溫病學古今醫(yī)案病案集講義

溫病(wēnbìnɡ)學古今醫(yī)案病案輯長春(chánɡchūn)中醫(yī)藥大學溫病學教研室第一頁，共四十二頁。整理課件一、風溫犯肺(《蒲輔周醫(yī)案(yīàn)》,中醫(yī)研究院主編,人民衛(wèi)生出版社,1972年)

張某某(mǒumǒu),男,2歲,1959年3月10日因發(fā)熱三天住某醫(yī)院。住院檢查摘要:血化驗:白細胞總數(shù)27，400/立方毫米,中性70%,淋巴24%，體溫39.9℃，聽診兩肺水泡音。診斷:腺病毒肺炎。病程與治療:住院后,曾用青、鏈、合霉素等抗生素藥物治療。會診時,仍高燒無汗,神昏嗜睡,咳嗽微喘,口渴,舌質紅,苔微黃,脈浮數(shù),乃風溫上受,肺氣郁閉,宜辛涼輕劑,宣肺透衛(wèi),方用桑菊飲加味。處方:

桑葉一錢菊花二錢連翹一錢五分杏仁一錢五分桔梗五分甘草五分牛蒡子一錢五分薄荷八分葦根五錢竹葉二錢蔥白三寸共進兩劑。藥后得微汗,身熱略降,咳嗽有痰,舌質正紅,苔薄黃,脈滑數(shù),表閉已開,余熱未徹,宜予清疏利痰之劑。處方:蘇葉一錢前胡一錢桔梗八分桑皮一錢黃芩八分天花粉二錢竹葉一錢五分橘紅一錢枇杷葉二錢再服一劑。微汗續(xù)出而身熱已退,亦不神昏嗜睡,咳嗽不顯,唯大便兩日未解,舌紅減退,苔黃微膩,脈沉數(shù),乃表解里未和之候,宜原方去蘇葉，加枳實一錢,萊菔子一錢,麥芽二錢。服后體溫正常,咳嗽已止,仍未大便,舌中心有膩苔未退,脈滑數(shù),乃肺胃未和,擬調和肺胃,利濕消滯。處方:冬瓜仁四錢杏仁二錢苡仁四錢葦根五錢炒枳實一錢五分萊菔子一錢五分麥芽二錢焦山楂二錢建曲二錢服二劑而諸證悉平,食、眠、二便俱正常,停藥食養(yǎng)痊愈出院。

第二頁，共四十二頁。整理課件【按語】此病為小兒風溫,證屬肺氣郁閉,而投辛涼宣肺透衛(wèi)法?；純悍螣岚Y狀顯著，如咳喘、口渴、舌紅，苔微黃。由于邪熱內郁侵擾心神而出現(xiàn)神昏嗜睡。但蒲氏見其無汗，脈浮數(shù)而診斷為肺氣郁閉。但和邪在肺衛(wèi)證有所不同，但都有衛(wèi)表腠理不通的病理特點(tèdiǎn)，治療上仍從辛涼宣透入手，且小兒稚陰稚陽之體，故用藥不取荊芥、豆豉之品，而予桑菊飲清輕辛涼之劑,宣肺以散上受之風,透衛(wèi)以清在表之熱。藥后表郁得解，熱勢見減，繼投清疏利痰之劑而見效。在其后又因小兒挾食滯，配合消食化滯之品，終獲痊愈。本例病情重而用藥輕清，沒有采用大劑重投或苦寒沉降之品，符合“治上焦如羽，非輕不舉”的治療思想。第三頁，共四十二頁。整理課件二、風溫痰熱痙厥（《丁甘仁醫(yī)案》,武進縣醫(yī)學會編,江蘇科學技術出版社,1988年）徐孩,發(fā)熱六天,汗泄不暢,咳嗽氣急,喉中痰聲漉漉,咬牙嚼齒,時時抽搐,舌苔薄膩而黃，脈滑數(shù)不揚,筋紋色紫,已達氣關。前醫(yī)迭進羚羊、石斛、鉤藤等,病情加劇。良由無形之風溫與有形之痰熱,互阻肺胃,肅降之令不行,陽明之熱內熾,太陰之溫不解,有似痙厥,實非痙厥,即馬脾風之重證,徒治厥陰無益也。當此危急之秋,非大將不能去大敵,擬麻杏石甘湯加減,冀挽回于什一。麻黃一錢杏仁三錢甘草一錢石膏三錢象貝三錢天竺黃二錢郁金一錢鮮竹葉三十張竹瀝五錢沖活蘆稂一兩,去節(jié)。二診：昨投麻杏石甘湯加減,發(fā)熱較輕,咬牙嚼齒，抽搐均定,佳兆也。惟咳嗽氣逆,喉中尚有痰聲,脈滑數(shù),筋紋縮退,口干欲飲,小溲短赤,風溫痰熱交阻肺胃,一時未易清撤,仍擊鼓再進。麻黃一錢杏仁三錢甘草一錢石膏三錢象貝三錢廣郁金一錢天竺黃二錢馬兜鈴一錢五分冬瓜子三錢淡竹瀝五錢沖活蘆根二兩,去節(jié)。三診：兩進麻杏石甘湯以來,身熱減,氣急平,嚼齒抽搐亦平,惟咳嗽痰多,口干欲飲,小溲短赤,大便(dàbiàn)微溏色黃。風溫巳得外解,痰熱亦有下行之勢,脈仍滑數(shù),余焰留戀,然質小體稚,毋使過之,今宜制小其劑。凈蟬衣八分川象貝一錢五分金銀花三錢冬桑葉三錢通草八分杏仁三錢炙遠志五分連翹一錢五分冬瓜子三錢天花粉三錢兜鈴一錢五分活蘆根一兩,去節(jié)荸薺汁一酒杯沖。第四頁，共四十二頁。整理課件【按語】此屬風溫病，風熱挾痰壅阻于肺，從而引動肝風。前醫(yī)用羚羊、石斛、鉤藤(ɡōuténɡ)等涼肝息風之品，僅治其標，未治其本，故動風之癥不解,且有寒涼陰柔之品遏阻，邪熱不得外透，邪熱內閉引動肝風。丁氏以麻杏石甘湯加減清熱宣肺，降氣化痰。熱退喘平，則抽搐得止。邪勢已去，陰液受傷，丁氏小制其劑以清滌余熱，養(yǎng)陰肅肺化痰收效。第五頁，共四十二頁。整理課件三、風溫兼伏氣化熱案(《全國名醫(yī)驗案類編(lèibiān)·張錫純診》,何廉臣選編,上?？茖W技術出版社,1959年)病者陳百生將軍,年四十六歲,寓天津廣東路。病名風溫兼伏氣化熱。原因因有事乘京奉車北上,時當仲夏,歸途受風,致成溫熱病。證候其得病之翌日,即延為診視。起居如常,惟覺咽喉之間有熱上沖,咳嗽吐痰,音微啞,周身似拘束酸軟。診斷脈象浮而微滑,右關重按甚實,舌苔白色。知此證雖感風成溫,而其熱氣之上沖咽喉,實有伏氣化熱內動也。療法病在初起,熱雖不劇,而伏氣之發(fā)動,必繼有大熱在后。宜少用表藥解肌,重用涼藥清里,石膏在所必需也。然膏粱之人其身體倍自鄭重,當此病之初起而遽投以石膏重劑,彼將疑而不肯服矣,斯不得不先為開清解之劑也。處方薄荷葉三錢連翹三錢蟬退二錢知母六錢玄參六錢天花粉六錢生甘草二錢煎湯服。效果翌日復診,言服藥后,周身得微汗,而表里反大熱,咳嗽音啞益甚。言之似甚恐懼。診其脈洪大而實,左右皆然。愚曰:君欲速愈乎?能聽我用藥,甚非難事,但重用生石膏四兩,加粳米三錢,煎湯四茶鐘,分四次徐徐溫飲下,盡劑必愈,此事我能保險也。陳君聞之,欣然聽從(tīngcóng)。遂命人向藥房購整塊生石膏(藥房預軋細者恐溷有煅石膏)一斤,自軋細,秤準四兩,加粳米三錢,煮至米熟,取清湯四鐘,先溫服一鐘,后兩點鐘服一次,果盡劑而愈。第六頁，共四十二頁。整理課件【廉按】風溫為新感,葉天士所謂“溫邪上受,首先犯肺”是也。伏氣化熱為伏熱,張路玉所謂“凡病傷寒而成溫,發(fā)于夏至以后者為熱病”是也。方用表里雙解。周身得微汗,而諸癥反益甚者(shènzhě),胃家燥熱上蒸故也。故用重量生石膏清燥解熱。妙在將石膏同粳米煎湯乘熱飲之,俾石膏寒涼之性,隨熱湯發(fā)散之力,化為汗液,盡達于外,所以人欲發(fā)汗者,飲熱茶不如飲熱稀粥也。第七頁，共四十二頁。整理課件四、春溫(chūnwēn)過汗變癥(《時病論》,人民衛(wèi)生出版社,1964年)城東章某,得春溫時病。前醫(yī)不識,遂謂傷寒,輒用荊、防、羌、獨等藥。一劑得汗,身熱退清,次劑罔靈,復熱如火,大渴飲冷,其勢如狂。更醫(yī)治之,謂為火證,竟以三黃解毒為君,不但熱勢不平,更變神昏瘛疭,急來商治于豐。診其脈,弦滑有力；視其舌,黃燥無津。豐曰:“此春溫病也,初起本宜發(fā)汗,解其在表之寒,所以熱從汗解。惜乎繼服原方,過汗遂化為燥,又加苦寒遏其邪熱;以致(yǐzhì)諸變叢生。當從邪入心包,肝風內動治之?！奔币造顭嵝[法(連翹、犀角、川貝母、鮮菖蒲、至寶丹),加羚角、鉤藤。服一劑,瘛疭稍定,神識亦清,惟津液未回,唇舌尚燥,守舊法,除去至寶、菖蒲,加入沙參、鮮地,連嘗三劑,諸恙咸安。第八頁，共四十二頁。整理課件【按語】春溫新感引動伏熱，初起表里同病。本應解表清里并用，前醫(yī)誤為傷寒，首用辛溫解表法，一劑熱從汗解。轉而應清泄里熱，亦不失為先表后里之之治。惜乎繼服原方，反致里熱鴟張，津液(jīnyè)耗傷，故見復熱如火,大渴飲冷等陽明熱熾津傷之癥。此時治療應大劑辛涼清熱，養(yǎng)陰生津，或可控制病情的發(fā)展。但更醫(yī)治之,謂為火證,竟以三黃解毒為君,苦寒沉降，遏其伏熱外泄；苦燥又傷陰，反致伏熱內陷心包，引動肝風而出現(xiàn)神昏瘛疭之變。故雷氏急予祛熱宣竅法加羚角、鉤藤涼肝息風，一劑見效。守前法，除去至寶、菖蒲,加入沙參、鮮地等以養(yǎng)陰液，熱去津回，諸恙咸安。第九頁，共四十二頁。整理課件五、春溫熱(wēnrè)結陽明(《王孟英醫(yī)案》,上?？茖W技術出版社,1989年)王皺石弟患春溫,始則譫語發(fā)狂，連服清解大劑,遂昏沉不語,肢冷如冰,目閉不開,遺溺不飲、醫(yī)者束手。孟英診其脈弦大而緩滑,黃膩之苔滿布,穢氣(huìqì)直噴。投承氣湯加銀花、石斛、黃芩、竹茹、元參、石菖蒲,下膠黑矢甚多,而神稍清,略進湯飲。次日去硝黃,加海蟄、萊菔、黃連、石膏,服二劑而戰(zhàn)解,肢和苔退,進粥……不勞余力而愈。第十頁，共四十二頁。整理課件【按語】春溫伏熱內發(fā)，初起即譫語發(fā)狂，但未見營血見證，知其在氣分。前醫(yī)大劑清解而失于透達，以至伏熱被寒涼所遏，故反見昏沉不語，肢冷如冰,目閉不開等狀似寒厥陽脫之假象而實為熱深厥逆之候。王氏辨此抓住患者脈之弦大緩滑,苔之黃膩滿布,口穢噴人等里實征象的病機本質,辨證為邪結陽明，穢濁壅閉。故王氏以承氣蕩滌腑實，加銀花、黃芩清熱解毒，元參、石斛生津潤燥，石菖蒲以辟穢。藥證相符，故服后便下膠黑甚多，燥熱濁氣得以(déyǐ)下泄，則精神稍清，略進湯飲，以助胃氣。后去硝黃，以免克伐正氣，再加清熱解毒之品清泄余邪，戰(zhàn)汗而解。第十一頁，共四十二頁。整理課件六、溫熱病后陰虛液涸(《蒲輔周醫(yī)案(yīàn)》,中醫(yī)研究院主編,人民衛(wèi)生出版社,1972年)張某某,女,1歲,因發(fā)熱咳嗽已五日于1959年1月24日住某醫(yī)院。

住院檢查摘要:體溫38℃,皮膚枯燥,消瘦,色素沉著,夾有紫瘢,口四周青紫,肺叩濁,水泡音密聚,心音弱,肝大3厘米。血化驗:白細胞總數(shù)(zǒngshù)4,200/立方毫米,中性61%,淋巴39%,體重4.16公斤。診斷:1.重癥遷延性.肺炎。2.三度營養(yǎng)不良。3.貧血。病程與治療:入院表現(xiàn)精神萎靡,有時煩躁,咳嗽微喘,發(fā)熱,四肢清涼,并見拘緊現(xiàn)象,病勢危重,治療一個半月,雖保全了生命,但褥瘡形成,肺大片實化不消失,體重日減,使用各種抗生素已一月之久,并多次輸血,而病兒日沉困,白細胞總數(shù)高達38,400/立方毫米,轉為遷延性肺炎,當時在治療上非常困難。于3月11日請蒲老會診,證見肌肉消瘦,形槁神呆,咽間有痰,久熱不退,脈短澀,舌無苔,屬氣液枯竭,不能榮五臟,濡筋骨,利關節(jié),溫肌膚,以致元氣虛怯,營血消爍,宜甘溫咸潤生津,并益氣增液。處方:干生地四錢清阿膠三錢(另烊)麥門冬二錢炙甘草三錢白芍藥三錢生龍骨三錢生牡蠣四錢制龜板八錢炙鱉甲四錢臺黨參三錢遠志肉一錢五分濃煎300毫升,雞子黃一枚另化沖,童便一小杯先服,分二日服。連服三周后,大便次數(shù)較多,去干地、童便,加大棗三枚(劈),浮小麥三錢,再服二周痰尚多,再加膽南星一錢,天竺黃二錢。自服中藥后,病情逐漸好轉和恢復。①不規(guī)則發(fā)熱于二周后,體溫逐漸恢復正常；②肺大片實化逐漸消失；③用藥一周后,褥瘡消失,皮膚滋潤,色素沉著減退,一個半月后,皮下脂肪漸豐滿；④體重顯著增加；⑤咳嗽痰壅消失；⑥食欲由減退到很；⑦由精神萎靡,轉為能笑、能坐、能玩。于同年5月8日痊愈出院。第十二頁，共四十二頁。整理課件【按語】本病患兒年幼，不耐寒溫，熱邪久羈，病情遷延。蒲老根據(jù)患兒“肌肉消瘦,形槁神呆,咽間有痰,久熱不退,脈短澀,舌無苔”，辨屬“氣液枯竭,不能榮五臟(wǔzàng)、濡筋骨、利關節(jié)、溫肌膚,以致元氣虛怯,營血消爍”，治宜三甲復脈湯加生龍骨、黨參、遠志等以甘溫咸潤生津,益氣增液法。正如《內經(jīng)》所云：“陽不足者溫之以氣,陰不足者補之以味”。第十三頁，共四十二頁。整理課件七、春溫(chūnwēn)虛風內動證（肖永林《中國鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志》1988年第6期）劉某某，女，28歲，吉林省德惠縣米沙子鄉(xiāng)粱家村人。1982年2月27日初診。該患于1981年12月下旬患病，開始發(fā)燒，形如感冒。曾用解熱鎮(zhèn)痛及抗生素類藥物治療。十余日后，出現(xiàn)高熱，煩渴，抽搐等癥，遂由米沙子公社醫(yī)院轉來長春市某醫(yī)院住院。經(jīng)一段時間治療，高熱已退，各種癥狀明顯減輕，但仍時時抽搐，不見好轉。2月27日來診。現(xiàn)在上午體溫正常，下午有低熱，手足心發(fā)燒；心中煩熱，且悸動不安，總覺得心沒底，常須用手護持；全身倦怠無力，神疲欲眠，但睡眠不酣且夢多易醒；不欲食；大便干結，數(shù)日一行，但腹不脹滿硬痛；手足指（趾）常不自主的蠕動，口角時有顫動，并時發(fā)抽搐。未抽搐時，先有預感。躊躇時，外界的情況，心里完全知道，只是不能說話。幾分鐘抽搐自行緩解，日發(fā)數(shù)次。患者形體黑瘦，眼圈灰黑，舌體瘦薄無苔，脈象(màixiàng)細數(shù)無力。中醫(yī)診為肝腎陰傷，筋脈失養(yǎng)而致虛風內動證。治以滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風。處方如下：生地25g黑芝麻15g（搗）白芍25g麥冬15g炙甘草20g生牡蠣25g（搗）珍珠母50g（搗）五味子10g阿膠15g（分三次烊化）雞子黃2枚（放藥汁中攪勻服），上方2劑?；颊叻幒?，心中煩熱頓減，自覺心中有了底，心悸動明顯減輕。當日未在抽搐，夜間睡眠酣甜。看來藥病相投，效果確實出乎意料。連服兩劑后，食欲明顯增加，全身有了力氣。自己在服藥后的第三日，能往返于四樓與一樓間。這是住院后的第一次。自服藥，抽搐再未發(fā)作。又服3劑，大有起色，后又投5劑出院回家?；厝ズ笠恢睕]抽，午后也不發(fā)熱了，現(xiàn)已能料理家務。第十四頁，共四十二頁。整理課件【按語】此證乃由熱病時間較長，陰傷較重，累及于腎，致真陰耗損，虛風內動，屬于下焦溫病(wēnbìnɡ)?！耙夜锿础保I陰既竭，肝之陰血必少，于是筋脈失于濡潤，攣急而為瘛疭、蠕動。且患者有明顯的真陰不足之象，如午后低熱，手足心熱甚于手足背，心中煩熱，悸動不安須用手護持，全身倦怠無力，神疲欲眠，但睡眠不酣且夢多易醒，不欲食，大便干結，數(shù)日一行，但腹不脹滿硬痛，舌體瘦薄，脈象細數(shù)等，故治療以甘寒、咸寒、酸寒之味滋養(yǎng)肝腎之陰，重鎮(zhèn)之品潛鎮(zhèn)浮越之陽而熄風。服藥后陰精得充，身體康復。第十五頁，共四十二頁。整理課件八、春溫熱陷心包兼有腑實（《中醫(yī)內科急癥醫(yī)案輯要》山西科學(kēxué)教育出版社1988年）陳某某，男，80歲，1949年2月5日初診。發(fā)熱時重時輕，曾服治感冒之劑，半月來未能好轉，因其年老體衰，纏綿已十六日，昨日高燒昏迷，體溫38.9℃，大便4～5日未行，切診兩脈按之弦滑數(shù)，關尺有力(yǒulì)，舌苔老黃根厚，一派溫熱內陷，陽明腑實之象。邪熱腑實內聚，日久津液已傷，必須通腑泄熱，開郁展氣，佐以生津之法，仿牛黃承氣湯。僵蠶9g蟬衣6g姜黃6g前胡3g杏仁9g元參24g竹葉3g水煎。生大黃粉1.5g，分二次，藥湯送下，安宮丸一丸分化，二劑。大便得通即停藥。二診：1949年2月8日連服二劑之后，昨日大便通暢一次，今晨小汗，身熱已退至37.1℃，神志已清，尿黃，夜寐甚安，兩脈已起，中取弦滑，數(shù)象已退，舌苔黃而不老，質紅較前有液。老年溫病，陽明腑實，氣機不暢，送服牛黃承氣，大便通而神志開，在以甘寒增液，益氣通幽之法。細生地15g元參15g沙參15g麥冬9g前胡3g杏仁9g瓜蔞24g枳殼9g。二劑。三診：1949年2月11日甘露育陰增液之后，神志清爽，大便今日又通一次，連日夜寐甚安，脈象漸漸有神，舌苔已化，胃納漸佳，體溫正常，再以調理中焦為法。北沙參15g麥門冬9g五味子9g杭白芍24g陳皮6g雞內金9g生薏米24g焦麥芽9g。三劑。1949年2月16日，病人家屬告稱，患者完全恢復健康。第十六頁，共四十二頁。整理課件【按語】本病案是春溫病。患者腎精已虧，正氣虛弱，熱邪久羈在里傳入胃腸，與腸中的積滯糟粕相結，傳導失職，大便秘結不通，里熱熾盛，邪陷心包，閉塞機竅則神志(shénzhì)昏迷。實為熱入心包兼陽明腑實同病之候。故治療上采取清心開竅與通腑泄熱兩法并用，再佐以養(yǎng)陰之品，服后患者神志(shénzhì)清，大便通。但熱盛必傷陰，且又是老年陰精本不足，此時宜用甘寒養(yǎng)陰，益氣通幽之法，使之陰液恢復，胃腸氣機通暢。后期以調理中焦脾胃為主，日漸康健。第十七頁，共四十二頁。整理課件九、暑溫邪入血分(《吳鞠通醫(yī)案(yīàn)》,人民衛(wèi)生出版社,1960年)壬戌七月十四日,周,五十二歲。世人悉以羌防柴葛治四時雜感,竟謂天地有冬而無夏,不亦冤哉!以致暑邪不解,深入血分成厥,衄血不止,夜間煩躁,勢已膠固難解,焉得速功?飛滑石三錢犀角三錢冬桑葉三錢羚羊角三錢元參五錢鮮蘆根一兩細生地五錢丹皮五錢鮮荷葉邊一張杏仁泥三錢今晚一帖,明早一帖。十五日厥與熱似乎稍緩,據(jù)云夜間煩躁亦減,是其佳處;但脈弦細沉數(shù),非痙厥所宜,急育陰而斂陽,復咸以制厥法。生地六錢生鱉甲六錢犀角三錢玄參六錢羚羊角三錢丹皮三錢麥冬連心八錢生白芍四錢桑葉三錢日服二帖。十六日脈之弦剛者大覺和緩,沉者已起,是為起色。但熱病本屬傷陰,況醫(yī)者誤以傷寒溫燥藥五、六帖之多,無怪乎舌苔燥如革也。議啟腎液法。玄參一兩天冬三錢丹皮五錢沙參三錢麥冬五錢銀花三錢犀角三錢鱉甲八錢桑葉二錢日服三帖。十七日即于前方內加細生地六錢連翹一錢五分鮮荷葉邊三錢再按暑熱之邪,深入下焦血分。身半以下,地氣主之,熱來甚于上焦,豈非熱邪深入之明征乎?必借芳香以為搜邪之用。不然,恐日久膠固之邪,一時難解也。一日熱邪不解,則真陰正氣日虧一日矣,此紫雪丹之必不可少也。紫雪丹一錢五分,分三次服。十八日厥已回,面赤,舌苔干黑芒刺,脈沉數(shù)有力,十余日不大便,皆下證也。人雖虛,然亦可以調胃承氣湯小和之。大黃生,五錢元明粉沖,三錢甘草生,三錢先用一半煎一茶杯(chábēi),緩緩服,俟夜間不便再服下半劑。服前方半劑,即解黑大便許多。便后用此方:麥冬一兩大生地一兩鱉甲一兩白芍六錢十九日大下宿糞若許,舌苔化而未滋潤,脈仍洪數(shù),微有潮熱,除存陰無二法。沙參三錢大生地一兩鱉甲五錢麥冬六錢生白芍六錢牡蠣五錢天冬三錢炙甘草三錢丹皮四錢日服二帖。第十八頁，共四十二頁。整理課件廿一日小便短而赤甚,微咳,面微赤,尺脈仍有動數(shù)之象。議甘潤益下,以治虛熱;少復苦味,以治不盡之實邪。且甘苦合化(héhuà)陰氣而利小便也。按甘苦合化(héhuà)陰氣利小便法,舉世不知,在溫熱門中誠為利小便之上上妙法。蓋熱傷陰液,小便無由而生,故以甘潤益水之源;小腸火腑,非苦不通,為邪熱所阻,故以苦藥瀉小腸而退邪熱。甘得苦則不呆滯,苦得甘則不剛燥,合而成功也。生鱉甲八錢元參五錢麥冬連心,六錢生白芍六錢沙參三錢麻仁三錢古勇連一錢阿膠三錢丹皮三錢炙甘草四錢日二帖。廿二日已得效,仍服前方二帖。廿三日復脈復苦法,清下焦血分之陰熱。元參五錢鱉甲生,五錢阿膠化沖,三錢白芍生,六錢天冬二錢丹皮三錢麻仁五錢麥冬連心五錢甘草炙，五錢日服二帖?！景凑Z】此為暑溫誤治，邪入血分之證。暑溫初起證見里熱，治宜清熱滌暑。但本案因“以羌防柴葛”強發(fā)其汗而致“衄血不止,夜間煩躁”。吳氏投以清熱涼血解毒之品，初用犀角地黃湯加減，藥后血分熱毒漸減，因其陰液損傷較重，故在清熱涼血解毒劑中重用鱉甲、元參、麥冬等，用藥后即收“育陰斂陽”之功，脈之弦剛之象大緩，此時暑熱之勢已見衰而陰液未能恢復，故進“啟腎液法”，用天冬、元參、沙參、鱉甲等進一步補益陰液，后又加紫雪丹“芳香以為搜邪之用”。至此血分之熱毒漸退，厥陰病變得解。但又出現(xiàn)陽明腑實，吳氏又投調胃承氣湯以攻下逐邪。為防陰液耗傷太過，繼投大劑補陰，即可補虛又可增液以行舟。最后以甘苦合用而收功，正所謂“甘得苦則不呆滯,苦得甘則不剛燥”。第十九頁，共四十二頁。整理課件

十、暑溫邪傳心包(xīnbāo)(《吳鞠通醫(yī)案》,人民衛(wèi)生出版社,1960年)壬戌六月廿九日,甘,二十四歲暑溫邪傳心包,譫語神昏,右脈洪大數(shù)實而模糊,勢甚危險。連翹六錢生石膏一兩麥冬六錢銀花八錢細生地六錢知母二錢生甘草三錢竹葉三錢煮成三碗,分三次服。牛黃丸二丸,紫雪丹三錢,另服。七月初一日溫邪入心包絡,神昏驚厥,極重之證。連翹三錢生石膏六錢麥冬連心,五錢銀花五錢細生地五錢知母二錢丹皮三錢生甘草一錢五分竹葉二錢今晚二帖,明早一帖,再服紫雪丹四錢?！景凑Z】本例是暑熱熾盛，邪陷心包而致神昏譫語，甚至動風痙厥。其治療(zhìliáo)是用石膏、銀花、連翹、竹葉等清泄之品清暑泄熱，用生地、麥冬、玄參等滋養(yǎng)陰液，配合安宮牛黃丸，紫雪丹清心開竅，鎮(zhèn)痙熄風。本例病勢極重，在服藥方法上采用“今晚二帖,明早一帖”，意重病投重劑。第二十頁，共四十二頁。整理課件十一(Shí－Yī)、暑溫挾濕蘊蒸陽明(《丁甘仁醫(yī)案》,武進縣醫(yī)學會,江蘇科學技術出版社,1988年)計左，暑溫一候,發(fā)熱有汗不解,口渴欲飲,胸悶氣粗,入夜煩躁,夢語如譫,小溲短赤,舌苔薄黃,脈象濡數(shù)。暑邪濕熱(shīrè)蘊蒸陽明,漫布三焦,《經(jīng)》所謂:因于暑,煩則喘喝,靜則多言是也。頗慮暑熱逆?zhèn)髫赎?致有昏厥之變。清水豆卷四錢青蒿梗錢半天花粉三錢茯神三錢通草八分黑山梔錢半帶心連翹三錢益元散三錢包青荷梗一支竹葉心三錢郁金錢半萬氏牛黃清心丸一粒包煎。二診暑溫九天,汗多發(fā)熱不解,煩悶譫語,口渴欲飲,舌邊紅苔黃,脈象濡數(shù),右部洪滑。良由暑濕化熱,蘊蒸陽明之里。陽明者胃也。胃之支脈,貫絡心包,胃熱上熏心包,擾亂神明,故神煩而譫語也。恙勢正在鴟張,還慮增劇,今擬竹葉石膏湯加味。生石膏五錢茯苓三錢郁金錢半仙半夏錢半通草八分竹黃二錢鮮竹葉心三錢益元散三錢,包鮮石菖蒲五分白茅根三錢去心荷梗一支萬氏牛黃清心丸一粒包煎。三診神識漸清,壯熱亦減,原方去石膏、牛黃清心丸,加連翹心、花粉、蘆根。【按語】此為暑溫,暑濕蘊蒸陽明,暑熱偏盛之證。丁氏首用清暑泄熱,芳香化濕之法治之。但未側重于清泄陽明暑熱。因慮暑熱逆?zhèn)髫赎?致有昏厥之變。并用萬氏牛黃清心丸以清心開竅，但療效不顯。根據(jù)暑熱鴟張之即，胃熱上熏心包,擾亂神明,神煩而譫語,雖亦兩清暑濕，但擬重用石膏的竹葉石膏湯加味，清暑泄熱，故病情大有好轉。第二十一頁，共四十二頁。整理課件十二(shíèr)、溫燥傷肺(《全國名醫(yī)驗案類編·何拯華診》,何廉臣選編,上海科學技術出版社,1959年)患者王敬賢,年三十五歲,業(yè)商,住南街柴場弄。病名溫燥傷肺。病因秋深久晴無雨,天氣溫燥,遂感其氣而發(fā)病。證候初起頭疼身熱,干咳無痰,即咯痰多稀而粘,氣逆而喘,咽喉干痛,鼻干唇燥,胸懣脅疼,心煩口渴。診斷脈右浮數(shù)左弦澀,舌苔白薄而干,邊尖俱紅,此《內經(jīng)》所謂“燥化于天,熱反勝之”是也。治法遵經(jīng)旨以辛涼為君,佐以苦甘,清燥救肺湯加減。處方冬桑葉三錢生石膏四錢,冰糖水炒原麥冬錢半栝樓仁四錢,杵光杏仁二錢南沙參錢半生甘草七分制月石二分柿霜錢半,分沖先用鮮枇杷葉一兩,去毛筋雅梨皮一兩二味煎湯代水。次診:連進辛涼甘潤,肅清上焦(shàngjiāo),上焦雖漸清解,然猶口渴神煩,氣逆欲嘔,脈右浮大搏數(shù)者,此燥熱由肺而順傳胃經(jīng)也,治用竹葉石膏湯加減,甘寒清鎮(zhèn)以肅降之。次方:生石膏六錢,杵毛西參錢半生甘草六分甘蔗漿兩瓢,沖竹瀝夏錢半原麥冬錢半鮮竹葉卅片雅梨汁兩瓢,沖先用野菰根二兩，鮮茅根二兩,去皮鮮刮竹茹三錢煎湯代水。三診:煩渴已除,氣平嘔止,惟大便燥結,腹?jié)M似脹,小便短澀,脈右浮數(shù)沉滯。此由氣為燥郁,不能布津下輸,故二便不調而秘澀,張石頑所謂:“燥于下必乘大腸也”。治以增液潤腸,五汁飲加減。三方:鮮生地汁兩大瓢雅梨汁兩大瓢生萊菔汁兩大瓢廣郁金三支,磨汁約二小匙用凈白蜜一兩,同四汁重湯燉溫,以便通為度。四診:一劑而頻轉矢氣,二劑而暢解燥矢,先如羊糞,繼則挾有稠痰,氣平咳止,胃納漸增,脈轉柔軟,舌轉淡紅微干,用清燥養(yǎng)營湯,調理以善其后。四方:白歸身一錢生白芍三錢肥知母三錢蔗漿兩瓢,沖細生地三錢生甘草五分天花粉二錢蜜棗二枚,劈效果:連投四劑,胃漸納谷,神氣復原而愈。第二十二頁，共四十二頁。整理課件【廉按】:喻西昌謂《內經(jīng)·生氣通天論》“秋傷于燥,上逆而咳,發(fā)為痿厥?！痹锊≈?一言而終,即“諸氣膹郁,皆屬于肺?！薄爸T瘺喘嘔,皆屬于上?！倍l指燥病言,明甚。至若左胠脅痛,不能轉側,嗌干面塵,身無膏澤,足外反熱,腰痛,筋攣,驚駭,丈夫癲疝,婦人少腹痛,目瞇眥瘡,則又燥病之本于肝而散見不一者也,而要皆秋傷于燥之征也。故治秋燥病,須分肺肝二臟,遵《內經(jīng)》“燥化于天,熱反勝之”之旨,一以甘寒為主,發(fā)明《內經(jīng)》“燥者潤之”之法,自制清燥湯,隨癥加減,此治秋傷溫燥之方法也。此案前后四方,大旨(dàzhǐ)以辛涼甘潤為主,對癥發(fā)藥,藥隨癥變,總不越葉氏上燥治氣,下燥治血之范圍。第二十三頁，共四十二頁。整理課件十三、溫燥溫燥挾痰

(《內科(nèikē)臨證錄》,張耀卿等,上海科技出版社,1978年)王某某,女,27歲,工人。1960年IO月4日因寒熱頭痛、咳嗽七天入院,同月14日出院。住院號:6599?；颊哂?月27日開始頭痛,形寒身熱,肩背腰部疫痛,咳嗽日輕夜重,痰多稠白,胸痞納呆。入院體檢:體溫38.7℃,脈搏86次/分,心臟聽診無異常,肺兩側呼吸音粗糙,腹平軟,肝脾未及。白細胞8000,中性7O%,淋巴28%,嗜酸性2%。診斷為支氣管炎。初診:1960年10月5日。秋燥之邪外束,痰熱之郁內阻,遂使肺失清潤之司,以致身熱頭痛無汗,咳嗽痰稠,口渴喜飲。舌苔薄膩微黃,脈來浮滑且數(shù)。當以辛涼以祛外邪,苦寒以清痰熱。薄荷葉一錢五分,后下荊芥穗一錢五分蔓荊子三錢嫩前胡一錢五分金銀花四錢連翹殼四錢黑山梔四錢一帖。二診：10月6日。身熱退而未盡,胸痞不暢,兩目無神。舌苔薄凈,脈來濡數(shù)。燥熱(zàorè)挾痰互阻,氣機郁塞不宣。今擬原法出入。原方去黑山梔,加枯黃芩、冬桑葉、嫩蘇梗各一錢五分,一帖。三診:10月7日。身熱得汗?jié)u解,咳嗆未止,胸痞未暢。舌苔薄膩,脈來滯滑微數(shù),燥熱挾痰內壅肺胃,尚未清徹。今擬仿葉香巖辛涼甘潤之意,以桑杏湯化裁。冬桑葉二錢白蒺藜三錢嫩前胡一錢五分苦桔梗一錢清炙草一錢光杏仁四錢川貝粉一錢五分,包一帖。四診：10月8日。身熱已退,咳嗆未止,頭暈目眩。苔薄凈,脈濡軟。血虛之體,燥熱傷肺。當以甘涼潤肺而養(yǎng)營血。白歸身一錢五分炒白芍一線五分黑櫓豆衣四錢天花粉四錢川貝粉一錢五分,包光杏仁四錢生甘草一錢二帖。五診:IO月10日?？葐軡u稀,頭暈神疲。再以原法續(xù)進。原方二帖。六診:IO月l2日。咳嗆漸瘥,入夜較甚。舌質紅不絳,脈濡滑。今擬清燥潤肺而養(yǎng)營血。南沙參四錢川貝粉一錢五分,包甜苦杏仁各三錢天花粉四錢白歸身一錢五分炒白芍三錢黑櫓豆衣四錢茅蘆根各三錢二帖。第二十四頁，共四十二頁。整理課件【按語(ànyǔ)】本例屬溫燥，燥熱挾痰濁阻于肺經(jīng)證。初起燥熱之邪束表，內有痰熱阻肺，故以辛涼清解為法，但燥熱挾痰濁未盡退，致肺氣郁塞，“燥盛則干”之象更為明顯，治療宜辛涼合甘潤并用，體現(xiàn)了《內經(jīng)》“燥者濡之”、“燥者潤之”的治療思想，后期更是潤肺養(yǎng)陰善其后。第二十五頁，共四十二頁。整理課件十四、濕溫(《蒲輔周醫(yī)案(yīàn)》,中醫(yī)研究院主編,人民衛(wèi)生出版社,1972年)張某某,男,l歲半,1964年5月3日初診。

4月24日發(fā)熱,咳嗽氣急,體溫39℃～40℃，住某醫(yī)院確診為腺病毒肺炎。用多種西藥治療未效,病情纏綿,其母心情焦急異常,經(jīng)同道介紹前來求治?；純浩癜l(fā)熱未退,煩躁多哭,煩躁時頭額有汗,咳嗽較甚,咳聲不暢,不思食,不飲水,且拒食飲,大便溏軟,腹不脹滿,小便黃,脈沉滑,面黃,舌質淡,苔白黃膩帶穢,因濕熱郁閉,肺氣不宣,治宜宣肺衛(wèi),化痰濕。處方:連皮茯苓二錢法半夏二錢杏仁去皮,一錢五分苡仁四錢冬瓜仁二錢白蔻打,八分蘆根三錢桑皮一錢五分麥芽炒,一錢五分竹茹一錢象貝一錢枇杷葉炙,二錢慢火煎三十分鐘,取三十毫升,每次服兩匙,兩劑。

5月5日再診:服上藥兩劑后,周身※※（上“執(zhí)”下“水”）潮汗出,即思乳食。今日體溫已平,煩躁亦除,精神活躍(huóyuè),面色轉紅潤,唯咳嗽較頻,食欲漸增,太便每日一行,挾有少量粘物,脈沉滑微數(shù),舌正紅，穢膩苔已退,郁閉已開,濕痰未凈,宗前法加減。處方:連皮茯苓二錢法半夏一錢橘紅一錢杏仁一錢五分苡仁四錢冬瓜仁二錢象貝一錢桑皮一錢五分竹茹一錢麥芽一錢五分蘆根三錢枇杷葉炙,二錢兩劑而愈。第二十六頁，共四十二頁。整理課件【按語】患兒起病高燒、咳嗽氣急,煩躁多哭,哭時頭額有汗,便溏腹軟,小便黃,脈沉滑,舌質淡,苔黃膩帶穢。據(jù)上病情分析,診為濕熱郁閉，肺氣不宣。夏之初因雨濕較多，濕邪從外感受,清陽郁閉,衛(wèi)失疏泄,肺失清肅,痰濕內聚,熱不得外越，故立宣通肺衛(wèi),通陽利濕之法。服后,周身※※（上“執(zhí)”下“水”）潮汗出，體溫恢復正常。即是外解里和之象。但仍咳嗽較頻,此為郁閉已開,但濕痰未盡,宗前法再予疏利痰濕,調理肺胃,兩劑(liǎnɡjì)而獲痊愈。由此可見,濕邪為患并非皆屬脾胃,亦有偏于上焦肺者。第二十七頁，共四十二頁。整理課件十五、濕溫，濕熱并重(bìngzhòng)證（肖永林《中國鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志》2002年第6期）宮某某，男，61歲，吉林省集安人。1983年7月來診。該患于半月前發(fā)病，始覺惡寒，后惡寒漸解而發(fā)熱日重，體溫39.5℃左右，曾于當?shù)蒯t(yī)院治療10余日，病勢不減，且漸漸出現(xiàn)神志昏蒙，間有譫語之癥。故來長春，經(jīng)人介紹，求為診治。詢其發(fā)病過程及證情，言于20余日前，先感覺全身身體疲乏無力，身重肢倦，食欲不佳，于半月前，忽一日覺惡寒，頭重而痛，全身酸痛，體溫38.5℃，又有胸悶惡心，脘腹脹滿，不饑不渴，即入院治療。因患者本人即是老中醫(yī)，當?shù)乜h領導與醫(yī)院都很重視，曾用各種中西醫(yī)藥物(yàowù)治療。西藥以靜脈給抗生素為主；中藥大抵以清熱解毒，養(yǎng)陰涼血之劑為主，雖一再用藥，而病情不見好轉。又細問其各種證請的變化，開始1～2日有惡寒，后即解除，而發(fā)熱漸重，達39.5℃，上午較輕，下午加重，夜熱更甚。發(fā)熱雖高，但不覺燥熱、口渴、每于體溫升高時，可有汗出，汗后體溫稍減，可致38℃左右，過2～3小時體溫升高后，又有汗出，一日內能出幾次汗。始覺全身酸痛，頭部重痛，這些日疼痛大減，而頭仍昏重。近三四日來于午后及夜間有神識不清，譫語，曾用安宮牛黃丸數(shù)丸，每次服藥后半小時左右，體溫可下降到37℃左右，但2小時后體溫反而更高，大便尚可，不燥不溏，小便量少而色黃，雖數(shù)日不欲食，而脘腹脹滿猶不少減?；颊呱囿w淡胖，苔白黃而膩，脈象濡緩。據(jù)其發(fā)病過程，臨床表現(xiàn)，所用藥物及服藥后之情況，特別是現(xiàn)有的癥狀、舌象、脈象等情況綜合分析，此病屬于濕溫，證為濕熱并重。擬以化濕清熱之法，稍佐清心開竅之品，為其疏方：杏仁10g厚樸15g菊花10g白蔻仁10g半夏15g梔子15g連翹15g滑石15g竹葉10g郁金15g菖蒲15g水煎，日1劑，分3次服。2劑后體溫下降至37.5℃，下午至38℃。各種證情均有明顯好轉，神志昏蒙，譫語減輕。又服前方2劑，體溫降至36.5℃，下午37～37.5℃。舌苔已大體退凈。病情基本好轉，唯胃納欠佳，用下方以善后：白蔻仁5g藿香葉5g薄荷葉5g荷葉10g蘆根15g竹葉5g加溫水適量，泡1小時左右，放火上輕煎至有香氣出為止，泌出藥液，再加水煎1次，合并2次之藥液，分3次服。2劑后，熱退身和，胃中脹滿全無，納食漸加，舌象正常，于次日返回家鄉(xiāng)。第二十八頁，共四十二頁。整理課件【按語】此患發(fā)病于七月，正是夏暑，濕熱偏盛之時。且未病之前已有數(shù)日身體不適，食欲不佳，發(fā)病后又有一二日之衛(wèi)分證。當衛(wèi)分證解除后，雖體溫不斷升高而熱象并不顯露，如口不渴，不煩躁，面目不紅赤，口唇不焦干，舌苔無燥裂起刺等都說明此病為濕溫。此患之舌苔已變黃，小便短黃，則非濕重之證，已屬濕熱并重之證。故治療清熱化濕并用。此患發(fā)熱是濕阻氣機，氣郁化熱，濕熱郁蒸所致。濕為陰邪，粘膩淹滯，非用辛溫剛燥等陽藥以暢之化之，則濕邪不去。濕邪不去則與熱相結而愈郁愈熱。誤用清熱解毒之品必寒涼遏伏，氣機郁阻，陰濕更盛；誤用養(yǎng)陰涼(yīnliáng)血之劑，則以濕助濕，濕邪愈重。濕熱郁蒸，上蒙心包則出現(xiàn)神志的改變。正如吳鞠通所言：“汗之則神昏耳聾，甚則目暝不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解?！彼栽谇鍩峄瘽竦幕A上，佐以清心開竅。后期輕清宣透，醒脾舒胃，宣暢氣機。第二十九頁，共四十二頁。整理課件十六、濕溫發(fā)熱，濕重于熱證（肖永林《中國鄉(xiāng)村醫(yī)生(yīshēng)雜志》1988年第2期）鄭某某，女，9歲，家住長春市二道子區(qū)坦克學校，1982年7月30日來診。該患于1982年4月下旬因發(fā)熱不退而住某部隊醫(yī)院。住院周余，未能確診而轉入醫(yī)大一院兒科。直至來診前，仍未確診。此段時間除用西藥治療外，又曾服過一些中藥。這些中藥大抵以清熱瀉火，滋陰清熱之劑為主。由于發(fā)熱始終不退，經(jīng)人介紹而來診。患者體溫上午在38℃左右，下午38.5℃～39.5℃，夜間39℃～40℃，有時(yǒushí)超過40℃。其面色淡黃，表情淡漠，口唇淡潤，口不渴，不煩躁，脘腹痞滿，時有惡心，大便溏。雖值盛夏，卻仍著長袖衣褲，舌體略胖，苔白而潤，脈緩無力。該患者雖發(fā)燒3個多月，且每夜都是高燒，但各種癥情反而很突出。綜上癥情及用藥情況，本病當屬濕溫病之濕重于熱證。用三仁湯為主：杏仁10g蔻仁10g薏苡仁15g厚樸10g半夏10g滑石15g竹葉5g通草5g，服上藥2劑后，于第3日晚體溫開始下降，4劑后體溫恢復正常，又服6劑以鞏固療效。前后共服10劑，未在發(fā)熱?！景凑Z】此為濕溫，患者雖然發(fā)熱很高，但并無明顯的熱象，反現(xiàn)一派濕象，故辨證為濕重于熱證。前醫(yī)把此證誤認為是實熱證和陰虛證，故采取了清熱瀉火，滋陰清熱之法。綜觀本證之發(fā)熱，為熱蘊濕中，濕處熱外，陽氣被濕邪所困遏，郁而不伸而為熱。故欲除此證之熱，必先化濕。欲化濕必先行氣，欲宣暢氣機非辛香溫燥之品，再佐淡滲之品，則氣暢濕化，濕邪去則熱無所依而自清。此時蓋用清熱瀉火之品，寒涼傷陽而礙氣且又敗脾，濕邪越盛，則熱邪必越蘊于濕中而不去，反而加重病情。用滋陰之品更有害無益，阻氣而傷陽，礙脾而助濕。有鑒于此，陳光凇曾精辟地指出“寒涼太過，留濕致困；養(yǎng)陰不當，反成蒙蔽?！币谎灾械?，誠堪作為我們治療濕溫病中濕重于熱證之座右銘。第三十頁，共四十二頁。整理課件十七、濕熱(shīrè)痿證（肖永林《中國鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志》1989年第11期）患者，潘某某，女，48歲，1977年8月來診。至來診時已病半年。于長春應化所醫(yī)院住院治療無效，求治于中醫(yī)而來診。患者起病狀如感冒，發(fā)熱惡寒，后惡寒漸解，而發(fā)熱加重。大抵每日上午37.5℃～38℃，下午39℃左右，夜間可達40℃以上。體溫雖高但口不渴而粘膩，身重，脘腹痞滿，飲食減少，時有惡心，小便黃赤短澀而熱。住院后用各種方法治療而發(fā)熱始終不退，逐漸出現(xiàn)下肢麻木，行動不便，軟弱無力而終致不仁不用。根據(jù)患者之發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)，知此病為痿躄無疑，而其屬何證，一時頗為躊躇。但一見患者之舌象，心中頓覺豁然。其舌質紅絳，苔黃白而粘膩，此乃濕遏熱伏，是濕熱并重之證?！秲冉?jīng)》早有“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”之論。此患之發(fā)熱乃濕熱發(fā)熱，痿躄也因濕熱而成。辨證即屬濕熱，遂以化濕清熱法治之。用三仁湯和杏仁滑石湯加減：杏仁15g白蔻仁15g薏苡仁50g陳皮15g半夏10g厚樸15g石菖蒲15g滑石15g淡竹葉5g通草5g黃芩10g黃連10g郁金10g水煎服。3劑后，體溫夜間降至39℃左右。又用3劑，體溫又降，脘腹痞滿漸舒，食欲有增。數(shù)月不效之證，用藥數(shù)劑，即見好轉，可知藥已對證。考慮濕熱成痿，應以三妙散為主方，故于上方中加蒼術25g黃柏15g牛膝15g。一周后，患者來診時，喜形于色，已不是由人抬著，而是用人攙扶。言及服第2劑藥的夜間，左腿忽覺疼痛難忍，但心里卻很高興。因自下肢痿廢之后，一直不知痛癢，而今疼痛難忍，知是病情好轉。黎明前疼痛漸止，自試其左腿已能活動，用手掐之，亦知疼痛。第2日晚，右腿也如左腿前晚之情況一樣。第3日晚早，雙腿已能活動，但行走還很困難，因頗覺雙腿軟弱無力。此情況真是大出意料。當初給予清熱化濕法，無非是根據(jù)患者之舌象。但效果如何，心中無數(shù)，未想到卻有此奇效?？梢娭灰孀C準確，用藥得當，療效有時會出乎意料的。此時，舌苔已基本退凈，體溫也正常?？紤]為濕熱已化，經(jīng)絡漸通，于是在方中加當歸、赤芍(chìsháo)各15g，以圖通達經(jīng)絡。不料復診時，患者言，服藥后，晚間又有發(fā)熱，食欲減退，舌苔也已厚膩。恍悟，此系用藥之誤，遂去歸芍，兩劑后，熱退苔減。后予理脾滲濕之劑調理。至國慶節(jié)時，患者已能策杖游園。第三十一頁，共四十二頁。整理課件【按語】此例為濕熱痿證?；颊唛L期發(fā)熱但口不燥不渴、舌苔不干而粘膩，又有脘痞、腹脹、身重等一派濕郁氣滯之證，濕郁熱蒸日久而致痿證。即為濕熱，必用化濕清熱法。用辛溫芳香淡滲之品，使氣機通暢，濕邪自易排除。在治療濕熱并重的用藥上以化濕藥為主，而以清熱藥為輔。濕去而熱無所依，故而易清。在此證的治療中用歸芍后，病情反復。因歸芍為滋膩之品，有礙氣助濕之弊，故吳鞠通說“潤之則病深不解”。同時此證的治療也體現(xiàn)了“治痿獨取陽明”，的精髓。本病的治療以調理(tiáolǐ)脾胃為主，濕熱之證，多為濕邪郁阻三焦氣機為主。因三焦為“決瀆之官，水道出焉”所以利濕必須宣通三焦氣機，使?jié)駨男”愣?。所謂“治濕不利小便非其治也”正是此意。選用三仁湯合杏仁滑石湯加減治療，完全體現(xiàn)了宣通三焦氣機而泄化濕邪的原則。且有調理(tiáolǐ)脾胃的藥物如白蔻、陳皮、厚樸、半夏、菖蒲、薏苡仁、黃連等。因脾胃居中，中焦阻滯則上下難通，中焦宣暢則上下易調。這與“治痿獨取陽明”之意是一致的。第三十二頁，共四十二頁。整理課件十八、濕溫濕熱痹（肖永林《中國(zhōnɡɡuó)鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志》1990年第3期）王某某，男，39歲，1979年9月。該患于兩個月前開始膝關節(jié)疼痛，漸至踝、髖，以至四肢各關節(jié)皆痛。先用西藥，后用中藥，療效不佳，而反越來越重。故策杖前來求治。詢其病程經(jīng)過，言于兩月前（夏季）常于河水中野浴及捕魚。一日，正值陰雨天，回家后當晚即覺兩腿發(fā)滯，沉重不靈，行動略感不便。初起尚未在意，以后日甚一日，，兩膝關節(jié)處開始疼痛，且見腫脹。當即服用炎痛喜康，初用效果很好，數(shù)日后效果越來越差。疼痛自膝部延及踝、足趾、腰髖以及上肢諸關節(jié)。又服用大、小活絡丹，風濕骨痛片，外貼風濕止痛膏等效果也不顯。自己用了幾劑獨活寄生湯，同時服用虎骨酒，不但不效，反而愈來愈重?，F(xiàn)在行路已很困難，必須策杖蹣跚而行。視其舌象，一見其舌質紅，舌苔黃白相兼，厚而粘膩。心中頓覺恍然，知其證系濕熱為患，乃濕熱痹證。經(jīng)詢其證情，果然關節(jié)疼痛之處，（特別是膝關節(jié)）不唯腫脹沉重，且有熱感。筋脈拘急，行動不便。心中煩熱，口中粘膩，渴而不欲飲，痞悶不饑，食欲減退，食后作脹。小便赤澀而熱?；颊咦杂X全身沉重懶墮，發(fā)熱，時有汗出。綜觀褚癥，其為濕熱痹已無異。為吳鞠通所著《溫病條辨》之宣痹湯與三妙散加減，以清利濕熱，疏通經(jīng)絡。梔子15g連翹15g滑石30g蠶砂10g蒼術29g薏苡仁50g黃柏15g牛膝15g汗防己15g片姜黃15g赤小豆50g兩劑后，覺關節(jié)疼痛減輕、筋脈舒展、活動靈便，心中煩熱及關節(jié)之熱感皆輕，小便已不如從前(cóngqián)之赤澀而熱，舌苔也漸化。效不更方，又三劑后，效果更為明顯。又自己連服五劑，諸癥全消，行動靈便，食欲增加，舌苔完全退凈，一切恢復正常。第三十三頁，共四十二頁。整理課件【按語】此例為濕熱痹。患者就診前服用的大多是辛溫燥烈竄通，以祛風、散寒、燥濕，通經(jīng)活絡為主要功能的藥物。服后效果不顯，而反加重。說明在痹證的辨證中思路往往囿于風寒濕痹，而很少想到濕熱。此痹非為風寒濕痹，可能是熱證。蓋以辛熱之品治寒，其病當減。今不減而反重者，則恐為以熱助熱，故可知其證為熱證。再從患者的臨床表現(xiàn)有明顯的濕熱之象，如關節(jié)腫脹而熱，全身(quánshēn)發(fā)熱，心煩、尿赤澀而熱，口渴而不多飲，苔黃白粘膩等，則知其病為濕熱痹證無疑。故治療宜用清利濕熱，疏通經(jīng)絡為法。方用宣痹湯合三妙散加減，藥后諸癥全消，一切恢復正常。第三十四頁，共四十二頁。整理課件十九、濕熱郁遏氣分，濕盛于熱之候（《中醫(yī)(zhōngyī)內科學》江蘇人民出版社1977年）患者李某某，男，22歲。起病迄今已十天，始覺怕冷，繼則發(fā)熱，體溫在40℃左右，用抗瘧藥無效。某某醫(yī)院診斷為副傷寒，予合霉素、鏈霉素，體溫未退，來診入院。當時癥狀：身熱不揚，體溫38℃，汗出不多，周身酸楚，頭昏面黃，胸悶不饑，小便(xiǎobiàn)黃，大便干，日行一次，舌苔白而微膩，脈濡。檢查白細胞4600，中性70%，淋巴30%，肥達氏反應“H”1:160，“O”1:160。證屬濕熱郁遏氣分，阻滯中焦，濕盛于熱之候。治擬芳化宣中、淡滲利濕法,仿藿樸夏苓湯、三仁湯意。處方:藿香、佩蘭、青蒿、杏仁、苡仁各三錢,川樸、通草各一錢,蔻仁八分(后下),法半夏二錢,陳皮、炒枳殼各一錢五分,茯苓、大豆卷、滑石各四錢。藥后得汗,翌晨熱平,午后回升至37.5℃,繼進一帖,熱降不復再升,惟頭昏身倦,納少,舌苔薄,脈細。原方再投一劑,諸證均瘥。轉以芳化和中,運脾醒胃,調治數(shù)日,痊愈出院。出院后因勞累太過,飲食不慎,約一星期后再度復發(fā),形寒發(fā)熱，身熱不揚,日晡為甚,體溫在38～39℃之間,汗少,胸悶惡心,納谷作阻,時感腹痛,大便正常,小溲黃,口干而粘,渴不多飲,頭昏痛,舌苔白膩,脈濡數(shù)。經(jīng)四天后再次入院,當日下午體溫高達39.7℃,檢查白血球總數(shù)2500，中性70%,淋巴28%,肥達氏反應“H”1:320,“O”1:320,認證為濕熱未凈,食傷脾胃,運化失常。治以芳化運中,淡滲利濕,仿不換金正氣散、三仁湯意。藥用藿佩蘭、茯苓、杏薏仁各三錢,川樸、通草各一線,蔻仁八分,法半夏二錢,白術、陳皮、炒枳殼各一錢五分,大豆卷、滑石、六曲各四錢。日服二帖。藥后得汗,體溫上午近平,午后之高峰每日亦呈階梯型下降,經(jīng)一周體溫正常,諸證均罷。在此治程中，第五日因苔膩轉薄,故去白術,加黃芩—錢五分以清熱。熱平后原方鞏固,繼服三日,每日一劑,并因胸脘痞悶去黃芩,加郁金二錢。后因舌苔表現(xiàn)剝脫,轉用六君湯意健脾養(yǎng)胃,調治經(jīng)旬出院。第三十五頁，共四十二頁。整理課件【按語】本病為濕溫。初診為濕阻中焦之濕重熱輕之證,治以芳香化濕，宣暢氣機為主而獲良效,但出院后因勞碌、飲食不慎而復發(fā),即勞復、食復證。再次入院時,仍系中焦之濕邪偏盛,治以芳化運中，淡滲利濕為法,經(jīng)治一周而痊愈。說明(shuōmíng)濕熱膠滯,難于祛除,且易復發(fā)。當體溫正常后，還要仔細觀察濕熱余邪是否盡化，注意調理脾胃氣機，不使復發(fā)。第三十六頁，共四十二頁。整理課件二十、伏暑化熱入陰,痰濁堵閉(《臨證指南醫(yī)案(yīàn)》,上?？萍汲霭嫔?1959年)張某，病幾一月，猶然耳聾，神識不慧，嗽甚痰粘，呼吸喉間有音。此非傷寒暴感，皆夏秋間暑濕熱氣內郁，新涼引動內伏之邪，當以輕劑清解三焦，奈何醫(yī)者不曉伏氣為病,但以發(fā)散消食、寒涼清火為事,致胃汁消亡,真陰盡爍。舌邊赤,齒板燥裂血。邪留營中,有內閉瘛疭厥逆之變。況右脈小數(shù),左脈澀弱,熱固在里,當此陰傷日久,下之再犯亡陰之戒。從來頭面都是清竅,既為邪蒙,精華氣血不肯流行,諸竅失司聰明矣。此輕劑清解,斷斷然也。議清上焦氣血之壅為先,不投重劑苦寒,正仿古人肥人之病,慮虛其陽耳。連翹心玄參犀角郁金橘紅(蜜水炒