腎病綜合征中西醫(yī)結合治療策略

關于腎病綜合征中西醫(yī)結合治療策略第1頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

腎病綜合征簡稱腎綜，是由多種病因、病理、發(fā)病機制和臨床疾病所引起的一組臨床癥侯群。難治性腎病綜合征是指原發(fā)性腎綜中的頻繁發(fā)作激素依賴和耐藥病例的總稱。定義第2頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三定義復發(fā):

指正規(guī)治療病情完全緩解后,7天內(nèi)至少連續(xù)3次尿蛋白++頻繁復發(fā):

半年內(nèi)2次或1年內(nèi)3次以上復發(fā)激素依賴:

皮質激素停藥或減量2周內(nèi)復發(fā),

且重復3次以上者激素抵抗:

激素足量治療8周以上無效者,包括初治耐藥和復發(fā)后變?yōu)閷に啬退幍牟±?頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三分類

1、原發(fā)性腎病綜合征2、繼發(fā)性腎病綜合征第4頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三原發(fā):微小病變、系膜增生、局灶硬化、膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎。繼發(fā):

狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、紫癜性腎炎、腫瘤相關性腎損害分類第5頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三病因

1、感染。2、藥物。3、毒物及過敏。4、腫瘤。5、多系統(tǒng)疾病。6、家族遺傳及代謝性疾病。7、其他：子癇、移植腎慢性排異等。繼發(fā)性腎病綜合征

在我國繼發(fā)性腎病綜合征中，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病和過敏性紫癜最為常見。第6頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三病因感染嚴重低蛋白血癥腎病病理類型患者醫(yī)從性差治療不規(guī)范:用量、療程其他:高脂血癥、高凝狀態(tài)、血栓形成導致難治性腎綜的常見原因第7頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三診斷依據(jù)

1、大量蛋白尿（每日大于3.5克）。

2、低蛋白血癥（血漿白蛋白〈30克/日〉。

3、高脂血癥。

4、水腫。

其中1、2項為必備，但是嚴重的低蛋白血癥時，尿蛋白排出量常減少而達不到上述標準，故臨床診斷腎綜時須對此注意。排除了繼發(fā)性腎綜，便可診為原發(fā)性腎綜。第8頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)

大量蛋白尿、血漿蛋白減低、水腫、高脂血癥（高膽固醇和高甘油三脂血癥、血清中低和極低密度脂蛋白濃度增加，常與低蛋白血癥并存）。第9頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥1、感染2、血栓或栓塞。3、急性腎衰竭。4、營養(yǎng)不良。5、小兒生長發(fā)育遲緩。

第10頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三1、降脂治療。2、降壓治療。3、利尿治療。4、急性腎功能衰竭5、抗感染4、中藥皮膚、直腸透析二、對癥治療治療一、一般治療1.休息2.飲食第11頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三治療三、引起腎綜的根本疾病的治療

目前主要使用激素、細胞毒藥物治療。激素治療的原則是首始量要足，治療劑量使用時間足夠長,減量要慢，維持時間要長。

第12頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

初發(fā)病例首始激素量要足夠大才能誘導腎綜迅速緩解。成人強的松的量應為1mg/kg/d，必要時用至1.5mg/kg/d，小兒用量約為每公斤2~2.5mg/kg/天，年齡越小則用量越大，但每天不宜超過80mg。1、首始治療階段治療第13頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

通常用大劑量激素8周后便須減量，每周減量為原先每日劑量的10%，成人每周減量一般為5mg，如果經(jīng)8周大劑量治療下不見好轉，甚或惡化，即應按此速度繼續(xù)減量，乃至停藥，改用中藥治療。也可試加用環(huán)磷酰胺治療（通常用環(huán)磷酰胺0.2加入生理鹽水20ml中，靜脈注射，隔日一次或每日2~3/體重，小兒的量可稍大一些，累積總量小于150mg/kg。）2、減量治療階段治療第14頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

激素減量治療階段應視病人具體情況作持續(xù)治療，持續(xù)治療時間長短不一。3、持續(xù)治療階段治療第15頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三CTX治療NS已證實是有效的藥物要聯(lián)合用藥劑量問題在原發(fā)性NS治療中大劑量沖擊缺乏實證醫(yī)學的證據(jù)第16頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三MMF治療腎病綜合征用于緩解NS時要聯(lián)合用藥目前無與CTX的比較最大的益處是副作用小很有前途的維持性用藥感染、肝功能損害、骨髓抑制是常見的副作用費用是限制其廣泛使用的最大障礙第17頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三雷公藤多甙治療NS是可選擇的聯(lián)合用藥方式單獨使用一般只是維持用藥療效與劑量有關肝損害、骨髓抑制、皮膚損害、胃腸道副作用、不育是常見的副作用致畸仍在研究中第18頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三ACEI與NS的治療ACEI降尿蛋白的作用與ALB濃度有關ACEI降尿蛋白的作用與劑量有關ACEI降血壓的劑量不是降尿蛋白的劑量ACEI是輔助用藥ACEI可有益于維持血漿白蛋白第19頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三ARB與NS的治療ARB降尿蛋白的作用與ACEI類似兩類藥物可互換兩類藥物可合用第20頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三NSAIDs與NS現(xiàn)認為該類藥物已無使用價值降尿蛋白作用是以犧牲腎功能為代價在NS中使用尤易導致ARF第21頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

中醫(yī)沒有腎綜病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)可散見于“水腫”、“虛勞”、“癃閉”等病中。中醫(yī)認為本病是先天不足，或煩勞過度，損傷正氣或久病失治、誤治；引起臟腑氣血、陰陽不足，尤其是脾腎虧虛。四、中醫(yī)中藥治療治療第22頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

腎虛則失封藏，精氣外瀉，下注膀胱則出現(xiàn)大量蛋白尿；脾虛則致精微物質生化無源，加之腎虛外泄，則可致機體精氣更虧，故而出現(xiàn)低蛋白血癥。脾虛水濕運化失司，腎虛氣化不利，水濕內(nèi)停，泛溢于肌膚則為水腫；脾腎俱虛，損及肝臟，而使肝陰亦虛，肝陰虛則肝陽上亢。治療四、中醫(yī)中藥治療第23頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

病變過程中，以肝、脾、腎功能失調為重心，致陰陽氣血不足，為本病之本，水濕、濕熱、瘀血阻滯為本病之標，表現(xiàn)為虛中挾實之復雜病理過程。因正氣虛弱，易復感外邪而加重病情，形成惡性循環(huán)，正氣愈虛，邪氣愈盛，濕濁諸邪阻滯更甚，致病情遷延難愈。治療四、中醫(yī)中藥治療第24頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三[主證]面色晃白，水腫較甚，或伴有腹水、胸水、小便不利或短少，形寒肢冷，納差便溏。舌質淡體胖大，苔白膩或薄白，脈沉細。多見于激素治療前1周或未用激素階段。[治法]溫補脾腎，利水消腫。[方藥]真武湯加減。 茯苓12克、白術9克、附子6克、草果10克、干姜10克、大腹皮15克、白茅根15克、甘草3克。脾腎陽虛型治療第25頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三[主證]輕度浮腫，興奮易激動，失眠盜汗、多毛、痤瘡、五心煩熱、口干咽燥，舌紅少津、脈細數(shù)。多見于腎綜的激素首始治療階段。[治法]滋陰降火。[方藥]二至丸和大補陰丸。旱蓮草15克、生地24克、枸杞子12克、女貞子12克、地骨皮15克、知母30克、龜板（先煎）30克、元參15克。

陰虛火旺型治療第26頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三[主證]浮腫反復發(fā)作，小便不利，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，口干咽燥，五心煩熱，四肢不溫，失眠盜汗，舌淡苔白，脈細。多見于腎綜遷延不愈、難治性腎綜。[治法]陰陽雙補。[方藥]濟生腎氣丸加減。熟地15克、山藥30克、山萸肉30克、茯苓15克、丹皮8克、附子6克、肉桂6克、車前子（另包）30克、牛膝15克、麥冬15克。陰陽兩虛型治療第27頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三[主證]面色萎黃，全身浮腫，或水腫較輕或原有高度水腫，已經(jīng)利尿，而浮腫減輕，少氣懶言，食少便溏，腰膝酸軟，小便短少，舌淡胖或邊有齒印，苔白膩或白滑，脈沉細無力。本型多見于激素的維持治療階段及用于常復發(fā)性腎綜鞏固治療者。[治法]補脾益腎、利水化濕。[方藥]參苓白術散和右歸丸加減。黨參15克、白術20克、茯苓20克、扁豆15克、山藥20克、苡仁15克、熟地12克、杜仲15克、山萸肉10克、枸杞子12克、菟絲子15克。脾腎氣虛型治療第28頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三[主證]面部及下肢浮腫，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，心煩少寐，口干咽燥，小便短澀，大便秘結不暢，舌邊紅或質偏紅，苔薄白膩或薄黃，脈弦細。多見于激素的維持治療階段，成人常復發(fā)性腎綜。[治法]滋補肝腎。 [方法]六味地黃丸加減。熟地黃20克、山萸肉15克、山藥12克、澤瀉9克、丹皮9克、茯苓15克、甘草6克。肝腎陰虛型治療第29頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

在腎蹤緩解后，主要是鞏固療效，防止復發(fā)，復發(fā)因素甚多，但最主要的是感染，特別是感冒，中醫(yī)認為，肺主表，肺氣虛則易感受外邪，故應補肺益氣固表，常用玉屏風散配和治療。腎綜病人，久病入絡，必有瘀血內(nèi)停，故在激素治療的各個階段使用中藥的同時均應加用活血化瘀通絡藥，如丹參20克、桃仁12克、紅花5克、川芎12克、當歸尾9克、赤芍9克、益母草15克、懷牛膝9克、全蟲3克、地龍9克等。治療其他第30頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三治療

首始治療階段

由于強的松及CTX用量大,不可避免地出現(xiàn)明顯的副作用,如免疫功能低下、柯興氏綜合征等,臨床表現(xiàn)為面紅、滿月臉、顏面胸背部痤瘡、易激動、失眠、口干咽燥、多食易饑、舌質紅、舌苔黃膩等一派熱毒熾盛、陰精不足的癥狀.第31頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三治療首始治療階段中醫(yī)治療的目的:

就是減輕西藥的副作用,使西藥能更好地發(fā)揮作用,我們采用養(yǎng)陰清熱解毒佐以活血化瘀為原則,選用生地、麥冬、旱連草、蛇舌草、知母、解毒草、丹皮、水蛭、土茯苓、蒲公英等水煎內(nèi)服,每日1劑.即用腎康1號.

第32頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三治療首始治療階段

面紅、滿月臉、顏面胸背部痤瘡、易激動、失眠、口干咽燥、多食易饑、舌質紅、舌苔黃膩等癥狀明顯減輕。第33頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三治療首始治療階段N=64第34頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三治療由于激素的減量,外源性腎上腺皮質激素不斷減少,而患者自身的腎上腺皮質功能受到抑制后尚未恢復正常,患者常不同程度地存在皮質激素撤退綜合征,臨床表現(xiàn)為多汗、易感冒、部分患者易出現(xiàn)病情反跳,重新出現(xiàn)尿蛋白陽性、白細胞下降、疲倦、舌質淡暗、脈緩等癥狀.小劑量激素階段第35頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三治療小劑量激素階段

中醫(yī)認為強的松是一種具有陽熱作用的藥物,隨著強的松的減量,外源性陽氣在短時間內(nèi)驟然減少,而體內(nèi)自身的陽氣難以在短期內(nèi)自生,所以補益肺腎之陽氣非常必要.第36頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三治療中醫(yī)治療的目的

主要是補肺氣防感冒和補腎陽減輕撤藥反跳現(xiàn)象,并少佐活血化瘀,可選用黃芪、杜仲、菟絲子、黨參、淮山、白術、五味子、淫羊霍、丹參、防風、茯苓、等水煎內(nèi)服,每日或隔日1劑.即腎康2號.小劑量激素階段第37頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三治療小劑量激素階段第38頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三治療經(jīng)過上2個階段的治療,絕大多數(shù)的LN患者病情都得到良好的控制,但由于病程較長,用藥較多,一般都出現(xiàn)腎陽虛衰、腎精不足的現(xiàn)象,表現(xiàn)為形寒肢冷、面晄白、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、疲乏無力、舌質淡胖、脈細弱等臨床癥狀,維持量階段第39頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三治療

可予溫陽補腎、滋陰填精為原則,佐以活血化瘀,選用熟地、杜仲、川斷、鹿含草、黃芪、仙靈脾、黃精、丹參、益毋草、胡桃肉等水煎內(nèi)服,每周1-2劑,或碾粉每次3g,每天2次