糖尿病自主神經(jīng)病變

關(guān)于糖尿病自主神經(jīng)病變第1頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

內(nèi)臟自主神經(jīng)的生理基礎(chǔ)自主神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn)診斷方法治療第2頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

臨床診治中存在的問(wèn)題癥狀的隱匿性、復(fù)雜性誤診率高危害性大檢測(cè)手段不夠臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足第3頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三自主神經(jīng)系列是周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的一部分調(diào)節(jié)內(nèi)臟和血管平滑肌、腺體的活動(dòng)，又稱(chēng)植物性神經(jīng)系統(tǒng)、不隨意神經(jīng)系統(tǒng)，由于內(nèi)臟神經(jīng)反射通常是不能隨意控制，故稱(chēng)自主神經(jīng)。自主神經(jīng)系統(tǒng)可分為交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)兩部分第4頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能特點(diǎn)一、交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的拮抗作用

交感、副交感對(duì)于接受雙重神經(jīng)支配的器官的作用，一般是互相拮抗的。但這種拮抗作用是相輔相成的。交感神經(jīng)興奮時(shí)常伴有腎上腺髓質(zhì)的分泌，因此稱(chēng)交感腎上腺系統(tǒng)。迷走神經(jīng)興奮時(shí)常伴有胰島素的分泌，所以又稱(chēng)迷走-胰島系統(tǒng)。第5頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

從能量代謝的角度看，交感神經(jīng)的功能可促進(jìn)能量消耗，而副交感神經(jīng)的功能則加強(qiáng)能量?jī)?chǔ)存，這兩者也是相輔相成的。第6頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

二、緊張性效應(yīng)在安靜狀態(tài)下，自主神經(jīng)纖維經(jīng)常有低頻的傳出沖動(dòng)傳到效應(yīng)器，起著輕微的經(jīng)常刺激作用，稱(chēng)緊張性效應(yīng)。例如切斷支配心臟的迷走或交感神經(jīng)，可分別使心搏加快或減慢，這說(shuō)明未切斷前迷走神經(jīng)使心搏減慢，交感神經(jīng)使心搏減慢，交感神經(jīng)使心搏加速。第7頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

三、交感-腎上腺活動(dòng)與應(yīng)急反應(yīng)在一些緊急情況，如劇烈運(yùn)動(dòng)、失血、酷寒時(shí)，機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列交感-腎上腺系統(tǒng)活動(dòng)廣泛加強(qiáng)的現(xiàn)象叫應(yīng)激反應(yīng)（應(yīng)激反應(yīng)）。這些反應(yīng)包括：心搏加速，皮膚及內(nèi)臟血管的廣泛收縮，支氣管擴(kuò)張、肝糖原分解加速等，其生理意義在于動(dòng)員機(jī)體各種潛在力量以適應(yīng)環(huán)境的劇變。如果切除動(dòng)物的交感神經(jīng)鏈，則動(dòng)物應(yīng)付緊急情況的能力就大為減弱。第8頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

內(nèi)臟自主神經(jīng)的生理基礎(chǔ)交感神經(jīng)系統(tǒng)副交感神經(jīng)系統(tǒng)第9頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

自主神經(jīng)系統(tǒng)的生理效應(yīng)第10頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

結(jié)構(gòu)交感神經(jīng)系統(tǒng)副交感神經(jīng)系統(tǒng)

虹膜瞳孔擴(kuò)張瞳孔收縮唾液腺減少粘液分泌增加粘液分泌口腔/鼻粘膜減少粘液分泌減少粘液分泌心臟增加心率和心力減少心率和心力肺放松支氣管肌收縮支氣管肌第11頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

結(jié)構(gòu)交感神經(jīng)系統(tǒng)副交感神經(jīng)系

胃蠕動(dòng)減慢分泌胃液，蠕動(dòng)加快小腸蠕動(dòng)減慢加快消化大腸蠕動(dòng)減慢分泌和蠕動(dòng)加快肝加快肝糖原向葡萄糖轉(zhuǎn)化腎減緩尿液產(chǎn)生加快尿液產(chǎn)生腎上腺髓質(zhì)分泌去甲腎上腺素和腎上腺素膀胱膀胱壁放松膀胱壁收縮尿道括約肌收縮尿道括約肌松弛第12頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病概況

自主神經(jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高達(dá)17℅-78℅。自主神經(jīng)病變治療困難，且預(yù)后不良。糖尿病伴有自主神經(jīng)病變臨床癥狀者5年死亡率達(dá)50℅（有其他報(bào)導(dǎo)為56℅），其中心源性猝死占28℅。第13頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三糖尿病自主神經(jīng)病變臨床特征心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)瞳孔汗腺第14頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變心率異常包括靜息性心動(dòng)過(guò)速，心率變異性減小和心率固定。

DM患者的靜息心率比正常人平均增加約10次，個(gè)別可達(dá)130次/min，夜間心率減慢較少，心率變異性減少，與早期迷走神經(jīng)受損有關(guān)。后期迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)均受累，心臟處于完全去神經(jīng)狀態(tài)，則心率增快不明顯，心率趨于固定，約為80-95次/min，對(duì)正常情況下能改變心率的刺激不產(chǎn)生反應(yīng)，如用心得安或阿托品后，心率減慢或增快不明顯。第15頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三體位性低血壓

患者從臥位起立時(shí)，收縮壓下降＞30mmHg和（或）舒張壓下降＞20mmHg，尤以舒張壓下降明顯，甚至無(wú)法測(cè)到。常伴有頭暈、無(wú)力、心悸、大汗、視力障礙、昏厥和休克。體位性低血壓的產(chǎn)生，主要是支配內(nèi)臟、肌肉、皮膚的交感神經(jīng)纖維受損，導(dǎo)致反射性的血管收縮功能喪失。同時(shí)血清去甲腎上腺素釋放減少。第16頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三無(wú)痛性心肌梗死

患者可出現(xiàn)無(wú)痛性心肌梗死，無(wú)心絞痛表現(xiàn)的ST段壓低的心肌缺血可達(dá)64.7℅。這是由于心肌感覺(jué)傳入神經(jīng)受累，減弱了對(duì)局部心肌缺血的敏感性，使疼痛傳遞中斷。無(wú)痛性心肌缺血或梗死影響及時(shí)識(shí)別，甚至延誤治療。不能解釋的疲乏、迷糊、倦怠、浮腫、惡心和嘔吐、出汗、心律紊亂、咳嗽、咳血痰或呼吸困難均提示糖尿病患者無(wú)痛性心肌梗死的可能性。第17頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三心臟功能下降

患者靜息和運(yùn)動(dòng)后左室射血分?jǐn)?shù)顯著降低，心臟收縮功能下降主要受迷走神經(jīng)功能異常的影響。而交感神經(jīng)受損，血漿及心肌兒茶酚胺缺乏，導(dǎo)致心室舒張功能異常?；颊咄瑫r(shí)有心臟血管和心肌病變，心功能下降，在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、低血糖、服用B受體阻滯劑、補(bǔ)液等因素誘發(fā)下，易發(fā)生心力衰竭。第18頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三心源性猝死

患者偶因各種應(yīng)激如感染、手術(shù)、麻醉等可導(dǎo)致猝死。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的心律紊亂（如心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)）或心源性休克，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。原因可能是心臟交感神經(jīng)非均質(zhì)性損害，心臟交感神經(jīng)支配失衡，導(dǎo)致Q-T延長(zhǎng)，還可使心室顫動(dòng)閾值降低，容易發(fā)生嚴(yán)重新律失常及猝死。第19頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三消化系統(tǒng)

胃輕癱綜合征:傳出自主神經(jīng)受損引起全消化道平滑肌收縮減弱或肌張力降低，食管蠕動(dòng)減慢，引起燒灼感，胸骨后不適，吞咽困難，胃動(dòng)力異常引起腹脹、腹痛、胃排空時(shí)間延長(zhǎng)。膽囊收縮功能異常:膽囊增大，且收縮功能不良，一般無(wú)明顯癥狀，但收縮功能差可引起膽結(jié)石，形成淡淡感染，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。第20頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

排便異常:腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。小腸的神經(jīng)病變表現(xiàn)為發(fā)作性夜間腹瀉，多呈水樣便，無(wú)腹痛、無(wú)便血，癥狀間歇，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周，一般不伴有體重減輕或吸收不良。大腸的神經(jīng)病變以便秘為常見(jiàn)癥狀，結(jié)腸張力降低可導(dǎo)致巨結(jié)腸。肛門(mén)括約肌失控，常出現(xiàn)夜間腹瀉伴大便失禁。第21頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三泌尿生殖系統(tǒng)

神經(jīng)源性膀胱膀胱收縮無(wú)力相當(dāng)常見(jiàn)，約占DM患者40℅-60℅。早期多無(wú)癥狀，檢查可有殘余尿增加，晚期尿潴留，有時(shí)出現(xiàn)充盈性尿失禁，呈低張性或無(wú)張力型膀胱。容易合并尿路感染、膀胱炎、腎盂腎炎等，可出現(xiàn)發(fā)熱、腎絞痛、尿急、尿頻、尿痛等癥狀，有時(shí)可出現(xiàn)急性腎功能衰竭。第22頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

糖尿病腎?。―N）近年研究表明，自主神經(jīng)病變?cè)贒N的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。交感、副交感神經(jīng)受損，可損害腎臟自我防御能力，使腎血管發(fā)生病理性不可逆改變，最后引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎功能受損，出現(xiàn)吸納供應(yīng)臨床癥狀，如蛋白尿、浮腫、高血壓等。第23頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

陽(yáng)痿陽(yáng)痿為常見(jiàn)癥狀，可達(dá)40℅-60℅。副交感神經(jīng)功能障礙時(shí)，陰莖不能勃起，病情漸進(jìn)性發(fā)展，可致完全陽(yáng)痿。交感神經(jīng)控制膀胱頸部括約肌，交感神經(jīng)張力減弱時(shí)，膀胱頸內(nèi)括約肌功能不全，引起逆向射精、早泄。女性表現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，性冷淡。第24頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)呼吸困難，呼吸抑制，引起低氧血癥，有時(shí)伴杵狀指。原因與呼吸有關(guān)的化學(xué)、壓力感受器及肺內(nèi)感受器病變和傳入纖維的去神經(jīng)作用，使傳入沖動(dòng)減少，呼吸中樞活動(dòng)降低有關(guān)。有的患者可突然出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，可能與呼吸道自主神經(jīng)病變，導(dǎo)致對(duì)缺氧的正常換氣反應(yīng)消失有關(guān)。第25頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三糖尿病性泌汗異常與皮膚溫度異常

表現(xiàn)為上半身出汗多，下半身出汗少或無(wú)汗，進(jìn)食時(shí)頭頸部大汗（味覺(jué)性出汗），有60℅DM患者最終將出現(xiàn)排汗障礙。正常人皮膚溫度從頭到足漸降，而DM患者此種溫度梯度不明顯，甚至相反。這是由于外周血管去交感神經(jīng)支配引起血管舒張動(dòng)靜脈分流開(kāi)放，可伴有靜脈潴留。第26頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三無(wú)證癥狀性低血糖

常見(jiàn)于部分胰島素依賴(lài)性糖尿病患者，低血糖時(shí)無(wú)典型的臨床表現(xiàn)。可迅速出現(xiàn)昏迷。其原因除交感神經(jīng)病變兒茶酚胺分泌減少，對(duì)胰島素引起的低血糖反應(yīng)低下外，同時(shí)因胰升血糖素較低，可引起血糖徒降。第27頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他

瞳孔改變：少數(shù)患者可出現(xiàn)瞳孔縮小，對(duì)光反射及輻輳反射漸弱或消失。第28頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷一、心臟交感神經(jīng)功能試驗(yàn)Ewing法：目前臨床上常用此法來(lái)判定。立位血壓：靜臥后5秒內(nèi)站立，正常值收縮壓下降＜10mmHg，若收縮壓下降20mmHg以上，自主神經(jīng)病變可能性大，若下降＞30mmHg為陽(yáng)性。握拳實(shí)驗(yàn)：最大持握力的30℅.持續(xù)5min時(shí)測(cè)血壓，計(jì)算與實(shí)驗(yàn)前的舒張壓差，正常值＞16mmHg；＜10mmHg為陽(yáng)性。第29頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、心臟副交感神經(jīng)功能試驗(yàn)用Holter和動(dòng)態(tài)血壓測(cè)DM患者，24h最低心率偏快，而最高心率偏慢，清醒和睡眠時(shí)的平均心率差減少以及血壓的晝夜差別顯著降低。心率頻譜分析儀通過(guò)與心血管反射實(shí)驗(yàn)的對(duì)照研究，認(rèn)為仰臥位高頻、低頻和心率總頻譜反映副交感功能，而臥-立位低頻頻譜的變化反應(yīng)交感功能。第30頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三胃腸道自主神經(jīng)病變檢查評(píng)價(jià)胃輕癱、胃運(yùn)動(dòng)方法主要有以下4種。一、X射線(xiàn)法服用液體鋇餐后3h，胃中仍有鋇劑停留為異常。該法在一定程度上了解胃排空，因受精確性德影響及X線(xiàn)曝光量的限制，有一定局限性。第31頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、放射性同位素法1、固體用99mTc硫酸膠標(biāo)記，或測(cè)定食物半排空或全排空時(shí)間（GET），效果良好。2、液體、固體食物排空同時(shí)觀察固體食物由99mTc標(biāo)記，液體由11312DTPA標(biāo)記，同時(shí)觀察固體、液體排空。

3、液體排空在白開(kāi)水內(nèi)加99mTc硫化錫膠，動(dòng)態(tài)掃描，標(biāo)出排空時(shí)間。同位素掃描為計(jì)量方法，不受胃形態(tài)的影響，目前被認(rèn)為是觀察胃排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但因受儀器性能的影響，不易區(qū)別十二指腸反流，且價(jià)格昂貴不易推廣。第32頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、實(shí)時(shí)超聲顯像法1、容積法沿胃長(zhǎng)軸作一系列橫切面，計(jì)算整個(gè)胃體積，較繁瑣，受氣體干擾明顯。2、胃竇面積法取平臥位或肘膝位，測(cè)得空腹胃竇面積So，進(jìn)食后多時(shí)點(diǎn)測(cè)定胃竇面積Sn直至胃竇面積恢復(fù)到空腹大小的時(shí)間距，或進(jìn)食后至液餐圖像完全消失時(shí)間距為胃排空時(shí)間（GET）。3、胃竇體積法測(cè)定A、B、C三徑，算出胃竇體積，從胃竇體積變化，觀察排空時(shí)間。第33頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、其他如藥物吸收功能測(cè)定法、磁示蹤法、電阻抗法、胃電圖法、插管法等。膽囊收縮功能測(cè)定：患者禁食12h，晨空腹、仰臥、平靜呼吸，于右肋間或肋下以B超掃描膽囊最大長(zhǎng)軸切面面積，口服膽囊收縮劑20℅甘露醇100ml后，1h后再次測(cè)定膽囊最大長(zhǎng)軸切面面積，計(jì)算膽囊收縮率，小于30℅為收縮不良。第34頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三膀胱功能檢查主要有4種：1、膀胱超聲；2、排尿圖、3、尿流動(dòng)力學(xué)、4、靜脈腎盂造影。第35頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三自主神經(jīng)病變的治療

已有嚴(yán)重神經(jīng)病變的糖尿病人，應(yīng)采取胰島素治療，這是因?yàn)橐葝u素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調(diào)節(jié)劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，對(duì)糖尿病神經(jīng)病變有良治療作用。第36頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療一、血管擴(kuò)張藥根據(jù)自主神經(jīng)缺血缺氧學(xué)說(shuō)，可使用血管擴(kuò)張劑：前列地爾E，如凱時(shí)等，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素n受體阻斷劑，可改善受損神經(jīng)功能。二、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺：可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞核酸、蛋白的合成，促進(jìn)神經(jīng)軸索的再生及髓鞘的形成。神經(jīng)節(jié)苷（GA），GA是神經(jīng)細(xì)胞膜的組份，在神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞和神經(jīng)受體功能方面其重要作用。康絡(luò)素目前已用于多種神經(jīng)病變包括DM性神經(jīng)病變的治療。第37頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

三、免疫抑制劑最近有研究提出自身免疫損傷可能參與神經(jīng)病變的發(fā)生，有報(bào)道用免疫抑制劑治療可以改善自主神經(jīng)功能。第38頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)癥治療

心血管系統(tǒng)對(duì)心率異常、無(wú)痛性心肌缺血、末梢循環(huán)障礙等均可酎情選用硝酸