肺栓塞的介入治療

關(guān)于肺栓塞的介入治療第1頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三

肺栓塞（PE）是一危害很大的常見(jiàn)心血管病，診斷困難，誤診率高。大塊PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，經(jīng)積極治療病死率仍高達(dá)18%54%。背景第2頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三存在溶栓禁忌證，或溶栓效果差以及亞急性期的大塊PE急診外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)：

死亡率20%-50%

很多醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展背景第3頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三七十年代Greenfeild成功地將介入治療用于PE快速恢復(fù)肺血流，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，對(duì)挽救患者生命至關(guān)重要。具有簡(jiǎn)便、易行、比手術(shù)安全、創(chuàng)傷小。背景第4頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三1960年Greenfield利用真空導(dǎo)管成功吸出狗肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，并于1971年首先將這一技術(shù)成功應(yīng)用于2例急性大塊肺栓塞患者，術(shù)后患者病情迅速改善。機(jī)械去栓術(shù)一、真空抽吸取栓術(shù)第5頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三1993年作者報(bào)道了46例急性大塊PE（19701992年）存在體循環(huán)低血壓或需通氣支持者進(jìn)行了吸栓治療。手術(shù)總體成功率為76%（35/46），30天存活率為70％。mPAP下降8mmHg，心輸出量由2.6L/min升至4.5L/min。平均生存48個(gè)月，術(shù)后存活患者平均生存89個(gè)月（1237月）。栓塞超過(guò)4872小時(shí)的9例患者中僅有5例取得成功，可能因栓子牢固地附著在血管壁上之故。該研究的并發(fā)癥有：肺梗死（11%）、心肌梗死（4%）、復(fù)發(fā)深靜脈血栓（6%）及穿刺部位血腫（5%）。第6頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三

操作方法1.導(dǎo)管系統(tǒng)經(jīng)股靜脈或頸靜脈置入；2.在熒光屏透視下將導(dǎo)管通過(guò)右心系統(tǒng)送入肺動(dòng)脈行肺動(dòng)脈造影；3.將吸引器送至血栓阻塞部位，推注少量造影劑確定吸引器位置；4.應(yīng)用注射器進(jìn)行吸引，血栓碎片被吸入吸引器內(nèi)；5.撤出導(dǎo)管并清除血栓碎片，注意此操作過(guò)程應(yīng)保持導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓。6.重復(fù)上述過(guò)程直至吸出足夠多血栓或血流動(dòng)力學(xué)狀況得以改善。第7頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、經(jīng)皮應(yīng)用望遠(yuǎn)鏡同軸系統(tǒng)吸栓術(shù)晚近Lang及其同事介紹了使用望遠(yuǎn)鏡同軸導(dǎo)管系統(tǒng)對(duì)3例急性大塊肺栓塞患者進(jìn)行吸栓的新技術(shù)。作者認(rèn)為用30ml注射器吸引可減少失血量，50ml注射器雖能吸出較大血栓碎片，但失血量較多，可達(dá)60200ml。第8頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三

三、導(dǎo)管機(jī)械碎栓術(shù)

應(yīng)用肺動(dòng)脈造影導(dǎo)管（也可應(yīng)用多功能導(dǎo)管或豬尾導(dǎo)管）將中心肺動(dòng)脈內(nèi)血栓栓子搗碎可以迅速改善心、肺血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。1991年Brady報(bào)道了3例應(yīng)用導(dǎo)管碎栓技術(shù)成功治療急性大塊肺栓塞，術(shù)后體、肺循環(huán)壓力及動(dòng)脈血?dú)獾玫斤@著改善。第9頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三導(dǎo)管碎栓可以迅速解除肺動(dòng)脈阻塞，降低肺動(dòng)脈壓，增加心輸出量，挽救生命，因而被認(rèn)為是一線治療，但該法可導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺小動(dòng)脈栓塞，激活機(jī)體凝血系統(tǒng)活性。因此，有作者報(bào)道其遠(yuǎn)期療效不穩(wěn)定。由于導(dǎo)管碎栓與導(dǎo)管內(nèi)溶栓常常同時(shí)應(yīng)用，因此，目前有限的資料顯示并發(fā)癥特別是嚴(yán)重并發(fā)癥較少見(jiàn)。第10頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三操作方法1.先行肺動(dòng)脈造影確定血栓部位及大??；2.將J形末端導(dǎo)引鋼絲與導(dǎo)管一起送至血栓部位，并將血栓推向周?chē)鷦?dòng)脈；3.導(dǎo)引鋼絲通過(guò)栓子送至遠(yuǎn)端分支血管，然后在鋼絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管送至遠(yuǎn)端；4.撤出導(dǎo)引鋼絲，使導(dǎo)管遠(yuǎn)端恢復(fù)正常形態(tài)；5.將導(dǎo)管撤回至主肺動(dòng)脈即取得碎栓目的。6。6.可在1支或多支肺血管內(nèi)重復(fù)該操作直至獲得滿意的血流動(dòng)力學(xué)效果。通常7F或8F硬質(zhì)導(dǎo)管較標(biāo)準(zhǔn)的5F肺動(dòng)脈造影導(dǎo)管更容易實(shí)現(xiàn)碎栓。第11頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、機(jī)械性消栓裝置

復(fù)雜的機(jī)械消栓裝置是近年發(fā)展起來(lái)的，目的是快速軟化并去除血栓。盡管有關(guān)機(jī)械性消栓裝置臨床應(yīng)用的多數(shù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)自處理周?chē)鷦?dòng)脈或靜脈血栓栓塞，但仍有一些資料顯示機(jī)械消栓裝置對(duì)大塊肺栓塞患者有重要應(yīng)用價(jià)值。第12頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三機(jī)械消栓裝置種類(lèi)1.旋轉(zhuǎn)再循環(huán)裝置通過(guò)高速旋轉(zhuǎn)的兜籃或葉輪產(chǎn)生高水壓渦流軟化血栓，包括Amplatz血栓消融器（ATD）與葉輪—兜籃裝置；2.高壓水流再循環(huán)裝置該裝置借助逆向高速液體噴流產(chǎn)生Venturi效應(yīng)，將栓子吸入遠(yuǎn)端孔內(nèi)，再借助局部高切應(yīng)力碎栓，血栓碎片通過(guò)另一排出管道清除（包括Angiojet和Hydrolyser）。第13頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三新型高速旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管碎栓裝置（150000r/min）不傷及血管壁98.8%-99.2%的血栓碎片小于13mAmplatz

血栓消融術(shù)第14頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三ATD結(jié)構(gòu)及工作原理ATD導(dǎo)管長(zhǎng)120cm，直徑有6F、7F、8F三種規(guī)格。其內(nèi)有一個(gè)纖細(xì)可彎曲、旋轉(zhuǎn)的金屬主軸，主軸前端金屬腔內(nèi)藏有葉輪片以防止血管內(nèi)膜損傷，尾端與氣動(dòng)渦輪連接。第15頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三利用壓縮空氣(或氮?dú)?驅(qū)動(dòng)葉片以150000r/min的高速旋轉(zhuǎn)，將血栓吸入端孔內(nèi)并使其軟化，經(jīng)金屬腔上三個(gè)較大側(cè)孔進(jìn)行再循環(huán)。經(jīng)Y形管輸入生理鹽水、造影劑或溶栓劑。體外實(shí)驗(yàn)顯示，對(duì)于新鮮血栓，該技術(shù)產(chǎn)生的血栓碎片直接95％99％小于13m。ATD結(jié)構(gòu)及工作原理第16頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三

實(shí)施血栓消融術(shù)前，患者應(yīng)吸氧。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)心率及血氧飽和度。術(shù)前及術(shù)后應(yīng)查血鉀（>5mmol/L者應(yīng)給予緊急處理），血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積，肌酐及尿素氮等。

主要操作程序包括：1.常規(guī)消毒鋪巾；2.行股髂靜脈及肺動(dòng)脈造影，確定血栓位置；測(cè)定肺動(dòng)脈壓力,然后給500010000IU的肝素；3.將9F/10F鞘管，或10F多用途導(dǎo)引管置于肺動(dòng)脈。ATD操作程序及注意事項(xiàng)第17頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三

4.沖洗ATD管，然后在無(wú)菌鹽水缽中測(cè)試旋轉(zhuǎn)功能。5.沿鞘管小心導(dǎo)入ATD管，直到接近血栓。當(dāng)器械未被啟動(dòng)時(shí)，不要將ATD管前送穿過(guò)血栓。6.確保鹽水袋被加壓至300mmHg，沖洗液持續(xù)穩(wěn)定地從器械中流出。7.充分下壓腳踏板，啟動(dòng)器械。每工作60秒鐘需間歇5秒鐘。如ATD管徑較細(xì)或血管直徑過(guò)大，則每次需工作較長(zhǎng)時(shí)間（90120秒）。

ATD操作程序及注意事項(xiàng)第18頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三8.ATD管產(chǎn)生環(huán)流旋渦，將血栓拉近到遠(yuǎn)端端頭。當(dāng)ATD管開(kāi)始循環(huán)血栓物質(zhì)時(shí)，慢慢前送ATD管。9.經(jīng)鞘管側(cè)臂或連接于灌注口的三通