神經(jīng)性吞咽障礙

關(guān)于神經(jīng)性吞咽障礙第1頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三吞咽障礙器質(zhì)性吞咽障礙神經(jīng)性吞咽障礙第2頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三流行病學(xué)在腦損傷患者中,吞咽障礙的發(fā)生率達20%-40%。腦卒中出現(xiàn)吞咽障礙的發(fā)生率最高,可達45%,占全部吞咽障礙者的25%。腦外傷后吞咽障礙的發(fā)生率為25%。第3頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥吸入性肺炎脫水營養(yǎng)不良支氣管痙攣、氣道阻塞出現(xiàn)社會隔絕、抑郁等負性社會心理第4頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三吞咽相關(guān)的解剖口腔：吞咽器官的起始部分。咽部：鼻咽、口咽、喉咽。食管：頸段、胸段、腹段。3個狹窄。第5頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三正常的吞咽過程吞咽分期A：口腔前期口腔準備期口腔期咽期食管期吞咽分期B：口腔期咽期食管期第6頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三各吞咽器官的運動唇：牙齒：舌：舌根：軟腭：舌骨：會厭：咽縮肌環(huán)咽?。旱?頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三吞咽反射第8頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)性吞咽障礙定義：食物從口腔至胃的運動障礙或傳送延遲。癥狀：差別大，輕者僅吞咽不暢，重者滴水未進。第9頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)口腔期：溢漏咀嚼不能食物不能攏于舌面向軟腭移送：液體、固體吞咽啟動慢食團形成差殘留第10頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三咽期：鼻咽返流口咽返流反復(fù)吞咽嗆咳用力吞咽吞咽不能食管期：喉咽返流第11頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三滲透誤咽伴嗆咳誤咽不伴嗆咳（隱匿性誤咽）：吸入性肺炎反復(fù)發(fā)作的重要原因。第12頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三常見吞咽障礙的評價臨床快速篩查反復(fù)唾液吞咽檢查（RSST）飲水試驗（WST)

末梢血氧飽和度監(jiān)測(POT)

頸部吞咽音的聽診(CA)電視透視下吞咽能力檢查(VF)內(nèi)鏡直視下吞咽能力檢查(VE)第13頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三評價流程主訴、現(xiàn)病史、治療史基本體征、神經(jīng)學(xué)表現(xiàn)吞咽快速問診臨床吞咽功能篩查臨床醫(yī)療范疇吞咽功能專門檢查康復(fù)以及再評價建議營養(yǎng)方式、出院康復(fù)治療范疇第14頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三臨床評價呼吸功能唇、舌下頜頰部軟腭喉上抬反射：咽反射，咳嗽反射第15頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三吞咽快速問診1、進食的種類2、進食的時間3、進食的方式4、咳嗽5、肺炎病史6、體重情況第16頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三詢問要點分析1、進食的連續(xù)性注意力，進食速度，是否連貫2、食器的使用自主進食，喂食，打入食物3、對食物的選擇味覺，形態(tài)（干，濕，散），顏色4、一口量（極端）30ml-100ml（g）5、進食時口唇的狀態(tài)閉合，遺撒，有無頰部活動6、咀嚼假牙，運動表現(xiàn)（切割，研磨，舌的遞送）7、吞咽反射的啟動口內(nèi)時間，努力動作，喉頭運動，吞咽次數(shù)8、咳嗽進食前，進食中，進食后，夜間睡眠（靜息狀態(tài)）9、聲音特點10、進食時間30-45分鐘，與全家進食時間相比一倍以上。11、食欲饑餓感，進食中斷，需要提醒12、疲勞性呼吸，體位變化，頭的位置第17頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三臨床快速篩查1、RSST：repetitivesalivaswallowingtest反復(fù)唾液吞咽檢查

特點：觀察在隨意吞咽運動中吞咽反射的啟動能力不足：不能判斷隱性誤吸

理解障礙患者不適用

方法：檢查前濕潤口腔，確保口腔內(nèi)無殘留液體，取頭部略前屈坐位。30秒內(nèi)患者盡量反復(fù)吞咽（最多次數(shù)），以手指接觸喉頭計算喉部運動次數(shù)。

參考標準：正常30秒內(nèi)3次以上

異常30秒內(nèi)2次以下健康平均值參考：青年人7.4次、老年人5.9次

要點：吞咽困難者一分鐘觀察進行計算

抗膽堿類藥物以及抗精神病用藥會引起唾液減少

第18頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三臨床快速篩查2、MWST：modifiedwaterswallowingtest修訂版飲水試驗特點：適用于輕度到重度吞咽障礙的評價主要的咽期障礙評價方法不足：不能評價隱性誤吸方法：檢查前清潔口腔，口腔內(nèi)干燥的患者進行口腔濕潤處理。用注射器將3ml冷水注入口底（口腔前庭），指示患者咽下?？梢缘脑捬氏潞笤僖罂昭?次。反復(fù)3次。如果合并頸部聽診會增加判斷的精度。參考標準：1a：不能下咽，無嗆咳，伴有喉頭濕音和呼吸的變化

1b：不能下咽，伴嗆咳

2：能下咽，無嗆咳，伴有呼吸變化

3a：能下咽，無嗆咳，伴有喉頭濕音

3b：能下咽，伴有嗆咳

4：能下咽，無嗆咳，無喉頭濕音，無呼吸的變化

5：在4的基礎(chǔ)上能夠在30秒內(nèi)完成2次空咽評價意義：3分以下者本次檢查結(jié)束

4分以上者，繼續(xù)進行30秒內(nèi)2次空咽的檢查

2次檢查均在3分以下者終止檢查，記錄得分

3次檢查中取最低分為最終得分

第19頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三臨床快速篩查3、WST：waterswallowingtest飲水試驗特點：臨床常用對于輕度吞咽障礙，較修訂版飲水試驗?zāi)芨玫挠^察患者對飲水負荷量的反應(yīng)。不足：不能進行隱性誤吸的判斷方法：估計患者30ml飲水試驗有風(fēng)險時改用修訂版飲水試驗來進行評價。準備常溫下30ml飲用水，囑患者按平常飲水方式進行下咽（不使用注射器注入）。記錄患者飲水所用時間（秒）。下咽后與患者對話。同時使用頸部聽診法提高檢查的精度。參考標準：1：患者一次全部咽下，無嗆咳

2：患者分兩次咽下，無嗆咳

3：患者在一次咽下時伴有嗆咳

4：患者再分兩次下咽時伴有嗆咳

5：由于嗆咳患者無法全部咽下評價標準：正常完成1在5秒以內(nèi)可疑完成1在5秒以上或完成2

異常3、4、5

同時記錄患者下咽時伴隨表現(xiàn)

第20頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三臨床快速篩查其他：頸部聽診法血氧飽和度檢測VE檢查VF檢查第21頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三VF和VE檢查流程對比VFVE檢查設(shè)備X線透視裝置、攝錄裝置電子喉鏡、攝錄裝置檢查前的具體準備造影劑硫酸鋇、泛影葡胺無模擬食品流食、半流食、半固體、固體真實食品簽訂知青同意書VF知情同意書VE知情同意書搶救準備負壓吸引、氣切包負壓吸引、氣切包患者的準備狀態(tài)、緊張應(yīng)對、預(yù)訓(xùn)練、拔管等狀態(tài)、緊張應(yīng)對、預(yù)訓(xùn)練、拔管等檢查方法？？評價指標？？中止標準大量誤咽、呼吸變化、SPO2下降等大量誤咽、呼吸變化、SPO2下降等第22頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)視鏡下吞咽功能檢查內(nèi)視鏡吞咽能力檢查電視透視下吞咽能力檢查復(fù)雜性和時間的限制?╳床旁檢查?╳放射量?╳食物選擇的自由性?╳從被檢者的反饋?△粘膜感覺的檢查?╳口腔期的評價△?咽期的評價??食道期的評價╳??：有利╳：不利△：普通第23頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三電視透視下吞咽功能檢查1、造影劑的選擇硫酸鋇常用第三代造影劑可用于嬰幼兒和高齡患者2、食物的選擇流質(zhì)，半流質(zhì)，半固體，固體3、終止標準血氧飽和度90%以下，檢查中血氧飽和度下降達3%以上終止檢查。出現(xiàn)誤吸終止檢查4、備用設(shè)施吸引器，垃圾袋，血氧飽和度監(jiān)測儀，血壓計，聽診器，急救程序說明，其他如不同容量的勺子，注射器，光源以及壓舌板等。5、結(jié)果的判定體位，滲透（穿透），誤吸，滯留，殘留，附壁，返流，嗆咳6、怎樣利用VF檢查來指導(dǎo)臨床第24頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三治療介入時機原發(fā)病平穩(wěn)、不再進展意識清楚合并癥及并發(fā)癥平穩(wěn)（謹慎）：高血壓、糖尿病、心梗、肺炎。認知障礙、情感障礙、癡呆、肺炎發(fā)作期、發(fā)熱等不易介入訓(xùn)練。高齡、合并慢阻肺需謹慎對待。第25頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三間接訓(xùn)練吞咽器官運動訓(xùn)練下頜、面頰、唇、舌、腭咽閉合、咽喉功能（促進聲門閉合）、呼吸訓(xùn)練冷刺激訓(xùn)練咳嗽訓(xùn)練感覺促進綜合訓(xùn)練代償方法聲門上吞咽法促進吞咽反射訓(xùn)練第26頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三直接訓(xùn)練法——攝食要求病人有一定的能力：意識清楚、全身狀態(tài)穩(wěn)定嗆咳的嚴重程度咳嗽清嗓的能力疲勞性第27頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三攝食訓(xùn)練時需確定什么？進食的體位及姿勢：補償、安全食物的性狀和粘稠度食物在口腔中的位置確定一口量及進食速度進食時提醒進食前后清潔口腔及排痰進食環(huán)境第28頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三輔助吞咽動作空咽與交互吞咽側(cè)方吞咽轉(zhuǎn)頭吞咽點頭樣吞咽聲門上吞咽法用力吞咽法Mendelsohn手法第29頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三進食指導(dǎo)—家屬熟悉吞咽治療的項目和吞咽指導(dǎo)及時和治療師溝通治療過程中，鼓勵和支持患者鼓勵小口進食坐位進食，除非治療師特別要求允許患者有足夠的進食時間確認患者上一口食物已經(jīng)吞咽完全方可繼續(xù)下一口進食如出現(xiàn)較重的嗆咳、或窒息，立即停止喂食進餐后讓患者坐位休息20-30分鐘。第30頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三喂食注意事項切勿讓不清醒的患者用口進食避免在精神混亂時進食，例如：剛睡醒時避免嘈雜的環(huán)境，使精神更集中鼓勵緩慢進食，少食多餐給予患者口頭提示，口頭提示可幫助患者協(xié)調(diào)吞