當(dāng)懷疑HAP時，建議常規(guī)胸部X-ray檢查，必要時增加胸部CT檢查（A級推薦）。第21頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四.HAP的治療1.抗菌藥物治療2.其他治療第22頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四.HAP的治療1.抗菌藥物治療2.其他治療1.經(jīng)驗性抗菌藥物治療：抗菌藥物延遲治療（符合診斷標準但>24小時才開始抗菌藥物治療）是病死率增加的獨立危險因素。病原體對抗菌藥物臨床反應(yīng)良好時，VAP治療療程應(yīng)為7-8d。第23頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四.HAP的治療1.抗菌藥物治療2.其他治療2.針對性抗菌藥物治療：須根據(jù)病原體培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果針對性抗菌藥物治療。1）經(jīng)驗性抗菌藥物治療48-72h病情改善患者，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果予以降階梯治療；治療5-7d須再次評估，根據(jù)病情調(diào)整或停用抗菌藥物；2）治療48-72h病情無改善患者，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果進行針對性抗菌藥物治療。第24頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四.HAP的治療1.抗菌藥物治療2.其他治療1.銅綠假單胞菌：2.不動桿菌：3.肺炎克雷伯菌和腸桿菌：4.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：第25頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四.HAP的治療1.抗菌藥物治療2.其他治療1.銅綠假單胞菌：亞胺培南臨床治愈率為45.2%，病原菌清除率為47.6%，38.7%的銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥（1a級證據(jù)）。因此，聯(lián)合用藥更加合理，如哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）（B級推薦）。第26頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四.HAP的治療1.抗菌藥物治療2.其他治療2.不動桿菌：亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦、粘菌素、多粘菌素B均可針對不動桿菌屬進行治療（B級推薦）。第27頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四.HAP的治療1.抗菌藥物治療2.其他治療3.肺炎克雷伯菌和腸桿菌（ESBL+）：碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）可作為ESBL+選擇藥物。哌拉西林-他唑巴坦對ESBL+的敏感性高，抗菌活性優(yōu)于頭孢哌酮-他唑巴坦（2b級證據(jù)）。第28頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四.HAP的治療1.抗菌藥物治療2.其他治療4.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：萬古霉素與利奈唑胺治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染患者的治愈率、病原菌清除率和病死率相似（1a級證據(jù)）。2011年美國感染病學(xué)會建議選用萬古霉素或利奈唑胺，療程7-21d。（A級證據(jù)）。第29頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四.HAP的治療1.抗菌藥物治療2.其他治療3單藥治療與聯(lián)合藥物治療：

聯(lián)合藥物治療與單藥治療的療效相似，但毒性反應(yīng)比率增高。病原菌為假單胞菌、不動桿菌、耐藥G-腸桿菌時，初始抗菌藥物聯(lián)用比單藥治療