缺血性卒中診治三重奏

缺血性卒中診治(zhěnzhì)三重奏高山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科危險(xiǎn)因素、病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)制第一頁，共四十一頁。整理課件病因(bìngyīn)診斷頭痛(tóutòng)/嘔吐顱壓增高(zēnggāo)其他病因顱內(nèi)感染其他病因針對結(jié)果的處理針對病因的處理第二頁，共四十一頁。整理課件偏癱(piāntān)腦梗死心源性大動脈粥樣硬化(yìnghuà)非腦梗死針對結(jié)果(jiēguǒ)的處理小動脈閉塞其他病因針對病因的處理缺血性卒中病因診斷病因不明第三頁，共四十一頁。整理課件小動脈疾病(jíbìng)大動脈粥樣硬化(yìnghuà)心源性卒中其他(qítā)原因缺血性卒中亞型（TOAST）第四頁，共四十一頁。整理課件顱內(nèi)外大動脈動脈粥樣硬化血栓(xuèshuān)形成動脈(dòngmài)到動脈栓塞低灌注/栓子(shuānzǐ)清除下降強(qiáng)化抗血小板強(qiáng)化他汀強(qiáng)化抗血小板強(qiáng)化他汀改善灌注（擴(kuò)容、支架內(nèi)膜剝脫）穿支口閉塞發(fā)病機(jī)制第五頁，共四十一頁。整理課件缺血性卒中高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡(gāolíng)、代謝綜合癥大動脈粥樣硬化(yìnghuà)心源性穿支動脈(dòngmài)疾病其他病因病因不明病因動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素第六頁，共四十一頁。整理課件缺血性卒中患者(huànzhě)高血壓糖尿病高脂血癥就算是知道(zhīdào)病人的病因了嗎？第七頁，共四十一頁。整理課件穿支動脈(dòngmài)疾病大動脈粥樣硬化(yìnghuà)心源性栓塞(shuānsè)其他原因動脈夾層煙霧病動脈炎等缺血性卒中病因分型（TOAST）沒有高血壓沒有高血脂沒有糖尿病第八頁，共四十一頁。整理課件舉例說明卒中病人(bìngrén)，高血壓和糖尿病，房顫導(dǎo)致腦梗死卒中病人(bìngrén)，高血壓和高血脂，動脈夾層導(dǎo)致卒中HT、DM、高血脂等是危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素，不是病因卒中病人，高血壓和高血脂，大動脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致卒中病因心源性卒中病因動脈夾層（其他）病因大動脈粥樣硬化性第九頁，共四十一頁。整理課件缺血性卒中患者(huànzhě)高血壓糖尿病高脂血癥就算(jiùsuàn)是知道病人的病因了嗎？危險(xiǎn)因素和病因是兩個(gè)不同(bùtónɡ)的概念不算！第十頁，共四十一頁。整理課件我們(wǒmen)經(jīng)常會說：低灌注(guànzhù)梗死栓塞(shuānsè)性梗死（或腦栓塞）這是病因診斷嗎？病因?qū)W診斷中沒有第十一頁，共四十一頁。整理課件栓塞(shuānsè)性梗死腦栓塞或心源性栓塞(shuānsè)動脈(dòngmài)源性栓塞病因大動脈粥樣硬化病因心源性卒中動脈夾層煙霧病------其他病因心源性卒中大動脈粥樣硬化其他病因第十二頁，共四十一頁。整理課件低灌注(guànzhù)梗死心源性低灌注(guànzhù)動脈(dòngmài)源性低灌注病因大動脈粥樣硬化病因心源性卒中動脈夾層煙霧病------其他病因心源性卒中大動脈粥樣硬化其他病因第十三頁，共四十一頁。整理課件我們(wǒmen)經(jīng)常會說：低灌注(guànzhù)梗死栓塞(shuānsè)性梗死（或腦栓塞）這是病因診斷嗎？不是！是什么？第十四頁，共四十一頁。整理課件低灌注(guànzhù)梗死栓塞(shuānsè)性梗死（或腦栓塞）發(fā)病(fābìng)機(jī)制第十五頁，共四十一頁。整理課件缺血性卒中高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙(xīyān)、高齡、代謝綜合癥大動脈粥樣硬化(yìnghuà)心源性小動脈閉塞(bìsè)其他病因病因不明病因動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素第十六頁，共四十一頁。整理課件缺血性卒中高血壓、高血脂心源性卒中抗凝：華發(fā)(huáfà)林控制(kòngzhì)危險(xiǎn)因素：降壓、他汀二級預(yù)防(yùfáng)應(yīng)該怎么用藥？不首選抗血小板治療①②第十七頁，共四十一頁。整理課件缺血性卒中高血壓、高血脂心源性卒中抗凝：華發(fā)(huáfà)林控制(kòngzhì)危險(xiǎn)因素：降壓、他汀二級預(yù)防(yùfáng)應(yīng)該怎么用藥？①②第十八頁，共四十一頁。整理課件缺血性卒中高血壓、高血脂穿支動脈(dòngmài)疾病抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林(āsīpǐlín)控制危險(xiǎn)因素(yīnsù)：降壓、他汀二級預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？不首選抗凝①②即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林標(biāo)準(zhǔn)他汀：LDL<100mg/dl③第十九頁，共四十一頁。整理課件缺血性卒中高血壓、高血脂大動脈粥樣硬化(yìnghuà)控制(kòngzhì)危險(xiǎn)因素：降壓、他汀二級預(yù)防應(yīng)該(yīnggāi)怎么用藥？不首選抗凝①②抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林強(qiáng)化他?。篖DL<80mg/dl低灌注/栓子清除下降改善灌注：CEA、CAS、擴(kuò)容③即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林④第二十頁，共四十一頁。整理課件缺血性卒中高血壓、高血脂其他(qítā)病因（煙霧?。┦中g(shù)(shǒushù)治療控制危險(xiǎn)因素(yīnsù)：降壓、他?、佗诙夘A(yù)防措施？建議：如果疑診煙霧病請不要在當(dāng)?shù)刈鯠SA北京307醫(yī)院神經(jīng)外科第二十一頁，共四十一頁。整理課件缺血性卒中（診治(zhěnzhì)三重奏）高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙(xīyān)、高齡、代謝綜合癥大動脈粥樣硬化(yìnghuà)心源性穿支動脈疾病其他病因病因不明病因動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素針對病因治療針對發(fā)病機(jī)制治療第二十二頁，共四十一頁。整理課件缺血性卒中（診治(zhěnzhì)三重奏）高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙(xīyān)、高齡、代謝綜合癥危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)分層第二十三頁，共四十一頁。整理課件非房顫缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)評估（ESRS）第二十四頁，共四十一頁。整理課件ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.REACH:ESSEN評分越高，

卒中和復(fù)合(fùhé)心血管事件發(fā)生率越高REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門診患者(排除房顫患者)，隨訪1年

無論住院或門診患者，ESSEN評分有助于識別高?；颊?，評估卒中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)★★卒中

復(fù)合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥3

70%事件率/年%危險(xiǎn)(wēixiǎn)分層:穩(wěn)定的病人：0-2分低危，3-6分高危>6分極高危急性期病人：<3分低危，≧3分高危

第二十五頁，共四十一頁。整理課件DienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.ESSEN3分的高?；颊?，

預(yù)防(yùfáng)卒中再發(fā)，波立維優(yōu)于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者(huànzhě)的ESSEN分析基于CAPRIE亞組6431位卒中患者，ESSEN評分>6的卒中極高?；颊弑壤^低(僅96位患者，占1.4%)，未納入

卒中高危：動脈粥樣硬化性卒中以及既往(jìwǎnɡ)有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病

易損斑塊或動脈-動脈栓塞★★1210864200123456ESSEN波立維

75mg

阿司匹林325mg波立維優(yōu)于阿司匹林卒中事件率/年(%)但是，ESSEN評分<3一定是低危病人嗎？第二十六頁，共四十一頁。整理課件顱內(nèi)動脈(dòngmài)系統(tǒng)極高危病例-2孫XX，女性，42歲，突發(fā)(tūfā)右側(cè)肢體無力伴言語障礙2天；既往有高血脂2年，高血壓5年，否認(rèn)DM，不吸煙無房顫或其他心臟病史NIHSS：15分第二十七頁，共四十一頁。整理課件第二十八頁，共四十一頁。整理課件非房顫缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)評估（ESRS）42歲0有1無0無0無0無0無0無01第二十九頁，共四十一頁。整理課件ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.卒中

復(fù)合(fùhé)心血管事件事件(shìjiàn)率/年(%)12.06.04.00.00123456>6ESRS評分(píngfēn)1>6分，12%3分，6%<4%WeimarC.RotherJ.etal.JNeurol,2007,254(11).1562-1568J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry2008;79;1339-1343;15,605例，隨訪一年波立維優(yōu)于阿司匹林第三十頁，共四十一頁。整理課件左側(cè)(zuǒcè)大腦中動脈狹窄TCDVs=350cm/s微栓子(shuānzǐ)信號（MES）LMCA渦流(wōliú)第三十一頁，共四十一頁。整理課件卒中診斷和風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)評估病因診斷(zhěnduàn)大動脈粥樣硬化性責(zé)任動脈：左側(cè)大腦中動脈發(fā)病機(jī)制動脈-動脈栓塞，載體動脈堵塞穿支風(fēng)險(xiǎn)評估臨床風(fēng)險(xiǎn)評估低危（ESRS=1分）病理生理機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)評估極高危（I）MES（+）第三十二頁，共四十一頁。整理課件責(zé)任(zérèn)動脈合并(hébìng)存在的無癥狀顱內(nèi)動脈狹窄第三十三頁，共四十一頁。整理課件第三十四頁，共四十一頁。整理課件第三十五頁，共四十一頁。整理課件病因診斷大動脈粥樣硬化性責(zé)任動脈：左側(cè)大腦中動脈發(fā)病機(jī)制動脈-動脈栓塞，載體動脈堵塞穿支，風(fēng)險(xiǎn)評估(pínɡɡū)臨床風(fēng)險(xiǎn)評估低危（ESRS=1分）病理生理機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)評估極高危（I）MES（+）栓子清除(qīngchú)下降--DWI多發(fā)(duōfā)梗死灶阿司匹林氯吡格雷第三十六頁，共四十一頁。整理課件治療(zhìliáo)急性期或早期二級預(yù)防：極高危（I）強(qiáng)化抗血小板波立維75mg+阿斯匹林100mg（用7天）強(qiáng)化他汀降脂立即啟動，立普妥40mg，（目標(biāo)值LDL-C<80mg/dl，或降低>40%）擴(kuò)容(kuòrónɡ)遠(yuǎn)期二級預(yù)防：極高危（II）抗血小板：波立維75mg/日，長期應(yīng)用強(qiáng)化他?。毫⑵胀?0mg/日,長期應(yīng)用第三十七頁，共四十一頁。整理課件缺血性卒中（診治(zhěnzhì)三重奏）高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙(xīyān)、高齡、代謝綜合癥危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素危險(xiǎn)因素分層低危病人中的高?；颊卟∫虬l(fā)病機(jī)制還有助于發(fā)現(xiàn)第三十八頁，共四十一頁。整理課件叩診(kòuzhěn)錘論壇神經(jīng)超聲版第三十九頁，共四十一頁。整理課件謝謝(x