腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及鼻腸管

關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及鼻腸管第1頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)支持的重要性機(jī)體的正常代謝及良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是維持生命活動(dòng)的重要保證，任何代謝紊亂或營(yíng)養(yǎng)不良，都可影響組織、器官功能。當(dāng)機(jī)體處于疾病狀態(tài)時(shí)，出現(xiàn)代謝率增高，分解代謝增加，另外有組織損傷、生理功能受擾、免疫功能障礙等，為恢復(fù)正常狀態(tài)均需要有營(yíng)養(yǎng)素參與控制。營(yíng)養(yǎng)支持可阻止疾病引起有機(jī)物或特殊物質(zhì)缺乏，保持機(jī)體組織、器官的結(jié)構(gòu)與功能，維護(hù)組織代謝，參與生理功能調(diào)控和組織的修復(fù)是促進(jìn)康復(fù)的重要措施。第2頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)支持的方法：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)第3頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)定義：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition,EN）是指將一些只需化學(xué)性消化或不需消化就能吸收的營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)消化道置管或造口注入到病人的胃腸道內(nèi)，提供病人所需要的營(yíng)養(yǎng)素的方法。第4頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三腸外營(yíng)養(yǎng)定義：腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN）是指將營(yíng)養(yǎng)物從腸外，如靜脈、肌肉、皮下、腹腔等途徑供給。其中以靜脈為主要的途徑，故腸外營(yíng)養(yǎng)亦可狹義地稱為靜脈營(yíng)養(yǎng)。如病人所需的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（包括碳水化物、氨基酸、脂肪乳劑、微量元素、水、維生素、電解質(zhì)）完全由腸外供給，則稱全腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparentertalnutrition,TPN)。第5頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三方法的選擇：“只要胃腸道有功能，就利用它”，已成為臨床醫(yī)師的共識(shí)。目前認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系不是相互競(jìng)爭(zhēng)，而是互為補(bǔ)充。在胃腸道有功能的情況下一般首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在胃腸道功能無(wú)效的情況下先選用腸外營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，根據(jù)患者的情況逐漸過(guò)度到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第6頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥

凡有營(yíng)養(yǎng)支持指征，有胃腸道功能可利用的病人都可接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。較之腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)的吸收利用更符合生理、給藥方便、費(fèi)用低廉、還有助維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性。“只要胃腸道有功能，就利用它”。第7頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌意識(shí)障礙及昏迷病人。吞咽困難和失去咀嚼能力的病人上消化道梗阻或手術(shù)的病人高代謝病人：如大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥感染、甲亢等第8頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、腸道疾病

消化道瘺短腸綜合征炎性腸疾病胰腺炎第9頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、其他器官衰竭病人特殊病人營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后補(bǔ)充家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持第10頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三

二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的種類:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑不同于通常意義的食品，它更強(qiáng)調(diào)易消化吸收或不需消化即能吸收。美國(guó)食品藥物屬（FDA）使用“醫(yī)療食品”定義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，系指具有特殊飲食目的或?yàn)楸３纸】档氖称?，需在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下使用而區(qū)別于其他食品。第11頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）按營(yíng)養(yǎng)素預(yù)消化程度分:以整蛋白為主的制劑以蛋白水解物（或氨基酸）為主的制劑第12頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、以整蛋白為主的制劑：其蛋白源為酪蛋白或大豆蛋白，碳水化合物源為麥芽糖、糊精，脂肪源為玉米油或大豆油，不含乳糖。溶液的滲透壓較低（約320mmol/L）。適用于胃腸道功能正常者。又分：自制勻漿膳：用牛奶、魚(yú)、肉、水果、蔬菜等食品配制，具有“自然食物”良好的口感。但家庭配制時(shí)受食品種類限制而不能保證營(yíng)養(yǎng)成分，且營(yíng)養(yǎng)素含量難以精確計(jì)算。商品勻漿膳：按人體需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的比例配成液體或粉劑，如荷蘭紐迪希亞廠生產(chǎn)的能全力、能全素，瑞能，瑞素等。第13頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主的制劑：其蛋白源為乳清蛋白水解產(chǎn)物、肽類或結(jié)晶氨基酸，碳水化物源為低聚糖、糊精，脂肪原為大豆油及中鏈甘油三酯。也不含乳糖。滲透壓較高（470~850mmol/L）,適用于胃腸道消化吸收不良者。如百普力。第14頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）按配方成分分：

特殊配方制劑：在配方中增加或去除某種營(yíng)養(yǎng)素以滿足特殊疾病狀態(tài)下代謝的需要。如：必需氨基酸配方，免疫增強(qiáng)配方等。調(diào)節(jié)性制劑：又稱組件配方。指各類營(yíng)養(yǎng)素以獨(dú)立形式出現(xiàn)，應(yīng)用時(shí)可相互混合或單獨(dú)提供，也可加入某一調(diào)節(jié)性制劑中以增強(qiáng)該成分的比例。第15頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑與方式：經(jīng)口和管飼兩種。多數(shù)病人因經(jīng)空口攝入受限或不足而采用管飼。1、經(jīng)鼻胃管或胃造瘺：前者常用于僅需短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，胃腸功能良好的病人。后者可在術(shù)時(shí)或經(jīng)皮內(nèi)鏡放置，適用于需較長(zhǎng)時(shí)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人。2、經(jīng)鼻腸管（鼻十二指腸管和鼻空腸管）或空腸造瘺：適用于胃功能不良、誤吸危險(xiǎn)性較大、消化道術(shù)后必須胃腸減壓又需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。第16頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、輸注方式：三種：分次推注。間歇重力滴注。連續(xù)輸注。第17頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三分次推注：將膳食定時(shí)用注射器緩慢推注，每次200～250ml，每日4～6次。間歇重力滴注：指在一小時(shí)的時(shí)間內(nèi)，將配置好的營(yíng)養(yǎng)液借重力作用緩緩滴入患者胃腸道內(nèi)的方法。一般每次250～400ml，每日4～6次，速率為20~30ml/min，如病人有不適可減低速率。缺點(diǎn)：容易發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥，不能用于小腸喂養(yǎng)，增加護(hù)士的工作量。第18頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三連續(xù)泵輸注：通過(guò)輸液泵將營(yíng)養(yǎng)液勻速地注入到病人體內(nèi)的方法。適用于胃腸道耐受性較差或?qū)Ч芗舛宋挥谑改c或空腸內(nèi)的病人。優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)輸注吸收較好，病人胃腸道不良反應(yīng)少，可維持恒定的輸注速率，能減輕護(hù)士的工作量，是臨床上最常用的輸注方法。第19頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、并發(fā)癥：

取決于膳食種類、投給途徑、方法的選擇是否恰當(dāng)，營(yíng)養(yǎng)液污染、配置不合理、護(hù)理不當(dāng)、病人耐受性差等因素有關(guān)。機(jī)械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥第20頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三機(jī)械性并發(fā)癥：

1、鼻咽部和食道黏膜損傷

2、喂養(yǎng)管堵塞第21頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三感染性并發(fā)癥

1、誤吸致吸入性肺炎：較嚴(yán)重的并發(fā)癥，原因：胃排空遲緩；喂養(yǎng)管移位；體位不當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液返流；咳嗽和嘔吐反射受損；精神障礙等。

2、腹膜炎：空腸造瘺管滑入腹腔所致。第22頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三

胃腸道并發(fā)癥：是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療最多見(jiàn)的并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘和腹瀉等。最常見(jiàn)的是腹瀉，發(fā)生率3%~5%。腹瀉原因：*伴同用藥如抗生素；*營(yíng)養(yǎng)劑的類型，其中乳糖、脂肪、膳食纖維的種類和含量都可影響腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的耐受性；*營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓；*營(yíng)養(yǎng)液污染;*輸注速度和溫度。第23頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三代謝性并發(fā)癥：如高血糖和電解質(zhì)紊亂，但因腸道有緩沖作用而較少發(fā)生。第24頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三六、護(hù)理：1、營(yíng)養(yǎng)液的配置與管理：

2、喂養(yǎng)管的護(hù)理：

3、病人的護(hù)理：第25頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、營(yíng)養(yǎng)液的配置與管理：

1）配制營(yíng)養(yǎng)液的器具應(yīng)嚴(yán)格消毒，避免營(yíng)養(yǎng)液污染，應(yīng)在專門的配置室中進(jìn)行配置，在配置過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

2）營(yíng)養(yǎng)液最好現(xiàn)配現(xiàn)用，配好的營(yíng)養(yǎng)液暫時(shí)不用時(shí)應(yīng)放入4度的冰箱內(nèi)保存，時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。懸掛的營(yíng)養(yǎng)液在較涼快的室溫下放置時(shí)間應(yīng)小于6~8小時(shí)，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)含有牛奶及易腐敗成分時(shí)，放置時(shí)間應(yīng)更短。第26頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三

3)

營(yíng)養(yǎng)液的溫度要適宜，過(guò)冷過(guò)熱都會(huì)引起病人不適，一般保持在37~38度為宜?？蛇m當(dāng)加溫，加溫點(diǎn)是在營(yíng)養(yǎng)液正好進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)管的接頭處，可用熱水袋或加溫器（如輸液恒溫器）加溫。

4）營(yíng)養(yǎng)液的濃度、輸注量和速度：應(yīng)用濃度由低向高逐漸增加，開(kāi)始時(shí)易用等滲的（10%），以后每日增加可達(dá)20%。開(kāi)始量宜從少量開(kāi)始，250~500ml/d，在5~7d內(nèi)逐漸達(dá)到全量。速度由慢逐快，開(kāi)始以20ml/h起,視適應(yīng)程度逐步加速并維持速度為100~120ml/h，以輸液泵控制速度為佳。濃度和容量、速度的交錯(cuò)遞增更有益于病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的耐受。第27頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、喂養(yǎng)管的護(hù)理：

1）妥善固定，防止脫落，避免扭曲、折疊、受壓，并定期檢查，更換體位時(shí)應(yīng)注意保護(hù)。2）保持喂養(yǎng)管通暢：輸注營(yíng)養(yǎng)液前、后、連續(xù)管飼過(guò)程中每隔4h及特殊用藥前，都應(yīng)用20~30ml溫開(kāi)水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管。3）喂養(yǎng)管的材質(zhì)及更換時(shí)間。如聚氯乙烯管，內(nèi)含增塑劑柔軟性差，對(duì)胃內(nèi)低PH值很敏感，放置時(shí)間長(zhǎng)易脆，一般7天左右更換。用聚氨酯材料制成的喂養(yǎng)管，質(zhì)軟刺激性好，病人耐受性好，可放置6~8周。第28頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、病人的護(hù)理：1）選擇合適的體位，胃內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)采取坐位、半臥位或床頭抬高30度仰臥位以防止返流，誤吸。經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺管滴注者可取隨意臥位。2）觀察胃排空情況，每隔4h抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘余量，若大于100~150ml應(yīng)延遲或暫停輸注，必要時(shí)加用胃動(dòng)力藥，以防胃潴留引起返流致誤吸。3）輸注過(guò)程中觀察病人反應(yīng)：有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等，有無(wú)誤吸的發(fā)生，病人突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營(yíng)養(yǎng)液的痰，應(yīng)疑有誤吸，要鼓勵(lì)和刺激病人咳痰，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡清除誤吸物。第29頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三4）注意口腔衛(wèi)生，長(zhǎng)期不能由口進(jìn)食，唾液分泌減少，口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，易發(fā)口腔潰瘍、腮腺炎等，可給病人咀嚼口香糖、話梅等促進(jìn)唾液分泌。定時(shí)刷牙，必要時(shí)口腔護(hù)理。5）保護(hù)粘膜、皮膚長(zhǎng)期留置鼻胃（腸）管者，可因其長(zhǎng)期壓迫鼻咽部粘膜而產(chǎn)生潰瘍，應(yīng)每天用油膏涂抹潤(rùn)滑鼻粘膜。胃空腸造瘺者應(yīng)保持造口周圍皮膚干燥清潔。6）腹瀉的護(hù)理：盡量減少和避免引起腹瀉的原因：營(yíng)養(yǎng)液被污染、濃度過(guò)高、輸注速度過(guò)快、溫度過(guò)低等都會(huì)引起腹瀉。做好肛周皮膚的護(hù)理。7）心理護(hù)理：加強(qiáng)護(hù)患交流，了解病人的心理狀況。對(duì)不能說(shuō)話者，可通過(guò)手勢(shì)、表情、寫(xiě)字板子寫(xiě)字等非語(yǔ)言交流，消除患者的恐懼、疑慮，安慰、鼓勵(lì)患者，更有利于疾病的康復(fù)。第30頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三鼻腸管的應(yīng)用——在重癥胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中的護(hù)理第31頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、螺旋型鼻腸管的特點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn)：螺旋型鼻腸管為白色、不透放射線的聚氨酯管道材料，長(zhǎng)度145cm，頭部圓形，帶有4個(gè)側(cè)孔，管道前端的23cm段形成直徑大約3cm的圓環(huán)，環(huán)繞2，5圈,在插管過(guò)程中，螺旋型的前端被引導(dǎo)鋼絲拉直，便于進(jìn)入，而當(dāng)引導(dǎo)鋼絲撤出后，由于材料的記憶性能，管道遠(yuǎn)端呈螺旋狀，有利于通過(guò)幽門，并能以理想的狀態(tài)停留在空腸上段腸腔內(nèi)。經(jīng)水激活后更加圓滑柔韌。第32頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、置管位置合適：確保鼻腸管前端位于空腸內(nèi)。（胰腺分泌有頭相、胃相、十二指腸相，其中酸性食物刺激十二指腸粘膜，使之分泌胰酶素，是導(dǎo)致胰酶分泌的重要環(huán)節(jié)，這種刺激距離幽門越遠(yuǎn)越小。）因此，上段空腸喂養(yǎng)是符合胰腺炎治療生理要求的，減少胰酶分泌，減輕胰腺負(fù)擔(dān)，使胰腺處于“靜止”狀態(tài)。有報(bào)道言：將導(dǎo)管放入空腸內(nèi)，即使在重癥胰腺炎發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)，進(jìn)鼻腸管輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者也能很好地耐受。但不適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如鼻腸管位于胃內(nèi)或十二指腸內(nèi)，胃功能未恢復(fù)或伴有腸梗阻，則可導(dǎo)致病情反復(fù)或加重。第33頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、鼻腸管的置管方法：分盲插法和內(nèi)鏡引導(dǎo)下插入法。盲插法：患者取座位或半坐位，仰臥時(shí)頭部抬高30度，操作者站在患者右側(cè)。向鼻腸管腔內(nèi)注入20ml溫開(kāi)水，以激活引導(dǎo)鋼絲表面潤(rùn)滑劑，將引導(dǎo)鋼絲插入鼻腸管內(nèi)，使螺旋型的鼻腸管頭部伸直。測(cè)量插管長(zhǎng)度，鼻尖至耳垂至胸骨劍突距離，做一標(biāo)記，另外在該測(cè)量外20cm處再做一記號(hào)。管道頭部用無(wú)菌生理鹽水濕潤(rùn)，以利于插管。方法同胃管放置法。插至第一個(gè)記號(hào)處，拔出引導(dǎo)鋼絲25cm，再將導(dǎo)管送進(jìn)20cm,將引導(dǎo)鋼絲完全取出，留在鼻腔外