醫(yī)療藥費(fèi)報(bào)銷申請書_第1頁
醫(yī)療藥費(fèi)報(bào)銷申請書_第2頁
醫(yī)療藥費(fèi)報(bào)銷申請書_第3頁
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

醫(yī)療藥費(fèi)報(bào)銷申請書申請人基本信息姓名：_______________________________性別：_______________________________出生日期：_______________________________聯(lián)系電話：_______________________________家庭住址：_______________________________社會(huì)保障號碼：_______________________________病情描述患病名稱：_______________________________就診醫(yī)院：_______________________________就診科室：_______________________________就診日期：_______________________________治療方案：_______________________________當(dāng)前病情：_______________________________藥品費(fèi)用清單藥品名稱規(guī)格單價(jià)數(shù)量總價(jià)住院費(fèi)用清單項(xiàng)目名稱金額材料清單材料名稱金額申請說明本人根據(jù)規(guī)定在__________法定的社會(huì)保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)。本人已于__________________（就診日期）在___________（醫(yī)院名稱）_______________（科室名稱）接受療養(yǎng)，并從醫(yī)院取得了藥品和醫(yī)療設(shè)備。藥品清單、住院費(fèi)用清單和材料清單詳見附件。本人需要申請人民政府__________________（?。校瘏^(qū)/縣）醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心對上述醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。本人承諾提交的上述資料和清單真實(shí)、準(zhǔn)確。如有不實(shí)的情況，愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部法律后果。申請人簽名申請人簽名：_________________________

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論