腹腔感染抗生素應(yīng)用指南

關(guān)于腹腔感染抗生素應(yīng)用指南第1頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用指南腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療第2頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腹腔感染腹膜炎腹膜炎腹腔感染第3頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性化膿性腹膜炎（腹腔感染）急性彌漫性腹膜炎腹腔膿腫膈下膿腫盆腔膿腫腸袢間膿腫第4頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三細(xì)菌性腹膜炎分類原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎第三型腹膜炎第5頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腹腔感染(IAI)中的新概念第三型腹膜炎復(fù)雜腹腔感染嚴(yán)重腹腔感染以感染獲得地點(diǎn)劃分社區(qū)獲得性腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染第6頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三第三型腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)治療后癥狀仍持續(xù)或48小時(shí)后癥狀復(fù)蘇特點(diǎn):醫(yī)院獲得性感染多為耐藥菌可能為腸道菌群易位第7頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三復(fù)雜腹腔感染(cIAI)單純腹腔感染：病灶可完全切除，僅需預(yù)防性使用抗菌藥物復(fù)雜腹腔感染：感染源經(jīng)外科處理后，仍殘留細(xì)菌，需使用抗感染藥物大量復(fù)雜腹腔感染，仍不能區(qū)分腹腔感染的嚴(yán)重度第8頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三嚴(yán)重腹腔感染伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染第9頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三膿毒癥（Sepsis）第10頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

全身感染的分級全身炎癥反應(yīng)(SIRS)膿毒癥(sepsis)重癥膿毒癥(Severesepsis)膿毒性(癥)休克(Septicshock)2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference第11頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三感染分級的意義用于臨床實(shí)驗(yàn)和流行病學(xué)調(diào)查評估預(yù)后膿毒癥：20%重癥膿毒癥：40%膿毒癥休克：60%250-300/100,000USA，其中重癥膿毒癥占20-30%第12頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三社區(qū)獲得性腹腔感染感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔多為革蘭氏陰性菌、厭氧菌，較少耐藥多為輕中度腹腔感染如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染第13頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)院獲得性腹腔感染多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染可為革蘭氏陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌。如產(chǎn)ESBL的大腸桿菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌第14頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用指南腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療第15頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三抗菌藥物不能代替引流膿腫要引流胃腸道穿孔要修補(bǔ)或切除腔靜脈導(dǎo)管要拔除第16頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三復(fù)蘇處理感染源清除感染源清創(chuàng)壞死組織引流應(yīng)用抗菌藥物營養(yǎng)與免疫調(diào)控腹腔感染的治療原則第17頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腹腔感染的外科處理切除或轉(zhuǎn)流感染源適當(dāng)消除壞死組織腹腔沖洗腹腔雙套管沖洗引流CT或B超導(dǎo)引的膿腫穿刺引流腹腔開放療法第18頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用指南腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療第19頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腹腔感染應(yīng)用抗菌藥物的目的清除感染灶內(nèi)細(xì)菌減少復(fù)發(fā)的可能盡快促進(jìn)感染癥狀的消退避免SSI第20頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三時(shí)機(jī)臨床懷疑腹腔感染在明確感染發(fā)現(xiàn)前在獲得細(xì)菌學(xué)資料前明確的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手術(shù)明確有全身或局部感染癥狀緊隨復(fù)蘇之后,以避免有些藥物的毒性作用,如氨基糖苷類抗生素在腹腔感染手術(shù)操作前第21頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腹腔感染常見致病菌胃、十二指腸、近端小腸與膽道：革蘭陰性或陽性需氧菌或兼性需氧菌遠(yuǎn)端小腸：不同密度的革蘭陰性需氧菌或兼性需氧菌、厭氧菌如脆弱擬桿菌結(jié)腸：兼性需氧（大腸桿菌）或純厭氧菌，鏈球菌、腸球菌亦常見第22頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物的選擇輕、中度腹腔感染單一用藥：氨基糖苷類：丁胺卡那霉素-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，如氨比西林/舒巴坦，頭孢哌酮／舒巴坦碳青霉烯類：厄它培南聯(lián)合用藥：頭孢菌素類：頭孢唑啉或頭孢噻肟＋甲哨唑喹諾酮藥物：環(huán)丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星＋甲硝唑第23頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物的選擇重度腹腔感染單一用藥：氨基糖苷類：丁胺卡那霉素-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類：伊米配能/西斯他丁鈉鹽、美羅培南聯(lián)合用藥：頭孢菌素類：第三代或第四代頭孢菌素，如或頭孢三嗪或頭孢他啶或頭孢吡肟＋甲哨唑喹諾酮藥物：莫西沙星＋甲硝唑單環(huán)類：氨曲南+甲硝唑第24頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三高危病人抗菌藥物的選擇高危病人的識別APACHEII營養(yǎng)不良心肺功能障礙急慢性臟器功能障礙免疫抑制（臟器移植、癌癥、炎性腸?。┬枰褂贸瑥V譜的抗菌藥物第三代頭孢菌素／內(nèi)酰胺酶抑制劑＋甲硝唑、四代頭孢菌素+甲硝唑碳青霉烯類第四代喹若酮類抗感染藥物第25頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三療程腹腔感染癥狀完全消除體溫正常WBC正常胃腸道功能恢復(fù)在使用抗菌藥物5~7天后,感染癥狀仍存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查，以調(diào)整抗菌藥物CT或B超尋找殘余或第二感染灶了解體液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果第26頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三社區(qū)感染治療失敗的病人抗菌藥物失敗或反復(fù)發(fā)作感染住院時(shí)間較長或反復(fù)住院術(shù)前長時(shí)間使用抗菌藥物出現(xiàn)耐藥菌可使用超廣譜抗菌藥物，如同醫(yī)院區(qū)得性感染第27頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三注意！雖然有些臨床試驗(yàn)證實(shí)超廣譜抗菌藥物對社區(qū)獲得性腹腔感染有效，但并無特別的優(yōu)勢輕中度的腹腔感染病人不能隨意使用治療醫(yī)院獲得性感染的藥物可能會誘導(dǎo)耐藥相對廣譜的抗菌藥物反而有效、安全第28頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三紐約M.C.Queens醫(yī)院：1995-96 1995 1996 %的變化所有的頭孢菌素 5558 1106 -80亞胺培南 197 474 140院內(nèi)感染 150 84 -44耐頭孢他啶的肺炎克雷伯菌每100p.d. 0.75 0.48 -36耐亞胺培南的綠膿桿菌 67 113 68.7耐亞胺培南的肺炎克雷伯菌 0 8 100Rahal,etalJAMA(1998)280:1233-37第29頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三銅綠假單孢菌對碳青霉烯的抗藥機(jī)理機(jī)理銅綠假單孢菌外層細(xì)胞壁通透性降低流出泵碳青霉烯酶例子通道蛋白OprD喪失MexA-MexB-OprM系統(tǒng)金屬-內(nèi)酰胺酶第30頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯的抗藥機(jī)理機(jī)理鮑曼不動(dòng)桿菌外層細(xì)胞壁通透性降低碳青霉烯酶例子33-36kDa蛋白質(zhì)喪失金屬-內(nèi)酰胺酶OXA型-內(nèi)酰胺酶第31頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三注意！氨基糖甙類藥物藥敏效果好但有聽毒與腎毒最好能監(jiān)測血藥濃度避免血?jiǎng)恿W(xué)不穩(wěn)定的病人僅適用于青霉素或頭孢菌素過敏的病人，與喹諾酮類比較后作用第32頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)院獲得性腹腔感染程度多屬中重度致病菌多為耐藥菌,如銅綠假單胞菌,表達(dá)ESBL的大腸桿菌腸球菌可能參與感染第33頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)驗(yàn)性用藥與目標(biāo)性治療在經(jīng)驗(yàn)性用藥前，取得細(xì)菌學(xué)資料，如腹腔膿液培養(yǎng)，血培養(yǎng)取得細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物反應(yīng)良好，不予更換無法控制感染時(shí)，更換用藥除體外培養(yǎng)結(jié)果，還要結(jié)合病人特點(diǎn)第34頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三目標(biāo)性治療克雷伯桿菌和大腸桿菌的耐藥，可能為ESBL。避免單純使用三代頭孢，可使用頭孢哌酮+-內(nèi)酰胺酶抑制劑陰溝腸桿菌，枸櫞酸桿菌對全部頭孢、頭孢西丁或頭孢美唑耐藥，要想到細(xì)菌可能高產(chǎn)AmpC酶，可用四代頭孢或碳青酶烯類抗生素第35頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用指南腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療第36頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三防止反復(fù)打擊:伴發(fā)感染肺炎CAPHRPHAPVAP血流感染(BSIs)原發(fā)性BSI無明確的感染灶導(dǎo)管相關(guān)BSI繼發(fā)性BSI,伴有其它部位的感染灶第37頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三尿路感染(Urosepsis)導(dǎo)管相關(guān)的尿道感染(CAUTI)皮膚軟組織感染手術(shù)部位感染（SSI)非手術(shù)部位感染蜂窩織炎壞死性蜂窩織炎與筋膜炎腸源性感染(腸道菌群異位)?第38頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MarshallJC，ChristouNV,MeakinsJL:Thegastrointestinaltract:the“undrainedabscess”ofmultipleorganfailure.Ann.Surg.218:111,1993胃腸道是沒有引流也無法引流的膿腔，是導(dǎo)致多臟器功能衰竭的主要原因。第39頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三