纖維蛋白溶解系統(tǒng)

關(guān)于纖維蛋白溶解系統(tǒng)第1頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三簡稱纖溶系統(tǒng)

是指纖溶酶原（PLG）在特異性激活物的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶（PL)以及纖溶酶降解纖維蛋白（原）和其它蛋白質(zhì)的過程。它可溶解體內(nèi)或體外的凝血塊，纖溶系統(tǒng)是維持人體生理功能所必需。第2頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三纖溶與血凝之間的動(dòng)態(tài)平衡

血管損傷血凝止血纖溶系統(tǒng)血凝塊溶解、液化血管再通暢如血凝↑↑血栓形成傾向纖溶↑↑

出血傾向

第3頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三纖溶系統(tǒng)的主要成分纖溶酶原（PLG）

纖溶酶（PL

）組織型纖溶酶原激活物（t-PA）：為人體主要的纖溶酶原激活劑尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA），也稱尿激酶（UK）纖溶抑制物（PAI

）第4頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三纖溶酶的作用

降解纖維蛋白原和纖維蛋白水解各種凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）分解血漿蛋白和補(bǔ)體裂解多種肽鏈:纖溶酶原、纖溶酶原激活物降解GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa激活轉(zhuǎn)化生長因子，降解纖維連接蛋白、凝血酶敏感蛋白等各種基質(zhì)蛋白質(zhì)。第5頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三接觸凝血反應(yīng)與激肽、纖溶和補(bǔ)體系統(tǒng)的關(guān)系ⅫⅫa凝血系統(tǒng)HMWKPKKⅪⅪa激肽PAPLG前激活物PLGPLFDPFg(b)ⅨⅨaⅩaⅩⅨa、ⅧaCa2+、PF3C1C1C2、4C2、4C3

C3a+C3b激肽系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)第6頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三纖維蛋白溶解的基本過程

兩個(gè)階段：纖溶酶原的激活與纖維蛋白的降解

纖溶酶原纖溶酶纖溶抑制物纖溶酶原激活物纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物（＋）（－）（＋）第7頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三纖溶酶原的激活：只有在激活物的作用下，纖溶酶原才能變?yōu)榫哂谢钚缘睦w溶酶。纖溶酶原激活物主要有以下幾種：1.

血管激活物：2.

組織激活物：3.

尿激活物：尿激酶4.依賴于FⅫa的激活物：

FⅫaPKK纖溶酶原纖溶酶第8頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三纖維蛋白的降解纖溶酶水解纖維蛋白肽鏈上各單位的賴氨酸－精氨酸鍵，使纖維蛋白或纖維蛋白原變?yōu)榭扇苄孕‰?，即纖維蛋白降解產(chǎn)物。纖維蛋白降解產(chǎn)物一般不再凝固，且部分有抗凝作用。纖溶酶與凝血酶的區(qū)別：凝血酶使纖維蛋白原兩對(duì)肽鏈的N－端各脫下一個(gè)肽鏈，使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。

第9頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三纖溶抑制物及其作用可分兩類:抑制纖溶酶原的激活——抗活化素 抑制纖溶酶的作用——抗纖溶酶纖溶抑制作用位點(diǎn)：在纖溶酶原激活劑水平：纖溶酶原激活抑制劑(PAI-1、PAI-2)、蛋白C抑制物（PCI）。在纖溶酶水平：通過2抗纖溶酶(2-AP)、2–巨球蛋白（2-MG）作用抑制纖溶酶活性多為絲氨酸蛋白酶的抑制物，特異性不高?？蓮V泛抑制血凝與纖溶，使血凝與纖溶局限于創(chuàng)傷部位。第10頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活途徑內(nèi)激活途徑：前激肽釋放酶經(jīng)FⅫa作用→激肽釋放酶→纖溶酶原→纖溶酶外激活途徑：血管內(nèi)皮及組織受損傷時(shí)，t-PA或u-PA釋入血流，裂解纖溶酶原使之變?yōu)槔w溶酶→使纖維蛋白降解為小分子多肽A、B、C、D及一系列碎片，稱之為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。外源性激活：外源性藥物如鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)、葡萄球菌激酶等應(yīng)用于體內(nèi)。容酸藥物治療的理論基礎(chǔ)。第11頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)皮細(xì)胞tPAuPACl抑制物激肽釋放酶尿激酶原纖溶酶纖溶酶原2抗纖溶酶2巨球蛋白PAI-1纖維蛋白(原)纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活與抑制示意圖第12頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三Fibrinolysis第13頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用t-PA（+）u-PA（+）纖溶酶原（PLG）纖溶酶（PL）2-AP2-MG降解纖維蛋白原纖維蛋白凝血因子降解為碎片X、Y、D、E等抗血小板聚集及抗凝血作用PA-Ⅰ（-）PA-Ⅱ（-）SK、UK（+）纖溶系統(tǒng)過度激活可引起出血性疾病。第14頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物非交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白原Aα極附屬物Aα極附屬物極附屬物多聚體Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚體γ-γ二聚體ⅩⅢa纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FPA,FPBFbDPFgDP第15頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三纖溶降解產(chǎn)物纖維蛋白原的降解產(chǎn)物（FgDP）有碎片X、Y、D、E、Bβ1-42和極附屬物A、B、C、H碎片；可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物（FbDP）有碎片X‘、Y’、E‘、D、Bβ1-42、Bβ15-42和極附屬物A、B、C、H碎片。交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物（FbDP）有碎片X‘、Y’、E‘、D、D-二聚體、復(fù)合物DDE、DXD、DY、YY。纖維蛋白（原）的降解產(chǎn)物為FDPs。第16頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三FⅫ纖維蛋白降解產(chǎn)物（可溶性）凝血酶原激活物內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血酶原凝血酶抑制物纖維蛋白原

纖維蛋白（不溶性）FⅫaPKK纖溶酶原纖溶酶纖溶與血凝之間的動(dòng)態(tài)平衡

第17頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三正常時(shí)血液在血管內(nèi)不易發(fā)生凝血的原因1)

血管內(nèi)膜完整光滑：缺乏觸發(fā)血凝的FⅫ的激活條件。2)

血液循環(huán)不息：即使局部有少量凝血因子被激活，隨即被血流沖走。3)

血漿中有多種抗凝血物質(zhì)。4)

血中有纖溶系統(tǒng)。5)

血管壁產(chǎn)生前列腺素，抑制血小板聚集和釋放。6)吸附在血管內(nèi)皮表面的帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)單分子層，排斥凝血因子和血小板，故可防止凝血酶原的激活。

第18頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三纖溶活性的篩查實(shí)驗(yàn)第19頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三（一）血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定纖維蛋白原和纖維蛋白受到纖溶酶作用后，形成多種肽鏈碎片，如片段A、B、C、X、Y、D、E等，統(tǒng)稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物〔FDPs〕。

【參考值】膠乳凝集法：＜5mg/L。

【臨床意義】FDPs增高是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā)性。增高見于原發(fā)性纖溶癥；繼發(fā)性纖溶(DIC，惡性腫瘤，急非淋M3，各種栓塞，器官移植的排斥反應(yīng)，心、肝、腎疾病，溶栓治療)。第20頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三

（二）血漿D-二聚體測定在繼發(fā)性纖溶時(shí)，纖維蛋白被纖溶酶水解，先生成碎片YD/DY、YY/DXD、DD/E等中間產(chǎn)物，再進(jìn)一步被纖溶酶分解為DD（D-二聚體）和E片段。繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。

【參考值】膠乳凝集法為陰性；

ELISA法小于200μg/L。

【臨床意義】

繼發(fā)性纖溶癥（如DIC、惡性腫瘤、各種栓塞，心肝腎疾病等）為陽性或增高；原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高，本試驗(yàn)為鑒別原發(fā)與繼發(fā)纖溶癥的重要指標(biāo)。第21頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三

（三）血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(yàn)（plasmaprotamineparacoagulation，3P）

【原理】3P試驗(yàn)陽性是血液內(nèi)有微量凝血酶，進(jìn)而生成纖維蛋白單體和纖維蛋白的標(biāo)志；又是血管內(nèi)纖維蛋白溶解的標(biāo)志。本試驗(yàn)反映大分子

FDP尤其是碎片X的存在；當(dāng)FDP已降解為小分子D、E碎片時(shí)，本試驗(yàn)可為陰性。

【參考值】陰性。

【臨床意義】①陽性見于DIC的早、中期，假陽性見于惡性腫瘤、大出血、敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)等。②陰性見于正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶癥。第22頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三（四）優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間測定原理：優(yōu)球蛋白參考值：加鈣法：129.8+41.1min;

加酶法：157.5+59.1min臨床意義:1、〈70min，纖溶活性增強(qiáng)，見于原發(fā)性纖溶亢進(jìn)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（如手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、羊水栓塞、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、AL及肝硬化2、延長：表明纖溶減低，見于血栓前狀態(tài)及抗纖溶藥物FgPLG纖溶酶原活化劑第23頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三纖溶活性的檢驗(yàn)第24頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三血漿纖溶酶原活性測定

參考值75%～140%臨床意義1增高表示纖溶活性減低，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病2減低表示纖溶活性增高，見于原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶和先天性PLG缺乏癥第25頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三血漿組織型纖溶酶原激活物血漿纖溶酶原活化抑制物血漿2-抗纖溶酶血漿纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物第26頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三纖溶活性亢進(jìn)原發(fā)性纖溶癥（primaryfibrinolysis）原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥，簡稱原發(fā)性纖溶。是由于纖溶酶原激活物（t-PA，u-PA）增多導(dǎo)致纖溶酶活性增強(qiáng)，后者降解血漿纖維蛋白原和多種凝血因子。第27頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三繼發(fā)性纖溶癥(secondfibrinolysis)主要見于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。DIC時(shí)，由于因子XIIa、激肽釋放酶（K）、凝血酶等增多導(dǎo)致纖溶酶增多或活性增強(qiáng)，后者降解血漿纖維蛋白（原）和多個(gè)凝血因子。第28頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三彌散性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravascularCoagulationDIC第29頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三概念

彌散性血管內(nèi)凝血是指在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，發(fā)生微循環(huán)內(nèi)廣泛性纖維蛋白沉積和血小板聚集,并伴有繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)的一種臨床綜合征。第30頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三血管內(nèi)皮損傷組織損傷血細(xì)胞大量破壞免疫反應(yīng)血小板活化啟動(dòng)凝血系統(tǒng)血小板血栓纖維蛋白血栓繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)高凝狀態(tài)低凝狀態(tài)消耗血小板及凝血因子發(fā)病機(jī)理第31頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三誘發(fā)DIC的疾病嚴(yán)重感染創(chuàng)傷及手術(shù)妊娠并發(fā)癥惡性腫瘤休克重癥肝病溶血反應(yīng)其他第32頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三臨床分型分型

慢性型

亞急性型

急性型第33頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三第34頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三第35頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)出血：84-100%休克：32-66%微血管栓塞微血管病性溶血第36頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三微血管病性溶血微血管壁纖維蛋白網(wǎng)血小板血栓第37頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三DIC實(shí)驗(yàn)室檢查反映微血管病性溶血的檢查反映消耗性凝血障礙的檢查反映纖溶亢進(jìn)的檢查第38頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三ⅫaⅪaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原

纖維蛋白單體（Ⅰ）（Ⅰa）凝血酶原（Ⅱ）Ⅸa，ⅧCa2+，PF3Ⅹa，ⅤCa2+，PF3凝血酶（Ⅱa）PTAPTT第39頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)反映消耗性凝血障礙的檢查血小板量和質(zhì)的改變血漿纖維蛋白原定量Ⅷ：C及ⅧR:Ag測定凝血酶原時(shí)間(PT）凝血時(shí)間第40頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三反映纖溶亢進(jìn)的檢查纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDP)血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P)D-二聚體(D-dimer)組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）測定抗凝血酶－Ⅲ（AT－Ⅲ）活性測定第41頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三反映微血管病性溶血的檢查異型或破碎紅細(xì)胞增多（正常<0.2%,DIC時(shí)>2%）第42頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三1）多發(fā)出血傾向2）難以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征4）抗凝治療有效診斷依據(jù)1.存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病2.兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時(shí)三項(xiàng)以上第43頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時(shí)三項(xiàng)以上1）血小板下降<100×109或進(jìn)行性下降或兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物升高（β-TG，PF4，GMP-140，TXB2）2）纖維蛋白原下降<1.5g/L或進(jìn)行進(jìn)下降3）3P試驗(yàn)陽性或FDP>20mg/L或D-二聚體升高4）PT縮短或延長3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化

APTT縮短或延長10秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化第44頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時(shí)三項(xiàng)以上5）纖溶酶原含量或活性降低6）AT-Ⅲ含量或活性降低（不適用肝?。?）FⅧ：C活性<50%（肝病必需具備）（4）疑難病例有下列一項(xiàng)以上異常第45頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三疑難病例有下列一項(xiàng)以上異常1）FⅧ：C降低，vWF：Ag升高，比值2）血漿TAT，或F1+2水平升高3）血漿纖溶酶與纖溶酶抑制物復(fù)合物升高4）血(尿)纖維蛋白肽A水平升高第46頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷血小板計(jì)數(shù)減少正常正常或減少

PT延長輕度延長延長

紅細(xì)胞形態(tài)破碎紅細(xì)胞正常正常AT-Ⅲ活性減低正常減低鑒別點(diǎn)DIC原發(fā)性纖維蛋白肝病溶解亢進(jìn)癥3P試驗(yàn)陽性陰性陰性FPA升高正常正常D-二聚體升高正常正常第47頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三AT-Ⅲ與凝血因子的補(bǔ)充DIC治療去除病因肝素的應(yīng)用--抗凝療法纖溶抑制劑的應(yīng)用抗血小板功能藥物第48頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三血栓與止血的篩選檢驗(yàn)及應(yīng)用一期止血缺陷的篩選檢驗(yàn)二期止血缺陷的篩選檢驗(yàn)纖溶活性亢進(jìn)的篩選檢驗(yàn)第49頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三一期止血缺陷一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致的出血性疾病，選用血小板計(jì)數(shù)（Plt）和出血時(shí)間（BT）作為篩選試驗(yàn)，根據(jù)篩選試驗(yàn)的結(jié)果，大致分為以下4種情況：（1）BT和Plt都正常：除正常人外，多數(shù)是由單純血管壁通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜。臨床上常見于過敏紫癜、單純性紫癜和其他血管性紫癜等。（2）BT延長，Plt減少：多數(shù)是由血小板數(shù)量減少所致的血小板減少性紫癜。臨床上多見于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜。第50頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三

（3）BT延長，Plt增多：多數(shù)是由于血小板數(shù)量增多所致的血小板增多癥。臨床上多見于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥。（4）BT延長，Plt正常：多數(shù)是由血小板功能異?；蚰承┠蜃尤狈λ碌某鲅约膊　Ｈ缪“鍩o力癥、貯存池病以及低（無）纖維蛋白原血癥、血管性血友?。╒WD）等。第51頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三二期止血缺陷二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病，選用APTT和PT作為篩選試驗(yàn)，大致有以下4種情況：（1）APTT和PT都正