腦轉(zhuǎn)移瘤的處理

關(guān)于腦轉(zhuǎn)移瘤的處理第1頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三腦轉(zhuǎn)移瘤的概述腦轉(zhuǎn)移瘤：顱外惡性腫瘤累及腦實質(zhì)、腦脊膜、腦神經(jīng)及顱內(nèi)血管的轉(zhuǎn)移性腫瘤腦轉(zhuǎn)移的途徑：血行轉(zhuǎn)移、直接浸潤、蛛網(wǎng)膜下腔和淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生部位：轉(zhuǎn)移部位常在腦實質(zhì)灰白質(zhì)交界處臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，局灶性癥狀，腦膜刺激癥狀，精神癥狀，癲癇等第2頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三腦轉(zhuǎn)移瘤的概述腦轉(zhuǎn)移瘤是成人最常見的顱內(nèi)腫瘤，發(fā)生率約為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的10倍。約10%的癌癥患者終發(fā)生腦轉(zhuǎn)移肺癌是最常見的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移來源，約占顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的50%。乳腺癌是僅次于肺癌，（年輕女性、腫塊較大（大于5cm）、組織學分級高、ER

陰性、三陰乳腺癌、Her-2

過表達、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移較常見第3頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三腦轉(zhuǎn)移檢查方法主要是MRICT檢查易漏檢或漏診常見腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移和腦膜轉(zhuǎn)移兩種類型腦膜轉(zhuǎn)移易漏診腦轉(zhuǎn)移瘤影像學檢查第4頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三腦轉(zhuǎn)移瘤預后因素RTOG對1979-1993年的三項關(guān)于腦轉(zhuǎn)移行全腦放療的臨床資料（N=1200）進行回歸分層分析（RPA）得出KPS、原發(fā)腫瘤控制情況、年齡和顱外轉(zhuǎn)移是腦轉(zhuǎn)移患者的獨立預后因素。從而形成了RPA分級（3級）第6頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三腦轉(zhuǎn)移瘤預后因素RTOG在2008年對五項關(guān)于腦轉(zhuǎn)移行放療的臨床試驗（N=1960）進行分析后，提出了更加客觀的評估分級（GPA）。其主要的預后因素：KPS、年齡、顱外轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目第7頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三影響腦轉(zhuǎn)移瘤治療決策的因素第8頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三未予治療者，MST僅約1個月，加用激素治療后約有2-3個月。手術(shù)或立體定向放射外科(SRS)：主要適用于單發(fā)或1-3個轉(zhuǎn)移灶放療：多發(fā)顱腦轉(zhuǎn)移灶藥物治療：化療與靶向藥物腦轉(zhuǎn)移瘤的治療第9頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三A.手術(shù)適合單發(fā)病灶，以及急診手術(shù)（解壓）B.切除后+WBRT顯著提高了顱內(nèi)控制率C.不開顱單發(fā)病灶，且全身病情穩(wěn)定患者：SRS+WBRTD.不開顱1-3病灶，且全身病情穩(wěn)定患者：SRS腦轉(zhuǎn)移瘤的治療第10頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三腦轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療第11頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三腦轉(zhuǎn)移瘤的NCCN指南推薦WBRT和SRT是腦轉(zhuǎn)移瘤的主要治療手段第12頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三WBRT是多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤的標準治療方案。WBRT是多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤的生存期由1-2m提高至4-6m。WBRT能防止或延遲出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶及神經(jīng)功能進一步惡化。但是WBRT在改善生存獲益的同時可引起放療相關(guān)認知功能損傷。腦轉(zhuǎn)移瘤的放射治療（WBRT）第13頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三腦轉(zhuǎn)移瘤的放射治療（WBRT）RTOG不同劑量分割WBRT方案第14頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三9項隨機對照實驗表明：改變劑量的分割WBRT方案與30Gy/10次的WBRT方案相比為改善患者6m的生存率不同分割方式的WBRT在控制和改善神經(jīng)系統(tǒng)功能方面無差異5項隨機對照實驗表明：加用放療增敏劑不能提高總生存期和局部患者率加用放療增敏劑即不能改善患者生活質(zhì)量也不能延緩神經(jīng)病學進展超分割放射治療未能提高WBRT的生存時間。腦轉(zhuǎn)移瘤的放射治療（WBRT）第15頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

副作用：腦轉(zhuǎn)移瘤大多死于全身疾病未控，WBRT后的患者生存期一般不會太長，但在WBRT1年后仍生存的患者中可出現(xiàn)放療相關(guān)的遲發(fā)型并發(fā)癥：注意力及記憶力減退腦萎縮認知功能障礙內(nèi)分泌功能失調(diào)癡呆腦轉(zhuǎn)移瘤的放射治療（WBRT）第16頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三WBRT一直是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的標準治療方法。但WBRT最高只能給予40Gy的照射劑量，不能達到腦轉(zhuǎn)移瘤的治療劑量，仍有35%-60%的患者局部未控；SRS/SRT在治療腦轉(zhuǎn)移瘤，特別是轉(zhuǎn)移灶1~4個的局限性腦轉(zhuǎn)移方面有較好的療效。腦轉(zhuǎn)移的放射治療（SRS/SRT）第17頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三立體定向放射治療手術(shù)（StereotacticRadiosurgery，SRS）多適用于：良性、單發(fā)、小病灶。立體定向放射治療（StereotacticRadiotherapy，SRT）多適用于：惡性、多發(fā)、大病灶腦轉(zhuǎn)移的放射治療（SRS/SRT）第18頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三從放射生物學的角度講，SRT更加適合腦轉(zhuǎn)移瘤的治療。下述情況之一者，更應(yīng)采用SRT：幕下腫瘤臨近或位于危機器官的腫瘤腫瘤體積偏大的轉(zhuǎn)移瘤既往接受常規(guī)放療的復發(fā)轉(zhuǎn)移瘤腦轉(zhuǎn)移的放射治療（SRS/SRT）第19頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三腦轉(zhuǎn)移的放射治療（SRS/SRT）第20頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三腦皮層下或位置較深而又較小的轉(zhuǎn)移瘤，顯微外科手術(shù)有時不易找到；手術(shù)切除位于腦重要結(jié)構(gòu)或功能區(qū)的轉(zhuǎn)移瘤，風險極大，且手術(shù)無法一次全部切除顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；腦轉(zhuǎn)移瘤多為圓形，較為局限，無浸潤性生長，與腦組織分界清楚，SRS/SRT時易于勾畫，技術(shù)上簡便可行；療效與腫瘤病理類型無關(guān)，SRS對于處于高劑量區(qū)的放射抵抗的轉(zhuǎn)移瘤如腎透明細胞癌、黑色素瘤等仍有效；腦轉(zhuǎn)移放射治療相對劑量較低，并發(fā)癥較少。腦轉(zhuǎn)移的放射治療（SRS/SRT）第21頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三1、BSCvs.WBRT腦轉(zhuǎn)移的治療對比試驗中位生存時間：BSCvs.WBRT（1.7mvs.2.2m）Clin

Exp

Metastasis.

2013Aug;30(6):723-729第22頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三SRS+WBRTvs.WBRT腦轉(zhuǎn)移的治療對比試驗JNatlComprCancNetw.

2014

Nov;12(11):1517-23.第23頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三SRS+WBRTvs.SRS腦轉(zhuǎn)移的治療對比試驗JNatlComprCancNetw.

2014

Nov;12(11):1517-23.第24頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三SRS+WBRTvs.OP+WBRT腦轉(zhuǎn)移的治療對比試驗JNatlComprCancNetw.

2014

Nov;12(11):1517-23.第25頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三替莫唑胺II期臨床試驗結(jié)果：替莫唑胺+WBRT的RR為45-57%，OS為8.8m~10.1m。中國II期臨床試驗結(jié)果：替莫唑胺+WBRT未見生存獲益，毒副作用增加。腦轉(zhuǎn)移的化療IntJRadiatOncolBiolPhys.

2005

Jan1;61(1):185-91.第26頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三腦轉(zhuǎn)移的化療培美曲塞+鉑類對NSCLC的顱內(nèi)LC為40-60%，中位OS為39-40周JMDB、JMEI的研究發(fā)現(xiàn)培美曲塞可降低非鱗癌患者癥狀性腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率（3.0%vs7.3%，p=0.001）。第27頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三腦轉(zhuǎn)移的化療培美曲塞+鉑類對NSCLC的顱內(nèi)LC為40-60%，中位OS為39-40周JMDB、JMEI的研究發(fā)現(xiàn)培美曲塞可降低非鱗癌患者癥狀性腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率（3.0%vs7.3%，p=0.001）。第28頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三腦轉(zhuǎn)移的化療培美曲塞+WBRT治療NSCLC腦轉(zhuǎn)移，顱內(nèi)RR為55.8%~68.3%，腦部中位PFS為10.6m，中位OS為31-50周第29頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三首診的NSCLC的患者中約10%伴有腦轉(zhuǎn)移所有NSCLC患者中40~55%的患者整個病程的某個階段出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移EGFR突變的肺腺癌患者更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移OR=3.83，95%CI：7.72-8.55，p=0.001腦轉(zhuǎn)移的靶向治療第30頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三腦轉(zhuǎn)移的靶向治療CTONG0803（厄洛替尼二線治療NSCLC無癥狀腦轉(zhuǎn)移II期臨床試驗）結(jié)果：RR為56.3%，中位PFS為10.1mEurRespirJ.

2011

Mar;37(3):624-31.結(jié)論：無癥狀/癥