經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管

關(guān)于經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第1頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三長期應(yīng)用：鼻胃(腸)管的缺點軀體鼻粘膜炎,鼻竇炎,食管炎,吸入性肺炎技術(shù)管道移位,管道阻塞,頻繁更換心理不利于外表美觀第2頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）

第3頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三PEG相對于鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)勢無咽喉部、食管并發(fā)癥，吸入性肺炎風(fēng)險低不增加發(fā)生鼻竇炎的危險性用大口徑管道使?fàn)I養(yǎng)輸注更方便管道位于腹部更易被患者/護(hù)理者接受總體費用更低廉第4頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥1.神經(jīng)疾?。和萄史瓷鋼p傷(多發(fā)性硬化，肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化，腦血管意外等)中樞性麻痹 意識不清(重癥監(jiān)護(hù)室病人等)

2.軀體疾病：耳鼻喉科腫瘤(咽，喉，口腔)頜面部腫瘤 液體需求增加或嚴(yán)重分解代謝3.營養(yǎng)不良：由治療(化療、放療等)引起的惡病質(zhì) 囊腫性纖維化第5頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三預(yù)計生存時間過短食管阻塞門脈高壓 不可能將胃壁和腹壁貼近者

(胃大部切除、巨胖、腹水、肝腫大等)急性胰腺炎或腹膜炎以下情況放置PEG管十分困難或危險，應(yīng)慎用：胃腫瘤感染性休克、膿毒癥休克等凝血障礙(如：血友病等)禁忌癥第6頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三患者術(shù)前準(zhǔn)備:胸部X線/CT檢查及最近的血液檢查結(jié)果

(凝血相關(guān)功能、免疫四項等)與胃鏡檢查相同的準(zhǔn)備:

禁食4-6小時

清潔口腔預(yù)防性抗生素:在進(jìn)行置管時及置管后12小時阿莫西林-克拉維酸鉀第7頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三操作步驟帶有活檢鉗的胃鏡消毒紗布，皮膚消毒劑5ml注射器和局麻藥鎮(zhèn)靜劑造瘺口敷料等病人處于仰臥位，充分口腔護(hù)理，預(yù)防性的抗生素（G+球菌為主），如有可能最好向病人解釋整個操作過程，以取得病人的配合，除PEG穿刺包，還要準(zhǔn)備以下材料:第8頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三操作步驟常規(guī)胃鏡，排除幽門及球部梗阻、穿刺部位腫瘤及潰瘍。胃內(nèi)注氣。將室內(nèi)燈光變暗，手指點在腹壁上胃鏡透照的最亮點即是最適當(dāng)?shù)拇┐厅c（左側(cè)肋緣中點至臍連線的中上1/3、血管較少處）（圖1）。觸診腹壁，確認(rèn)無肝臟、橫結(jié)腸阻擋胃的穿刺通道。整個過程密切監(jiān)測患者生命體征。第9頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三操作步驟消毒、鋪巾。在腹壁逐層麻醉。將針頭垂直刺入胃腔。用活檢鉗鉗住長針(圖2)。用手術(shù)刀在靠近注射長針處作一個4－5mm的切口。用套管針從切口處經(jīng)腹壁進(jìn)入胃腔，用活檢鉗鉗住套管針(圖3)。第10頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三操作步驟打開活檢鉗，抽去套管針針芯，拔除長針。套管留在原處。經(jīng)套管將拉線插入胃內(nèi)，用活檢鉗鉗住拉線(圖4)。

將造口管的頂端在鹽水中浸泡約10秒鐘，使頂端的潤滑材料激活。將導(dǎo)線的襻穿過管道的襻，再套過管道的胃內(nèi)固定片，拉緊管道和導(dǎo)線的襻，使其緊密連接(圖5)第11頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三操作步驟將留在腹壁外的導(dǎo)線的另一端向外拉，利用造口管頂端擴(kuò)張穿刺點，經(jīng)口腔、食管、胃，從腹壁的穿刺點將管子拉出。管子的胃內(nèi)固定片留在胃內(nèi)，緊貼胃壁(圖6)。第12頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三操作步驟剪去圓錐形部分下方的管子，用腹壁固定盤片將管子固定在腹壁上。保持盤片緊貼皮膚至少24小時。為確保盤片的固定位置,在其遠(yuǎn)端立即放置一個藍(lán)色固定安全夾(圖7)。在造口管上放置快速釋放夾。管道的正確放置應(yīng)在胃鏡或X線監(jiān)控下。記錄管徑和進(jìn)入體內(nèi)的PEG管的長度。經(jīng)胃造口管開始喂養(yǎng)應(yīng)在置管后6-8小時，最好是在24小時后。第13頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三操作步驟在置PEG后24小時，腹壁固定盤片和安全夾可以放松。在腹壁固定盤片和皮膚之間允許有大約2mm距離(圖8)。第14頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三放置后的即時護(hù)理控制胃造口管的位置：在護(hù)理記錄中記下造口管的長度和管徑。從管道內(nèi)抽吸出胃內(nèi)容物并用pH試紙測定其pH值。胃液的pH值必須小于7。在護(hù)理記錄中記下測得的pH值。測得值將在以后用作比較。當(dāng)對管道的位置有任何懷疑時，應(yīng)用對照液X線檢查或內(nèi)窺鏡檢查以確定管道在正確位置。第15頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三常規(guī)護(hù)理每天監(jiān)測造口情況：

周圍皮膚發(fā)紅、腫脹為感染的早期征象。因此，移開腹壁上的固定盤片并對造口進(jìn)行徹底的消毒是十分重要的。不要移走藍(lán)色的安全夾：它表明了腹壁固定盤片的正確位置，以保證在造口護(hù)理完成后管道能在原先的位置。造口完全愈合后，造口周圍皮膚用肥皂水清洗就足夠了，并需徹底沖凈及干燥。第16頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三常規(guī)護(hù)理

防止被“包埋”：

胃壁內(nèi)層細(xì)胞能將胃內(nèi)留置的內(nèi)固定盤片“包埋”掉，這種現(xiàn)象稱為“包埋”綜合征。可通過每天順著管道的軸旋轉(zhuǎn)180°來防止此現(xiàn)象的發(fā)生。松開造口管上的腹壁固定盤片，藍(lán)色安全夾應(yīng)保持原位。向上滑動腹壁固定盤片并用肥皂水和無菌生理鹽水或滅菌水清潔局部皮膚。用無菌生理鹽水或滅菌水徹底沖凈皮膚。第17頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三每日常規(guī)護(hù)理

防止被“包埋”：將管道向造口內(nèi)推進(jìn)約1.5cm以防止胃壁內(nèi)面的損傷。將管道轉(zhuǎn)動180°并輕柔地從造口拉出。讓皮膚和造口管徹底干燥。第18頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三每日常規(guī)護(hù)理

防止被“包埋”：將腹壁固定盤片滑行回原來的位置，即剛好在藍(lán)色安全夾前面，并以90°角固定胃造口管。第19頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

在下列情況時，核對胃造口管深度/pH值：每次更換新的一袋或一瓶腸內(nèi)營養(yǎng)液時給予一次性喂養(yǎng)給予藥物瘺口消毒、變更位置后每次護(hù)士換班時都應(yīng)至少檢查一次

監(jiān)測胃造口管的位置：每日常規(guī)護(hù)理存在疑問時:通過X線/胃鏡判斷管道位置第20頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三置管準(zhǔn)則在護(hù)理/醫(yī)療記錄中記下置入體內(nèi)的胃造口管的品牌名，管徑和長度。在放置胃造口管6-8小時后，最好24小時后再開始進(jìn)行營養(yǎng)液的輸注。每當(dāng)連接一袋/瓶新的腸內(nèi)營養(yǎng)液或?qū)艿罊z查管道位置，每天至少三次。存在疑問時:通過X線/胃鏡判斷管道位置。第21頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三置管準(zhǔn)則在放置胃造口管6-8小時后，最好24小時后再開始進(jìn)行營養(yǎng)液的輸注。在管飼喂養(yǎng)及給藥前后都應(yīng)用至少25ml無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，且至少每8小時沖洗一次以防止管道阻塞。第22頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三置管準(zhǔn)則不應(yīng)在置管后10天內(nèi)將PEG管去除，應(yīng)在胃瘺道形成后，才能將管去除。置管8-10個月后用內(nèi)窺鏡檢查胃內(nèi)固定盤片的情況以及胃造瘺管的位置。重置或拔除胃造口管應(yīng)視造瘺管的狀況而定。去管時,在腹壁皮膚處將管子割斷。用胃鏡將胃內(nèi)剩余部分管子及固定片取出。第23頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥