女性生殖系統(tǒng)炎癥

女性生殖系統(tǒng)炎癥外陰及陰道炎癥——最常見(jiàn)的婦科疾病嬰幼兒性成熟期老年期1、兩側(cè)大陰唇自然合攏遮蓋陰道口、尿道口。2、陰道口閉合，前后壁緊貼；陰道自凈作用：雌激素、乳酸桿菌PH4-53、子宮頸粘液栓（堿性），宮頸內(nèi)口緊閉4、子宮內(nèi)膜周期性剝脫5、輸卵管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛擺動(dòng)及輸卵管的蠕動(dòng)6、生殖道粘膜聚集有各種細(xì)胞因子在局部發(fā)揮抗感染作用女性自然防御功能陰道生態(tài)系統(tǒng)及陰道的自凈作用

雌激素上皮增生，富含糖原

乳桿菌分解為乳酸并分泌H2O2等陰道酸性環(huán)境(PH≤4.5)，抑制病原體內(nèi)外因素打破生態(tài)平衡

陰道炎學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：

1．滴蟲(chóng)陰道炎、念珠菌性陰道炎、老年性陰道炎的病因、傳染方式、臨床表現(xiàn),診斷方法及防治。熟悉：1．外陰炎癥的病因,臨床表現(xiàn)及防治方法。2．老年性陰道炎的病因、診斷和治療。了解：前庭大腺炎、前庭大腺囊腫的臨床表現(xiàn)及治療。嬰幼兒外陰陰道炎。重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：滴蟲(chóng)陰道炎、念珠菌性陰道炎、老年性陰道炎的白帶特點(diǎn)難點(diǎn)：滴蟲(chóng)陰道炎、念珠菌性陰道炎、老年性陰道炎的處理一、病原體：陰道毛滴蟲(chóng)月經(jīng)后易發(fā)病二、傳播途徑：1.直接傳播2.間接傳播25-40℃，潮濕PH5.2-6.6滴蟲(chóng)性陰道炎1、癥狀：陰道分泌物增加：稀薄泡沫狀陰道口和外陰瘙癢不孕2、體征：

陰道粘膜充血，有散在的出血點(diǎn)：草莓樣宮頸后穹窿有典型分泌物三、臨床表現(xiàn)3、輔助檢查：懸滴法——滴蟲(chóng)的波狀移動(dòng)感培養(yǎng)法——癥狀典型，懸滴法陰性者取分泌物前24~48h避免性生活、陰道用藥、陰道灌洗白帶懸滴法所見(jiàn)滴蟲(chóng)四、治療1.全身治療：

甲硝唑200mgtid或400mgbidp.o.連用7天2.局部治療：

陰道灌洗：0.5%醋酸

1%乳酸

甲硝唑液1:5000高錳酸鉀甲硝唑泡騰片：置陰道穹隆連用7天3、妊娠期滴蟲(chóng)陰道炎的治療：局部4、注意事項(xiàng)：內(nèi)褲及擦洗外陰的毛巾用后應(yīng)煮沸消毒5-10分鐘；治療期間禁止性生活，要夫妻同時(shí)治療；未婚女性以口服為主；月經(jīng)干凈后要復(fù)查滴蟲(chóng)，連續(xù)3個(gè)月陰性為治愈標(biāo)準(zhǔn)。白假絲酵母菌一、病因外陰陰道假絲酵母菌病三、傳染途徑內(nèi)源性感染→主要性直接傳播間接傳播二、誘因條件致病菌如：糖尿病長(zhǎng)期使用抗生素大量雌激素治療妊娠等四、臨床表現(xiàn)1.癥狀：外陰、陰道奇癢陰道分泌物增多，白色稠厚為豆渣樣白帶2.體征:

小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道粘膜紅腫附著白膜粘膜上有糜爛及潰瘍3.輔助檢查：懸滴法——芽孢、假菌絲培養(yǎng)法五、處理原則

1.消除誘因

2.單純性治療（1）局部用藥：達(dá)克寧霜外涂咪康唑栓劑1枚入陰，連用3或7天克霉唑栓劑，制霉菌素栓劑陰道灌洗或坐?。?-4%碳酸氫鈉溶液（2）全身用藥：氟康唑150mg頓服伊曲康唑200mgqd，連用3-5天3、復(fù)雜性外陰陰道假絲酵母菌（1）延長(zhǎng)治療時(shí)間（2）復(fù)發(fā)性：初始治療和維持治療，延長(zhǎng)治療（3）妊娠期：局部治療，禁用口服唑類藥物4、性伴侶：無(wú)需常規(guī)治療，有癥狀的治療5、隨訪：連續(xù)三次陰性為治愈細(xì)菌性陰道病一、病因:乳酸桿菌減少，其他細(xì)菌大量繁殖二、臨床表現(xiàn)：

1.癥狀:

多無(wú)癥狀，有癥狀多為白帶增多，多為灰白色，薄而均質(zhì)，黏度很低2.體征：

無(wú)炎癥表現(xiàn)診斷1、檢出線索細(xì)菌：陰道表層細(xì)胞，鋸齒狀2、氨臭味實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性3、陰道PH＞4.54、均質(zhì)、稀薄的陰道分泌物治療1、全身治療：甲硝唑、克林霉素2、陰道上藥：甲硝唑泡騰片或克林霉素軟膏用1%過(guò)氧化氫沖洗液沖洗陰道3、妊娠期：治療方法同上一、病因:卵巢功能衰退，雌激素減少二、臨床表現(xiàn)：

1.癥狀:

白帶增多，多為黃水樣，有時(shí)可呈膿性，或血性；伴外陰瘙癢、尿頻、尿痛等2.體征：

陰道呈老年性改變，皺襞消失，上皮菲薄，粘膜出血，表面可有散在或片狀小出血點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)可形成潰瘍。老年性陰道炎三、診斷顯微鏡：大量基底層細(xì)胞及白細(xì)胞血性白帶：子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查肉芽者：活檢

四、處理原則局部治療:

陰道灌洗——0.5%醋酸或1%乳酸局部上藥——甲硝唑或諾氟沙星2.激素治療:

己烯雌酚0.125-0.25mgqd連用7天總結(jié)一下：分類致病因素分泌物體征治療滴蟲(chóng)性陰道炎陰道毛滴蟲(chóng)稀薄泡沫草莓樣宮頸甲硝唑P.O.酸洗假絲酵母菌性陰道炎真菌白色稠厚，豆渣樣奇癢唑類堿洗細(xì)菌性陰道炎細(xì)菌灰白色，薄而均質(zhì)無(wú)炎癥表現(xiàn)甲硝唑P.O.過(guò)氧化氫沖洗老年性陰道炎卵巢功能衰退，雌激素水平下降黃水樣陰道呈老年性改變雌激素酸洗

宮頸炎學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：1．慢性宮頸炎的病理。2．慢性宮頸炎的臨床表現(xiàn)、診斷（分度）預(yù)防及治療。熟悉：急性宮頸炎的診治。了解：急性宮頸炎的病因及病原體。重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：宮頸糜爛的分型分度難點(diǎn)：宮頸糜爛的預(yù)防及治療概述婦科常見(jiàn)疾病指宮頸陰道部及宮頸管黏膜組織發(fā)生炎癥生育年齡婦女常發(fā)主要是宮頸管黏膜炎病因性傳播疾病病原體：沙眼衣原體及淋病奈瑟菌感染內(nèi)源性病原體臨床表現(xiàn)患者多無(wú)癥狀主要癥狀：陰道分泌物增多（乳白色粘液或淡黃色膿性、血性白帶）腰骶部疼痛、下腹墜痛宮頸粘稠膿性分泌物不利于精子穿過(guò)，可造成不孕婦檢：宮頸有不同程度糜爛、肥大、裂傷、外翻及腺囊腫診斷出現(xiàn)兩個(gè)特征性體征，且顯微鏡檢查陰道分泌物白細(xì)胞增多，即可做出宮頸炎癥的初步診斷診斷后，需進(jìn)一步做衣原體及淋病奈瑟菌的檢測(cè)兩個(gè)特征性體征：（具備一個(gè)或兩個(gè)同時(shí)具備）①宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上，肉眼見(jiàn)到膿性或黏液膿性分泌物②用棉拭子擦拭宮頸管時(shí)，容易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血白細(xì)胞檢測(cè)病原體檢測(cè)治療主要為抗菌藥物治療阿奇霉素：1g單次頓服多西環(huán)素：100mg每日2次，連服7日對(duì)于獲得病原體者，應(yīng)針對(duì)病原體選擇抗生素治療單純急性淋病奈瑟菌性宮頸炎：大劑量單次給藥第三代頭孢菌素頭孢曲松鈉250mg單次肌注阿奇霉素1g單次頓服大觀霉素4g單次肌注沙眼衣原體感染所致宮頸炎：四環(huán)素類：多西環(huán)素100mg，bid，連服7日紅霉素類：阿奇霉素1g單次頓服或紅霉素500mg，qid連服7日喹諾酮類：氧氟沙星300mg，bid，連服7日或左氧氟沙星500mg，每日一次，連服7日合并細(xì)菌性陰道病者應(yīng)同時(shí)治療隨訪

盆腔炎學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：1．盆腔炎的定義、病原體及致病特點(diǎn)、感染途徑。2．急性盆腔炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防及治療。熟悉：1．慢性盆腔炎的病理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別。2．慢性盆腔炎的治療中西醫(yī)結(jié)合治療，有腫塊者必要時(shí)手術(shù)。3．女性生殖系統(tǒng)的自然防御功能。重點(diǎn)難點(diǎn)

重點(diǎn)：急慢性盆腔炎的臨床表現(xiàn)

難點(diǎn)：急慢性盆腔炎的預(yù)防及處理盆腔炎性疾?。≒ID）是指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括子宮內(nèi)膜炎，輸卵管炎，輸卵管卵巢膿腫，盆腔腹膜炎炎癥可局限也可累及多個(gè)部位，以輸卵管炎、輸卵管卵巢炎最常見(jiàn)多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的婦女未得到及時(shí)、徹底治療，可導(dǎo)致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛及炎癥反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響婦女的生殖健康女性生殖道的自然防御功能在健康婦女陰道內(nèi)雖有某些病原體存在，但并不引起炎癥但是自然防御功能遭到破壞或免疫力降低、內(nèi)分泌變化或外源性致病菌侵入，可導(dǎo)致炎癥發(fā)生有外源性和內(nèi)源性兩個(gè)來(lái)源，通常為厭氧菌和需氧菌混合感染外源性：主要為性傳播疾病病原體：淋病奈瑟菌、沙眼衣原體內(nèi)源性：主要是寄居于陰道內(nèi)的菌群1、細(xì)菌：葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌2、原蟲(chóng)：多見(jiàn)陰道毛滴蟲(chóng)。3、真菌：以白色念珠菌為主。4、病毒：皰疹病毒、濕疣病毒。5、螺旋體：梅毒螺旋體。病因1、沿粘膜上行蔓延2、經(jīng)血液循環(huán)播散3、經(jīng)淋巴系統(tǒng)播散4、直接蔓延感染途徑沿生殖道黏膜上行蔓延非妊娠期、非產(chǎn)褥期盆腔炎的主要感染途徑淋球菌、衣原體及葡萄球菌等的感染途徑沿淋巴系統(tǒng)蔓延產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染及放置宮內(nèi)節(jié)育器后感染鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌等多沿此途徑蔓延經(jīng)血循環(huán)傳播結(jié)核感染的主要途徑直接蔓延其他臟器感染，直接蔓延到生殖器，如闌尾炎引起右側(cè)輸卵管炎高危因素年齡：15~25高發(fā)性活動(dòng)下生殖道感染宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染性衛(wèi)生不良臨近器官炎癥直接蔓延病理及發(fā)病機(jī)制急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎胎盤創(chuàng)面病原菌子宮蛻膜

急性子宮內(nèi)膜炎內(nèi)膜充血、水腫，甚至壞死、脫落形成潰瘍子宮肌炎侵入、擴(kuò)散侵入肌層多見(jiàn)于產(chǎn)后、流產(chǎn)后急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫病原菌輸卵管粘膜炎黏膜腫脹、間質(zhì)水腫宮旁結(jié)締組織炎管腔粘連或傘端閉鎖輸卵管周圍炎輸卵管積膿輸卵管卵巢炎輸卵管間質(zhì)炎輸卵管卵巢膿腫（TOA）黏膜上行淋巴播散輸卵管管腔粘連阻塞

輸卵管粘連、肌壁增厚、變窄；通暢

急性盆腔腹膜炎盆腔內(nèi)嚴(yán)重感染盆腔腹膜炎（腹膜充血、水腫、纖維素滲出）盆腔臟器粘連積聚腸間積聚子宮直腸陷凹散在小膿腫盆腔膿腫破入直腸破入腹腔（癥狀減輕）彌散性腹膜炎急性盆腔結(jié)締組織炎病原菌結(jié)締組織炎淋巴管內(nèi)生殖器急性炎癥或陰道、子宮頸有創(chuàng)傷盆腔腹膜外膿腫破入直腸或陰道敗血癥及膿毒血癥病原體毒性強(qiáng)、數(shù)量多、患者抵抗力降低敗血癥或膿毒血癥→感染性休克→死亡嚴(yán)重的產(chǎn)褥感染、感染性流產(chǎn)、播散性淋病臨床表現(xiàn)癥狀體征因炎癥輕重和范圍大小不同，而表現(xiàn)不同；病原菌不同，表現(xiàn)亦不同癥狀下腹疼痛（持續(xù)性、活動(dòng)或性交后加重）白帶增多，膿性或膿血性。畏寒發(fā)熱，泌尿道癥狀消化道癥狀月經(jīng)改變肝周圍炎體征全身檢查——急性病容，體溫升高，心率加快腹部檢查——下腹壓痛、反跳痛、肌緊張。合并肝周圍炎時(shí)，肝區(qū)有壓痛。腸鳴音減弱或消失盆腔檢查——陰道：灼熱、膿性白帶、后穹隆觸痛宮頸：舉痛，宮口可見(jiàn)膿液宮體：壓痛，活動(dòng)受限兩側(cè)：增厚、壓痛；有時(shí)可捫及盆腔包塊診斷由于盆腔炎的臨床表現(xiàn)變異較大，只有臨床癥狀和體征，臨床診斷的準(zhǔn)確性不高。理想的診斷標(biāo)準(zhǔn)既要敏感性高，又要特異性強(qiáng)。目前尚無(wú)理想的盆腔炎性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷最低標(biāo)準(zhǔn)宮體壓痛、附件區(qū)壓痛宮頸舉痛附加標(biāo)準(zhǔn)體溫超過(guò)38.3宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見(jiàn)白細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室證實(shí)宮頸淋菌或衣原體紅細(xì)胞沉降率升高C-反應(yīng)蛋白升高特異標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎、陰道超聲或MRI檢查顯示充滿液體的增粗輸卵管，伴或不伴盆腔積液，輸卵管卵巢腫塊腹腔鏡發(fā)現(xiàn)輸卵管炎與急性闌尾炎相鑒別急性盆腔炎急性闌尾炎相同點(diǎn)發(fā)熱，甚則高熱。WBC升高，中性粒細(xì)胞比例升高。下腹部壓痛、反跳痛不

同點(diǎn)腹痛特點(diǎn)全下腹或一側(cè)下腹疼痛轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛腹部體征下腹壓痛、反跳痛麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛明顯婦科檢查子宮觸痛、附件區(qū)壓痛明顯盆腔檢查無(wú)特殊直腸指檢直腸前方子宮處壓痛直腸右側(cè)高位壓痛鑒別診斷與異位妊娠相鑒別急性盆腔炎異位妊娠相同點(diǎn)下腹部壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音減弱不同點(diǎn)停經(jīng)史無(wú)有陰道出血可有可無(wú)多見(jiàn)少許陰道出血暈厥極少見(jiàn)甚時(shí)會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱常有發(fā)熱，甚則高熱無(wú)發(fā)熱或低熱其他體征急性面容，移動(dòng)性濁音（-）急性貧血面容，移動(dòng)性濁音（+）血常規(guī)WBC明顯升高WBC升高不明顯，HBG、RBC下降明顯妊娠試驗(yàn)陰性陽(yáng)性后穹窿穿刺抽出黃色滲液或膿液抽出不凝血鑒別診斷與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)相鑒別急性盆腔炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)相同點(diǎn)下腹部疼痛，壓痛，反跳痛明顯不同點(diǎn)卵囊病史無(wú)有腹痛情況全腹痛，脹痛或絞痛因體位改變疼痛加劇婦檢附件區(qū)壓痛明顯，可捫及不成形包塊可捫及張力較大的腫塊血常規(guī)WBC升高明顯WBC升高不太明顯鑒別診斷與黃體囊腫破裂相鑒別急性盆腔炎黃體囊腫破裂相同點(diǎn)下腹部疼痛，壓痛，反跳痛明顯病史不一定處于黃體期正處黃體期不同點(diǎn)婦檢附件區(qū)壓痛明顯，可捫及不成形包塊一側(cè)附件區(qū)壓痛血常規(guī)WBC升高明顯WBC稍升高或不升高，RBC下降后穹窿穿刺抽出黃色滲液或膿液抽出不凝血鑒別診斷治療◆早期診斷、早期治療，有利于保護(hù)輸卵管功能。◆針對(duì)易感病原體，聯(lián)合選用最有效的抗菌素。◆劑量和療程要足以內(nèi)科治療為主，必要時(shí)手術(shù)治療抗生素治療原則：經(jīng)驗(yàn)性、廣譜、及時(shí)及個(gè)體化，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素門診治療患者一般情況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件者常用方案：（1）氧氟沙星400mgbid（或左氧氟沙星500mgqd）＋甲硝唑400mgbid×14天（2）頭孢曲松鈉250mg單次肌注＋丙磺舒1g，P.O.多西環(huán)素100mgbid＋甲硝唑400mgbid×14天住院治療一般情況差，病情嚴(yán)重，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐盆腹腔炎輸卵管卵巢膿腫門診治療無(wú)效不能耐受口服抗生素診斷不清1.支持療法臥床休息（半臥位）補(bǔ)充液體，注意酸堿平衡對(duì)癥治療：物理降溫、胃腸減壓等避免不必要的婦科檢查2.抗生素治療抗生素治療是主要的治療手段抗生素的選用應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用結(jié)果未出來(lái)以前，根據(jù)感染情況判斷可能的病原體，聯(lián)合用藥臨床常用抗生素方案第二代頭孢菌素類藥物+甲硝唑或第三代頭孢菌素類藥物+甲硝唑克林霉素或林可霉素+氨基糖苷類喹諾酮類+甲硝唑青霉素+四環(huán)素類第二代、第三代頭孢菌素或相當(dāng)?shù)乃幬铮侯^孢西丁鈉2g，iv，每6小時(shí)一次+多西環(huán)素100mg，每12小時(shí)一次，iv或p.o.（癥狀改善24h后改為口服）克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合：克林霉素900mg，每8小時(shí)一次，ivdrip；慶大霉素先給予負(fù)荷量，然后給予維持量，每8小時(shí)一次，ivdrip（癥狀改善繼續(xù)靜滴24~48小時(shí)改口服）喹諾酮類與甲硝唑聯(lián)合：氧氟沙星400mgivdrip，每12小時(shí)一次，左氧氟沙星500mgivdrip每日一次。甲硝唑500mgivdrip，每8小時(shí)一次青霉素類與四環(huán)素類聯(lián)合：氨芐西林/舒巴坦3g，iv，每6小時(shí)一次，加多西環(huán)素100mg，每日2次，連服14天手術(shù)指征:

藥物治療無(wú)效：盆腔膿腫形成，（48～72h，體溫持續(xù)不降），患者中毒癥狀加重或包塊增大◆膿腫持續(xù)存在：輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫（TOA），經(jīng)積極治療腫塊未消失（2～3周），但已局限化◆膿腫破裂：突然出現(xiàn)腹痛加劇、高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹脹；中毒性休克；死亡率高3.手術(shù)治療◆手術(shù)范圍：原則以清除病灶為主◆年輕婦女：采用保守性手術(shù)為主，盡量保留卵巢功能?！裟挲g大者：如雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作，可行全子宮及雙側(cè)附件切除。◆盆腔膿腫：位置低，突向后穹隆，經(jīng)陰道切開(kāi)排膿引流；位置高，較表淺，腹膜外，可行腹膜外切開(kāi)引流4.中藥治療活血化瘀、清熱解毒盆腔炎性疾病后遺癥輸卵管阻塞、輸卵管增粗輸卵管卵巢粘連輸卵管卵巢腫塊輸卵管傘端閉鎖輸卵管積水、輸卵管卵巢囊腫主、骶韌帶增生、變厚子宮固定預(yù)防注意性生活衛(wèi)生，減少性傳播疾病。及時(shí)治療下生殖道感染。加強(qiáng)公共衛(wèi)生教育。嚴(yán)格掌握婦科手術(shù)指征，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中注意無(wú)菌操作，預(yù)防感染。及時(shí)治療盆腔炎性疾病，防止后遺癥發(fā)生。生殖器結(jié)核

(genitaltuberculosis)一、概述由結(jié)核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核，又稱結(jié)核性盆腔炎。多見(jiàn)于20～40歲的婦女，也可見(jiàn)于絕經(jīng)后的老年婦女。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告，老年婦女發(fā)病近年來(lái)有增加的趨勢(shì)。此病在不孕患者中占相當(dāng)大的比例，據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)導(dǎo)約占30～40%。二、病原體三、傳播途徑結(jié)核性盆腔炎是全身結(jié)核的表現(xiàn)之一；主要繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核，如肺結(jié)核、腸結(jié)核等；生殖器結(jié)核的潛伏期很長(zhǎng)，常見(jiàn)的傳染途徑：

1.血行傳播：最主要的傳播途徑。（青春期、肺結(jié)核1年）

2.直接傳播：腹膜結(jié)核、腸結(jié)核可直接蔓延到內(nèi)生殖器。

3.淋巴傳播：少見(jiàn)。（消化道結(jié)核）

4.性交傳播：極罕見(jiàn)。四、病理1.輸卵管結(jié)核

最多見(jiàn)，占90-100%。⑴漿膜面多個(gè)粟粒結(jié)節(jié)⑵輸卵管增粗肥大，傘端外翻，呈煙斗狀；或傘端封閉，管腔內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì)⑶輸卵管僵直變粗，形成多個(gè)串珠樣結(jié)節(jié)⑷輸卵管與周圍臟器廣泛粘連2.子宮內(nèi)膜結(jié)核

占50-80%常由輸卵管結(jié)核蔓延而來(lái)，病變首先出現(xiàn)在宮腔兩側(cè)角，隨病情進(jìn)展，子宮內(nèi)膜受到不同程度結(jié)核病變的破壞。初期——充血、水腫、潰瘍形成進(jìn)一步發(fā)展——內(nèi)膜逐漸被破壞而形成疤痕嚴(yán)重者——內(nèi)膜全部被疤痕代替，宮腔粘連、變形、縮小3.卵巢結(jié)核卵巢周圍炎：由輸卵管結(jié)核蔓延而來(lái)卵巢深部結(jié)核：卵巢深層受侵犯，血循環(huán)傳播占20-30%4.宮頸結(jié)核少見(jiàn)由子宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延所致表現(xiàn)為乳突狀增生或潰瘍與宮頸癌鑒別：宮頸活檢占10-20%5.盆腔腹膜結(jié)核

滲出型——以滲出為主，腹膜及盆腔臟器的表面布滿大小不等的散在的灰黃色結(jié)節(jié)、漿液性草黃色澄清液體、包裹性積液及囊腫。

粘連型——以粘連為主，腹膜增厚，與鄰近臟器之間緊密粘連，粘連間組織常發(fā)生干酪樣壞死，易形成瘺管。五、臨床表現(xiàn)癥狀：常缺乏特異性

1.不孕

2.月經(jīng)失調(diào)：經(jīng)量減少乃至閉經(jīng)

3.下腹墜痛，腰骶部脹痛經(jīng)期加重

4.全身癥狀臨床表現(xiàn)體征1.較多患者無(wú)明顯體征和自覺(jué)癥狀，是由不孕行輔助檢查（診斷性刮宮、碘油造影、腹腔鏡檢查）才發(fā)現(xiàn)有盆腔結(jié)核2.部分患者婦科檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)，子宮活動(dòng)受限，子宮兩側(cè)不規(guī)則的腫塊，質(zhì)硬無(wú)觸痛3.病情嚴(yán)重者：腹膜結(jié)核——腹部有柔韌感或腹水征，包裹性積液（邊界不清、不活動(dòng)、表面因有腸管粘連，扣診空響）六、診斷病史中需注意以下幾點(diǎn)：⑴不孕史，特別是原發(fā)不孕⑵經(jīng)量逐漸減少或閉經(jīng)（除外其他原因，如宮腔粘連、內(nèi)分泌疾病等）⑶未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或有腹水。⑷慢性盆腔炎久治不愈⑸有結(jié)核病接觸史或本人曾患肺結(jié)核、胸膜結(jié)核、腸結(jié)核時(shí)七、輔助檢查1.子宮內(nèi)膜病理檢查：診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)

方法：

診斷性刮宮：經(jīng)前一周或月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)。刮宮時(shí)應(yīng)注意刮取子宮兩角部?jī)?nèi)膜；刮出組織送病理檢查；如果發(fā)現(xiàn)子宮小而堅(jiān)硬，無(wú)組織物刮出，需結(jié)合臨床考慮，做進(jìn)一步的檢查。

2.X線檢查

⑴胸部X線攝片，找原發(fā)病灶。⑵盆腔X線攝片：孤立鈣化點(diǎn)。⑶子宮輸卵管碘油造影

X線片特征（子宮輸卵管碘油造影）

◆宮腔狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀◆碘油進(jìn)入子宮壁間質(zhì)或兩側(cè)靜脈叢。◆輸卵管呈串珠狀，管腔細(xì)小而僵直?！襞枨粌?nèi)見(jiàn)不規(guī)則的鈣化灶。腹腔鏡檢查

尤其是不能排除腫瘤的情況下很有必要。直接窺視：子宮、輸卵管漿膜面有無(wú)粟粒狀結(jié)節(jié)?；顧z——病變處作活組織檢查4.結(jié)核菌培養(yǎng)或結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)（+）——體內(nèi)曾有感染強(qiáng)（+）——仍有活動(dòng)性病灶（-）——未有過(guò)結(jié)核感染5.其他TB-PCR血清結(jié)核抗體白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，淋巴細(xì)胞增多血沉升高八、鑒別診斷非特異性慢性盆腔炎子宮內(nèi)膜異位癥卵巢癌（診斷困難時(shí)，腹腔鏡或剖腹探查可確診）九、治療1.抗結(jié)核藥物治療：

對(duì)女性生殖器結(jié)核90%有效

治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程

治療藥物：利福平（R）、異煙肼（H）、鏈霉素（S）、吡嗪酰胺（Z）乙胺丁醇（E）治療方案：目前推行兩階段短療程藥物治療方案（前2-3個(gè)月為強(qiáng)化期，后4-6個(gè)月為鞏固期，即：2SHRZ/4HR、2SHRZ/4H3R3、2SHRZ/6HRE）抗結(jié)核藥物治療為主，休息營(yíng)養(yǎng)為輔的治療原則2.支持療法：

急性期至少臥床休息3個(gè)月慢性患者要加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)3.手術(shù)治療

手術(shù)指征:

盆腔包塊經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消退，（不能除外惡性腫瘤）治療無(wú)效或治療后又反復(fù)發(fā)作子宮內(nèi)膜結(jié)核藥物治療無(wú)效盆腔結(jié)核形成大包塊或較大的