糖皮質(zhì)激素在不同腎臟疾病中的應(yīng)用

關(guān)于糖皮質(zhì)激素在不同腎臟疾病中的應(yīng)用第1頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三一、糖皮質(zhì)激素的定義糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid,GC）腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類激素的總稱，其特征是具有21個碳原子的典型的固醇結(jié)構(gòu)，其代表是皮質(zhì)醇。正常人體每天皮質(zhì)醇的分泌量約20mg第2頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三由下丘腦-垂體軸（HPA）通過促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）控制第3頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三糖皮質(zhì)激素的晝夜分泌規(guī)律第4頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三二、糖皮質(zhì)激素的生理作用糖代謝：抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用，促進糖異生血糖、糖耐量、肝糖原蛋白質(zhì)代謝：促進蛋白質(zhì)分解代謝血漿氨基酸濃度、尿氮負(fù)氮平衡脂肪代謝：兩面作用脂肪分解和脂肪組織特殊分布水和電解質(zhì)代謝：弱的鹽皮質(zhì)激素作用（排Ca2+、P3+、

Ca2+的重吸收，水鈉潴留）第5頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三三、糖皮質(zhì)激素的藥理作用抑制炎癥反應(yīng)減少炎癥部位白細(xì)胞聚集抑制促炎癥因子IL-1β,IL-1α,淋巴毒素β,IL-8,IFN-α,IFN-β,MCP2~4上調(diào)抑制炎癥因子TGF-β,IL-10、IL-10R,IL-1RⅡ抑制NK-B抑制烷酸產(chǎn)物降低血管通透性第6頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三三、糖皮質(zhì)激素的藥理作用抑制巨嗜細(xì)胞吞噬和處理抗原的作用調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細(xì)胞的識別抑制抗體反應(yīng)阻礙補體成分附于細(xì)胞表面免疫抑制第7頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三四、糖皮質(zhì)激素的選擇第8頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三糖皮質(zhì)激素的種類繁多，可根據(jù)半衰期不同分成短效：生物半衰期6～12h，如可的松、氫化可的松中效：生物半衰期12～36h，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍長效：生物半衰期48～72h，如地塞米松、倍他米松第9頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三C11位羥基化（潑尼松龍、甲潑尼龍和氫化可的松等）則為活性形式，無需肝臟轉(zhuǎn)化，肝臟疾病時使用不會增加肝臟負(fù)擔(dān)，因肝臟轉(zhuǎn)化減少而影響藥物的作用；潑尼松則C11位尚未羥基化，必須通過肝臟轉(zhuǎn)化，在肝功能損害時應(yīng)避免使用。地塞米松C9位氟化，雖然抗炎活性增強，但對HPA軸抑制增加，肌肉毒性增加。第10頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三中效制劑：甲潑尼龍第11頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三五、糖皮質(zhì)激素在不同腎病中的應(yīng)用1.腎小球疾病微小病變腎病(MCD)局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)膜性腎病(MN)膜增生性腎小球腎炎(MPGN)IgA腎病和系膜增殖性腎炎(MsPGN)新月體腎炎2.腎小管-間質(zhì)疾病包括特發(fā)性間質(zhì)性腎炎、藥物引起的小管間質(zhì)腎炎。狼瘡性腎炎(LN)系統(tǒng)性血管炎(SV)紫癜性腎炎①

原發(fā)性腎小球疾病②

繼發(fā)性腎小球疾病第12頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三(一）原發(fā)性腎小球疾病

激素在微小病變腎病（MCD）治療中的反應(yīng)

激素敏感型激素依賴型激素?zé)o效型第13頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三激素敏感型單次發(fā)病---治療后迅速緩解（2-12周）復(fù)發(fā)頻繁復(fù)發(fā)6個月內(nèi)≥2次，

1年內(nèi)≥3次第14頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三激素依賴型

激素有效減量過程中復(fù)發(fā)停用激素2周內(nèi)復(fù)發(fā)激素抵抗型

激素治療無效強的松1mg/kg?d治療后腎病綜合征仍持續(xù)存在 兒童：8周 成人：12周

第15頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三MCD腎綜的激素治療潑尼松（龍）口服60mg?m2?d-1(不超過80mg/d)，4～6周后約90%的患者尿蛋白可轉(zhuǎn)陰，改為隔日潑尼松（龍）40mg/m2，療程4周，總的標(biāo)準(zhǔn)療程是8周可在隔日療法4周后，每月減少總劑量的25%，總療程持續(xù)6個月以上。第一次復(fù)發(fā)者，可仍單用足量糖皮質(zhì)激素頻繁復(fù)發(fā)者，則在足量糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2011年兒童患者成人患者潑尼松（龍）1mg?kg-1?d-1（最大劑量不超過80mg/d）。約60％患者于足量糖皮質(zhì)激素治療8周獲得緩解，尚有15％～20％患者于治療后12～16周獲得緩解。完全緩解2周后開始減量，每2周減去原劑量的5％～10％，并以每日或隔日5～10mg維持較長時間后再停藥，根據(jù)病情選擇療程，一般總療程不短于4～6個月對于復(fù)發(fā)者，建議足量糖皮質(zhì)激素加用免疫抑制劑治療第16頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三MCD腎綜的激素治療推薦給予至少12周的激素治療（1B）推薦每日單次劑量潑尼松治療（1B）起始劑量為60mg/m2/d或2mg/kg/d，最大劑量不超過60mg/d（1D）推薦每日單次劑量潑尼松治療維持4-6周（1C)繼之潑尼松40mg/m2或1.5mg/kg隔日口服（1D）以后2-5月內(nèi)逐漸減量（2B）SSNS患兒對于非頻繁復(fù)發(fā)SSNS患兒給予每日單次起始劑量為60mg/m2或2mg/kg（最大劑量60mg/d)，直至完全緩解至少3天(2D)建議完全緩解后給予隔日單次劑量潑尼松（40mg/m2或1.5mg/kg，最大劑量為40mg隔日）至少4周（2C)《

KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南2012年》第17頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三MCD腎綜的激素治療兒童激素抵抗型腎病綜合征（SRNS）推薦兒童SRNS，初期應(yīng)用CNI治療。（1B）建議在CNI治療的同時，聯(lián)合小劑量皮質(zhì)激素。（2D）應(yīng)用CNI治療，未能達到蛋白尿緩解時建議麥考酚酸嗎乙酯（2D），大劑量糖皮質(zhì)激素（2D），或者對于那些應(yīng)用CNIs和糖皮質(zhì)激素治療后，蛋白尿未能達到完全或者部分緩解，考慮聯(lián)合這些藥物治療。（2D）對于那些完全緩解后但又復(fù)發(fā)的患者，我們建議選擇以下任意一條重新治療：（2C）口服足量糖皮質(zhì)激素；（2D）之有療效的免疫抑制劑；（2D）選用另一種免疫抑制劑，將潛在的累積毒性減到最?。唬?D）《

KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南2012年》第18頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三MCD腎綜的激素治療建議潑尼松或潑尼松龍*用量為1mg/kg（最大劑量80mg），1日1次或者2mg/kg（最大劑量120mg），隔日1次。（2C）建議在能耐受情況下，如果達到完全緩解則初始大劑量皮質(zhì)激素治療至少持續(xù)4周，如果不能完全緩解最長持續(xù)16周。（2C）對于緩解的患者，建議完全緩解之后糖皮質(zhì)激素緩慢減量，過程不少于6月。（2D）

成人患者2012年《

KDIGO腎小球疾病治療指南》對于非經(jīng)常復(fù)發(fā)的微小病變，建議糖皮質(zhì)激素（或皮質(zhì)類固醇激素）的起始劑量及療程同上述的建議。

第19頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三MCD腎綜的激素治療

經(jīng)常復(fù)發(fā)/激素依賴的微小病變建議口服環(huán)磷酰胺2-2.5mg/kg/d，持續(xù)8周。（2C）對使用環(huán)磷酰胺仍復(fù)發(fā)的經(jīng)常復(fù)發(fā)/激素依賴的微小病變患者或者希望保留生育能力的患者，建議鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素3-5mg/kg/d或者他克莫司0.05-0.1mg/kg/d，分次服用）持續(xù)治療1-2年。（2C）

《

KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南2012年》第20頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三MCD的激素治療

對于皮質(zhì)激素抵抗的患者重新評估以尋找引起腎病綜合征的其他原因。（未分級）如有指征，建議出現(xiàn)急性腎損傷的微小病變患者采用腎臟替代治療，并聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素用量同MCD的初始治療。（2D）

《

KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南2012年》第21頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS)腎綜對于表現(xiàn)為腎病綜合征的局灶節(jié)段性腎小球硬化患者，糖皮質(zhì)激素治療方案可參照微小病變腎病，但維持治療時間需酌情延長。1mg?kg-1?d-1或60mg/d，持續(xù)使用3～4個月作為一線治療方案，超過6個月無效者稱為糖皮質(zhì)激素抵抗。對于糖皮質(zhì)激素依賴或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，需加用免疫抑制劑治療?！短瞧べ|(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2011年第22頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS)腎綜建議潑尼松用量為1mg/kg（最大劑量80mg），每日1次；或者2mg/kg（最大劑量120mg），隔日1次。（2C）建議初始大劑量皮質(zhì)激素治療至少持續(xù)4周；耐受的最長持續(xù)到16周或者持續(xù)到腎病綜合征完全緩解（16周之前）。（2D）

建議在完全緩解后皮質(zhì)激素緩慢減量，過程超過6月。（2D）

《

KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南2012年》第23頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS)腎綜FSGS復(fù)發(fā)的治療同成人微小病變復(fù)發(fā)的治療推薦（2D）對糖皮質(zhì)激素抵抗的FSGS，建議環(huán)孢素用量為3-5mg/kg/d，分次服用，至少持續(xù)4-6月。（2B）

如果有部分或者完全緩解，建議繼續(xù)環(huán)孢素治療至少12月后緩慢減量。（2D）《

KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南2012年》第24頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三特發(fā)性膜性腎?。↖MN)腎綜的治療一般主張嚴(yán)重腎病綜合征或腎功能減退時使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素劑量為潑尼松（龍）0.5～1mg?kg-1?d-1，如治療獲得完全或部分緩解，則糖皮質(zhì)激素酌情減量并維持，總療程至少6～12個月?！短瞧べ|(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2011年第25頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三特發(fā)性膜性腎?。↖MN)的治療低?；颊咧形；颊吒呶；颊叩?6頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三特發(fā)性膜性腎?。↖MN)的治療推薦只有表現(xiàn)為腎病綜合征且具備以下條件之一的患者，才進行初始治療1、至少經(jīng)過6個月的降血壓和降蛋白治療的觀察期，尿蛋白仍持續(xù)大于4

g/d和超過維持在高于基線水平50%以上，且無下降趨勢。（1B）2、腎病綜合征引起嚴(yán)重、致殘或者威脅生命的臨床表現(xiàn)。（1C）6～12個月內(nèi)血清肌酐升高≥30%，但估計的腎小球濾過率（eGFR）不低于25～30

ml/min/1.73m2），且上述改變非腎病綜合征并發(fā)癥所致。（2C）

對血清

肌酐持續(xù)>3.5mg/dl（309μmol/L）（或eGFR<30

ml/min/1.73m2）及腎臟體積明顯縮小者，或出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥或潛在的危及生命的感染，建議避免使用免疫抑制治療。（未分級）《

KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南2012年》第27頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三特發(fā)性膜性腎?。↖MN)的治療IMN的初始治療推薦初始治療包括口服和靜脈糖皮質(zhì)激素（每月交替）以及口服烷化劑，療程6個月。（1B）建議首選環(huán)磷酰胺，次選苯丁酸氮芥。（2B）

不推薦使用糖皮質(zhì)激素單一療法。（1B）《

KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南2012年》第28頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三特發(fā)性膜性腎?。↖MN)的治療甲基潑尼松龍聯(lián)合苯丁酸氮芥（MP+CH)方案：第1、3、5個月首先靜滴MP1.0/d*3天，口服潑尼松0.4mg/kg.d*27天；第2、4、6個月停激素，給予口服CH0.2mg/kg.d10年觀察結(jié)果：治療組不僅蛋白尿完全或部分緩解，腎臟10年存活率均顯著高于對照組。PonticellietalKidneyInt,1995,48:1600--1604毒副作用不容忽視！第29頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三特發(fā)性膜性腎?。↖MN)的治療MP+CH組：第1、3、5個月首先靜滴MP1.0/d*3天，口服潑尼松0.4mg/kg.d*27天；第2、4、6個月停激素，給予口服CH0.2mg/kg.dMP+CTX組：第1、3、5個月首先靜滴MP1.0/d*3天，口服潑尼松0.4mg/kg.d*27天，后改為CTX2.5mg/kg.d*30天，循環(huán)治療3次，療程半年CR或PR分別為82%及93%，MP+CTX組較MP+CH組副作用較少PonticellietalJAmSocNephrol，1998,9:444-450第30頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三特發(fā)性膜性腎?。↖MN)的治療對初始治療方案抵抗IMN的治療對以烷化劑/激素為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議使用CNI治療。（2C）對于以CNI為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議使用烷化劑/激素。（2C）成人IMN腎病綜合征復(fù)發(fā)的治療當(dāng)出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿復(fù)發(fā)時，建議重新使用與初始治療緩解相同的治療方案。（2D）對于初始治療使用為期6個月皮質(zhì)激素/烷化劑方案的患者，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議該方案僅可再使用1次。（2B）《

KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南2012年》第31頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三

特發(fā)性膜增生性腎小球腎炎（MPGN）的治療建議成人或兒童特發(fā)性MPGN，如同時伴隨腎病癥狀和腎功能的持續(xù)下降，可口服環(huán)磷酰胺或者嗎替麥考酚酯，聯(lián)合隔日或每日低劑量激素，作為初始治療限制在6個月內(nèi)（2D）。目前無統(tǒng)一治療方案且糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的療效也不肯定。但糖皮質(zhì)激素治療對改善以內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積為特征的I型膜增生性腎小球腎炎患者的腎功能有效，尤其對兒童患者有效。《

KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南2012年》《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2011年第32頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三

系膜增生性腎小球腎炎的治療

尿蛋白小于1.0g/24h潑尼松(龍)0.5～1.0mg?kg-1?d-1，6～8周后漸減量，減量至每日或隔日5～10mg時維持，總療程6個月或更長時間尿蛋白1.0-3.5g/24h無證據(jù)表明激素有效IgA腎病《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2011年第33頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三尿蛋白大于3.5g/24h病理表現(xiàn)輕微者，治療同微小病變腎病病理呈局灶節(jié)段性硬化改變者治療同局灶節(jié)段性腎小球硬化腎小球硬化比例高及間質(zhì)重度纖維化，一般不主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2011年IgA腎病第34頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三單純性鏡下血尿，不主張用糖皮質(zhì)激素治療；若病理提示明顯的細(xì)胞增生性改變或纖維素樣壞死，則可予中等劑量糖皮質(zhì)激素短期治療。腎功能明顯減退，病理表現(xiàn)重度慢性硬化性病變，不建議糖皮質(zhì)激素治療。原發(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣，應(yīng)根據(jù)腎臟病理和臨床情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，強調(diào)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療。IgA腎病《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2011年第35頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三IgA腎病Lee分級第36頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三2004年中國IgA腎病的循證醫(yī)學(xué)治療建議王海燕等，從循證醫(yī)學(xué)角度評價成人IgA腎病的治療方案.中華內(nèi)科雜志，2004,43（9）：712-714第37頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三IgA腎病的激素治療尿蛋白1-3.5kg/d，病理類型輕到中度：

Pozzi方案：口服潑尼松0.5mg/kg，隔日口服，并于第1、3、5個月初給予1g/d沖擊治療3天，總療程6個月。尿蛋白＞3.5kg/d，病理類型輕度：足量激素1mg/kg隔日給藥，8周后減量，總療程4-6個月。尿蛋白＞3.5kg/d，病理類型中到重度（重度系膜增生性腎炎及局灶節(jié)段硬化，Lee分級II-III級的）：建議早期給予激素并聯(lián)合細(xì)胞毒藥物治療王海燕等，從循證醫(yī)學(xué)角度評價成人IgA腎病的治療方案.中華內(nèi)科雜志，2004第38頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三IgA腎病的激素治療腎功能不全血肌酐135-250mmol/L病理類型為活動性病變?yōu)橹鞯?，Lee分級II-III級：潑尼松0.5-1mg/kg.d+CTX1.5mg/kg.d×3個月，然后AZA1.5mg/kg.d×2年Lee分級II-III級、新月體腎炎＞45%：甲強+CTX沖擊治療腎功能不全，血肌酐＞250mmol/L非透析療法2004年美國25年的循證醫(yī)學(xué)評價IgA腎病治療建議總結(jié)第39頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三

推薦盡管進行3-6個月的支持治療(包括使用ACE-I或ARB類藥物以及血壓控制)，患者蛋白尿持續(xù)>1g/d，且GFR>50ml/min/1.73m2的IgAN患者應(yīng)進行6個月的糖皮質(zhì)激素治療。(2C)我們建議不應(yīng)對IgAN患者使用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤方案治療。(2D)我們建議對GFR<30ml/min/1.73m2的IgAN患者不應(yīng)使用免疫抑制劑治療，除非是伴有腎功能急劇惡化的新月體IgAN。(2C)我們建議IgAN患者不應(yīng)使用霉酚酸酯。(2C)

IgA腎病的激素治療《

KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南2012年》第40頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三(二）繼發(fā)性腎小球疾病

狼瘡性腎炎用藥必須按照分級治療和個體化原則以腎病理活檢為主要治療依據(jù)需定期評價治療效果口服糖皮質(zhì)激素治療為主必要時應(yīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療或加用其他免疫抑制劑第41頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三Ⅰ型、Ⅱ型LN尿液檢查正?；蚋淖儤O輕微者，不需針對狼瘡性腎炎給予特殊治療。明顯蛋白尿者，可考慮中等劑量糖皮質(zhì)激素治療若有腎外癥狀可據(jù)其嚴(yán)重程度決定糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其他免疫抑制劑。《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2011年第42頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三

Ⅰ型LN(輕微系膜性LN)

建議應(yīng)以治療狼瘡的腎外的臨床表現(xiàn)為主。(2D)Ⅱ型LN(系膜增生性LN)

蛋白定量<1g/d的Ⅱ型LN患者應(yīng)以治療狼瘡的腎外的臨床表現(xiàn)為主。(2D)

建議蛋白定量>3g/d的Ⅱ型LN患者應(yīng)像治療MCD一樣用糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)素抑制劑治療。(2D)

《

KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南2012年》第43頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三4-8周6個月內(nèi)緩慢減量潑尼松（龍）1mg?kg-1?d-1如對糖皮質(zhì)激素抵抗可加用免疫抑制劑重度Ⅲ型治療同Ⅳ型。每日或隔日5～10mg維持Ⅲ型LN《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2011年第44頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三Ⅳ型LN可給予有以下情況者適合甲潑尼龍靜脈沖擊治療：（1）臨床表現(xiàn)為快速進展性腎炎綜合征；（2）腎活檢示腎小球有大量細(xì)胞浸潤及免疫復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月體、襻壞死；（3）嚴(yán)重的腎外表現(xiàn)：狼瘡腦、溶血、血小板減少等。具體用法為甲潑尼龍0.5～1.0g/d靜脈滴注，連續(xù)3天為一療程，必要時重復(fù)。沖擊治療后予潑尼松（龍）0.5～1.0mg?kg-1?d-1，4～8周后逐漸減量至每日或隔日潑尼松（龍）5～10mg維持。潑尼松（龍）1mg?kg-1?d-1，需聯(lián)合使用免疫抑制劑《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2011年第45頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三增殖型LN治療方案NIH長期大劑量方案誘導(dǎo)期（0-6個月）CTX750mg/m2/月潑尼松1mg/(kg.d），緩慢減至15mg/d+維持期（24-48個月）維持期（6-24個月）CTX750mg/m2/3月潑尼松10mg/d+AZA2mg/(kg.d)潑尼松10mg/d+第46頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三歐洲短期CTX方案（ELNT)誘導(dǎo)期CTX500mg/2周，3個月維持期最后一次使用CTX后兩周開始，AZA2mg/(kg.d)或MMF2g/d激素用量甲強龍750mg/d，iv3天，后改為潑尼松0.5-1mg/(kg.d），1個月后緩慢減量，至5-7.5mg/d后維持3年第47頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三兩組比較：發(fā)現(xiàn)緩解率和腎臟病變復(fù)發(fā)率無明顯差異，小劑量組嚴(yán)重感染發(fā)生率僅為大劑量組的1/2，提示使用低計量的CTX（3g）能獲得很好的緩解。但不能進行嚴(yán)格比較，兩周試驗人群及腎臟病理病變不一樣。第48頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三Ⅲ型LN(局灶性LN)和Ⅳ型LN(彌漫性LN)推薦初始治療藥物為糖皮質(zhì)激素(1A)，聯(lián)合環(huán)磷酰胺(1B)或霉酚酸酯(1B)建議如果在治療前三個月出現(xiàn)LN病情惡化(血清肌酐增高，蛋白尿加重)，應(yīng)對初始治療方案作出改變，或者重復(fù)腎活檢以利于指導(dǎo)進一步治療(2D)。

《

KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南2012年》第49頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三Ⅴ型、Ⅵ型LNⅤ型：單純Ⅴ型給予潑尼松（龍）1mg?kg-1?d-1，緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）5～10mg。療效不佳時應(yīng)加用免疫抑制劑。此型一般不主張大劑量甲潑尼龍沖擊治療。Ⅲ＋Ⅴ型和Ⅳ＋Ⅴ型，按照Ⅲ型和Ⅳ型治療。Ⅵ型即腎小球硬化型：一般不使用糖皮質(zhì)激素治療。如有狼瘡性腎炎以外的系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動可用小劑量糖皮質(zhì)激素維持或聯(lián)用免疫抑制劑?！短瞧べ|(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2011年第50頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三Ⅴ型、Ⅵ型LNⅤ型LN

病人如果腎功能正常、而且無腎病范圍的蛋白尿應(yīng)用抗蛋白尿及抗高血壓藥物和僅用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎外臨床表現(xiàn)的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。(2D)建議對于單純Ⅴ型LN病人且有持續(xù)的腎病性蛋白尿應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，包括環(huán)磷酰胺(2C)、鈣調(diào)素抑制劑(2C)、霉酚酸酯(2D)、硫唑嘌呤。(2D)Ⅵ型LN(嚴(yán)重硬化性LN)推薦應(yīng)使用僅用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎外臨床表現(xiàn)的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。(2D)

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KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南2012年》第51頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三LN的復(fù)發(fā)建議在獲得完全或部分緩解后發(fā)生的LN復(fù)發(fā)應(yīng)使用初始治療方案，以保證隨后的維持期治療對誘導(dǎo)獲得初始緩解有效。(2B)

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KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南2012年》第52頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性小血管炎ANCA相關(guān)性血管炎腎損害（新月體腎炎Ⅲ型）誘導(dǎo)治療糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CTX方案：足量潑尼松（龍）1mg?kg-1?d-1，口服4-6周后，逐步減量，6個月后減量至10mg/d。CTX0.6-1.0g，每個月1次，連續(xù)6個月后維持。大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊：MP0.5-1.0/d，3天為一療程，可用1-3個療程。后足量激素+CTX治療?！赌I臟病臨床概覽》王海燕第53頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三維持治療小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CTX潑尼松（龍）10mg/d或更小，CTX0.6-1.0每2-3個月一次，維持1.5-2.