胸痛中心規(guī)范解讀

關(guān)于胸痛中心規(guī)范解讀第1頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三分類按照起病病程

1.急性胸痛（突發(fā)）

2.慢性胸痛（反復(fù)發(fā)作）按照病因

1.心源性胸痛

2.非心源性胸痛

3.大血管性胸痛第2頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性胸痛急診科常見就診癥狀如何快速、準(zhǔn)確診斷是難點(diǎn)和重點(diǎn)與之相關(guān)的致命性疾病包括：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）肺栓塞主動(dòng)脈夾層張力性氣胸等等第3頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性胸痛中，急性冠脈綜合征占27.4%，主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛則占到了63.5%急性胸痛的病因非心源性胸痛急性冠脈綜合征夾層或肺栓塞急性胸痛第4頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸痛相關(guān)的其他疾病心臟穩(wěn)定性心絞痛心包炎第5頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸痛相關(guān)的其他疾病呼吸系統(tǒng)肺部炎癥、肺部腫瘤胸膜疾病第6頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸痛相關(guān)的其他疾病縱隔腫瘤：壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。第7頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸痛相關(guān)的其他疾病消化系統(tǒng)胃食管返流食管痙攣

食管裂孔疝食管憩室膽囊炎胃潰瘍胰腺炎膈下膿腫

第8頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸痛相關(guān)的其他疾病肋軟骨炎帶狀皰疹肌肉骨骼疾病焦慮第9頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三風(fēng)險(xiǎn)高：

心血管病=我國(guó)死亡人數(shù)的36%首要死因數(shù)目大：“胸痛”=占急診就診量的5.3%美國(guó)數(shù)據(jù)）57%住院，但僅有30%發(fā)生急性冠脈綜合癥陰性檢查每年花費(fèi)$30億。

責(zé)任重：漏診的心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：病史：33%不發(fā)生“胸痛”心電圖：35%非診斷性；8%“正?！?心肌標(biāo)志物：44%在到達(dá)急診時(shí)正常急診的“胸痛”–風(fēng)險(xiǎn)高、數(shù)目大、責(zé)任重：

第10頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三2010年長(zhǎng)城會(huì)公布“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)一、共識(shí)目的二、“急性非創(chuàng)傷性胸痛”救治現(xiàn)狀三、“胸痛中心”概念起源、發(fā)展與優(yōu)勢(shì)四、我國(guó)建立“胸痛中心”及規(guī)范“急性胸痛”救治流程的必要性五、“胸痛中心”組織構(gòu)架及功能六、急性非創(chuàng)傷性胸痛救治規(guī)范流程七、對(duì)心源性胸痛患者無(wú)創(chuàng)診斷的應(yīng)用建議主要內(nèi)容第11頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三《共識(shí)》目的規(guī)范急性胸痛的救治流程提高我國(guó)胸痛診斷、鑒別診斷與治療水平提高致命性胸痛早期診斷和早期救治率篩查ACS低危人群及其他導(dǎo)致胸痛的病因改善患者預(yù)后避免過(guò)度檢查和治療，節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源第12頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三《共識(shí)》希望解決的問(wèn)題認(rèn)清我國(guó)胸痛診治現(xiàn)況提高對(duì)急性胸痛的診治水平---建立國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的“胸痛中心”建立胸痛診治的長(zhǎng)效機(jī)制---規(guī)范化胸痛的診治流程第13頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三“胸痛中心”的概念“胸痛中心”最初是為了降低AMI發(fā)病率和死亡率提出的概念，目前已延伸。通過(guò)多學(xué)科（包括EMS，急診科、心內(nèi)科、影像科、心外科、胸外科、呼吸科、消化科等）聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)，快速的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估與處理，對(duì)胸痛患者進(jìn)行有效的分類治療，降低心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)或避免心肌梗死發(fā)生，并準(zhǔn)確篩查出主動(dòng)脈夾層、肺栓塞以及ACS低?；颊?，減少漏診、誤診及過(guò)度醫(yī)療，改善患者的臨床預(yù)后。第14頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三“胸痛中心”的發(fā)展全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國(guó)巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國(guó)“胸痛中心”發(fā)展到5000余家，并納入醫(yī)保支付范圍，建立了“胸痛協(xié)會(huì)”相關(guān)組織。目前全球多個(gè)國(guó)家的醫(yī)院設(shè)有“胸痛中心”。第15頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三“胸痛中心”的優(yōu)勢(shì)“胸痛中心”的建立：顯著降低了胸痛確診時(shí)間，降低STEMI再灌注治療時(shí)間縮短STEMI住院時(shí)間降低胸痛患者再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)減少不必要的檢查費(fèi)用改善患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度。第16頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三“急性非創(chuàng)傷性胸痛”救治現(xiàn)狀

急性非創(chuàng)傷性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程ACS治療過(guò)度和治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應(yīng)用不合理各種原因?qū)е耂TEMI治療延誤，再灌注時(shí)間遠(yuǎn)未達(dá)到（ACC/AHA）指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死患者預(yù)后差第17頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三我國(guó)建立“胸痛中心”及規(guī)范“急性胸痛”救治流程的必要性我國(guó)ACS發(fā)病率、死亡率逐年增加，有年輕化趨勢(shì)。但是中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑（CPACS）研究顯示，我國(guó)ACS治療存在明顯不足：就診延遲、診斷及治療不規(guī)范、ACS臨床預(yù)后差、聯(lián)診制及轉(zhuǎn)院制不完善、基層醫(yī)院診治條件較差。2007北京“STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊(cè)研究”顯示，只有7%接受溶栓的患者D2N時(shí)間<30min，22%患者D2B時(shí)間<90min,與ACC/AHA指南要求相差甚遠(yuǎn)。我國(guó)急性胸痛的診治流程中存在諸多問(wèn)題，治療規(guī)范亟待改善，在我國(guó)推廣“胸痛中心”建設(shè)非常必要。第18頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三“胸痛中心”組織構(gòu)架及功能“胸痛中心”目標(biāo)：評(píng)估患者，分類治療，提供早期快速治療，優(yōu)化資源的利用。

“胸痛中心”最佳方案：組建一個(gè)多學(xué)科人員共同工作的一個(gè)實(shí)體單元，也可以僅是多學(xué)科功能上的整合，在急診室內(nèi)提供一個(gè)能夠觀察患者的區(qū)域?！靶赝粗行摹钡慕M架結(jié)構(gòu)：至少包括EMS、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科、檢驗(yàn)科等“胸痛中心”的人員配備：4組人員。每一組成員包括經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的急診科醫(yī)生1名、護(hù)士1名及分診護(hù)士1名，心內(nèi)科醫(yī)生1名，心內(nèi)介入醫(yī)生1名、放射醫(yī)學(xué)、超聲醫(yī)學(xué)和核素醫(yī)學(xué)的醫(yī)生各一名或經(jīng)過(guò)影像培訓(xùn)的心內(nèi)科醫(yī)生一名。

第19頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三“胸痛中心”組織構(gòu)架及功能“胸痛中心”的工作時(shí)間：推薦24小時(shí)工作制。胸痛中心不同職責(zé)醫(yī)生保持電話暢通。心臟介入醫(yī)生和導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)保證30分鐘內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。“胸痛中心”的職責(zé)：a.制定急性胸痛救治流程，b.所有人員進(jìn)入“胸痛中心”工作前須接受培訓(xùn)，c.建立“胸痛中心”考核和評(píng)估制度。d.經(jīng)過(guò)認(rèn)證的胸痛中心或有培訓(xùn)資格的醫(yī)院可以對(duì)EMS人員、急診室醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)居民進(jìn)行STEMII相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。e.開展臨床研究。

“胸痛中心”應(yīng)具備的儀器：心電圖機(jī)，除顫儀，監(jiān)護(hù)儀，超聲心電圖，X線機(jī)，POCT及信息技術(shù)的應(yīng)用?！靶赝粗行摹钡慕逃δ埽壕歪t(yī)延遲是缺血性心臟病成為致命性疾病的重要因素，將癥狀正確解釋為心臟病發(fā)作是早就醫(yī)的重要因素?！靶赝粗行摹钡慕⒋龠M(jìn)了社區(qū)醫(yī)生和居民對(duì)STEMI癥狀的重視?！靶赝粗行摹苯⒌那捌跍?zhǔn)備：文件學(xué)習(xí)、“工作小組”成立、現(xiàn)狀調(diào)查、改善胸痛救治流程并執(zhí)行1月、小組自評(píng)、確定流程并書寫申請(qǐng)、“胸痛專家委員會(huì)”審核通過(guò)、人員培訓(xùn)、正式成立“胸痛中心”。第20頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性非創(chuàng)傷性胸痛救治規(guī)范流程第一步：評(píng)估和緊急處理（見流程圖1）第二步：根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS者，見流程圖2，3院前和院中STEMI救治具體流程見流程圖2、流程圖3我國(guó)針對(duì)UA/NSTEMI患者診治具體流程請(qǐng)見流程圖2第三步：經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀提示為ACS，進(jìn)入ACS篩查流程。（見流程圖4）第21頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS:12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無(wú)線心電傳輸系統(tǒng)吸氧，監(jiān)測(cè)血壓建立靜脈通路嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg

如BP>90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死否是急診室：

吸氧心電、血壓監(jiān)護(hù)

12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無(wú)）抽血測(cè)心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治?、血常?guī)、腎功、凝血像床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動(dòng)圖心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定高級(jí)生命支持否癥狀提示為ACS(見附件表1)是否非心源性胸痛見ACS救治流程危及生命的胸痛（心率>110次/分，血壓<90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷）否胸痛中心觀察6-8h高血壓伴休克體征、持續(xù)撕裂樣胸痛、兩上肢血壓相差20mmHg以上心電圖無(wú)變化是呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?，肺炎等骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄?，脊椎疾病，壓縮性骨折等胃腸道疾?。何甘彻芊盗?、膽囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等精神障礙：驚恐發(fā)作病毒感染：帶狀皰疹其它引起胸痛的疾病出院頑固性低氧血癥，低血壓，右室負(fù)荷重，暈厥主動(dòng)脈CT，心臟超聲篩查和/或MRI檢查降壓、控制心率、手術(shù)是心臟超聲篩查，肺動(dòng)脈CT呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸癥狀體征提示心包填塞胸腔閉式引流收入院抗凝，評(píng)估溶栓指征超聲心動(dòng)圖提示心包積液收入CCU是是是流程圖1：急診室胸痛救治流程第22頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三流程圖2：明確ACS救治流程出現(xiàn)胸痛或心前區(qū)不適，疑似ACS胸痛>5分鐘或含服NTG1片無(wú)效呼叫EMS或直接急診就診EMS和急診室首先處理如下：備12導(dǎo)聯(lián)心電圖和12導(dǎo)聯(lián)無(wú)線心電傳輸系統(tǒng)10分鐘完成心電圖，心肌標(biāo)志物檢查監(jiān)測(cè)血壓、心率，吸氧建立靜脈通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如確診STEMI，推薦EMS院前溶栓對(duì)患者進(jìn)行ACS治療方法介紹不能做PCI醫(yī)院能做PCI醫(yī)院，且D2B時(shí)間<90min，可行直接PCI治療

溶栓，Door-to-needle時(shí)間<30分鐘患者具有高危特征，胸痛發(fā)作3小時(shí)后就診，出血高?；颊?預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)院D2B時(shí)間<90分鐘具有高危特征，溶栓后即刻轉(zhuǎn)院PCI<90min,轉(zhuǎn)運(yùn)能做PCI醫(yī)院無(wú)溶栓禁忌ST段抬高/新發(fā)LBBB，心肌標(biāo)志物陽(yáng)性，確診STEMID2B>90min,就近選擇醫(yī)院是否ST下移或T波倒置，持續(xù)胸痛，肌鈣蛋白+或血流動(dòng)力學(xué)異常，確診UA/NSTEMI收入院，按照UA/NSTEMI處理第23頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三患者癥狀發(fā)作呼叫EMSEMS行心電圖檢查路徑1#含服硝甘不超過(guò)2#EMS通知急診科有STEMI患者，如有可能傳送ECG，建立靜脈通路，抽血懷疑STEMI？是是急診科呼叫術(shù)者和導(dǎo)管室工作人員，一個(gè)電話啟動(dòng)導(dǎo)管室確認(rèn)已通知導(dǎo)管室人員到達(dá)，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備路徑3#將患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室（轉(zhuǎn)運(yùn)的患者）導(dǎo)管室最后檢查或書寫知情同意書開始PCI有PCI指征嗎？是否收入CCU患者到達(dá)急診科院前心電圖提示STEMI？急診科啟動(dòng)治療簽署進(jìn)行導(dǎo)管操作的知情同意書急診科與導(dǎo)管室聯(lián)系，準(zhǔn)備運(yùn)送患者急診科運(yùn)送患者至導(dǎo)管室患者到達(dá)急診科，沒(méi)有院前心電圖急診科在10分鐘內(nèi)完成心電圖繼續(xù)在急診科治療，必要時(shí)取消導(dǎo)管室否是急診科通知導(dǎo)管室是導(dǎo)管室人員到達(dá)，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備完否路徑2#確認(rèn)是STEMI？確認(rèn)已通知流程圖3：急性ST段抬高心肌梗死啟動(dòng)PCI路徑

第24頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三流程圖4：懷疑ACS救治流程胸痛（沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他引起胸痛的病因），10分鐘內(nèi)完成心電圖和心肌標(biāo)志物檢查心電圖和心肌標(biāo)志物正常，可能ACS進(jìn)入胸痛中心觀察到胸痛發(fā)作后10-12小時(shí)或入院后6小時(shí)，如胸痛持續(xù)，縮短心電圖和心肌標(biāo)志物復(fù)查時(shí)間沒(méi)有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)心電圖檢查和心肌標(biāo)志物檢查陰性復(fù)發(fā)缺血性胸痛伴心電圖異常，或心肌標(biāo)志物陽(yáng)性，確診ACS心臟負(fù)荷試驗(yàn)或CTA：中?；颊叱鲈呵?，低?；颊叱鲈汉?2小時(shí)內(nèi)（危險(xiǎn)分層見附件表2和附件3）負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性或CTA陽(yáng)性負(fù)荷試驗(yàn)陰性或CTA陰性出院，提醒患者注意觀察癥狀，社區(qū)醫(yī)生隨訪30天再發(fā)胸痛，重新評(píng)估高危，中危（危險(xiǎn)分層見附件4）收入院低危第25頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三UA/NSTEMI患者近期死亡或非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)表2第26頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三TIMI及GRACE評(píng)分危險(xiǎn)分層TIMI評(píng)分預(yù)測(cè)變量

變量積分定義年齡大于65歲≥3個(gè)CAD危險(xiǎn)因素11危險(xiǎn)因素CAD家族史高血壓高膽固醇血癥糖尿病吸煙近7天使用阿司匹林近期嚴(yán)重心絞痛心肌標(biāo)志物升高ST段偏離基線≥0.5mm

先前冠脈狹窄≥50%1111近24h心絞痛≥2次CK-MB或TNI/TNT升高ST段壓低≥0.5mm；<20min一過(guò)性ST段抬高>0.5mm屬高危但處理與ST段壓低≥

0.5mm相同，超過(guò)20minST段抬高>0.5mm按STEMI處理1即使無(wú)已知信息仍可作為有用的預(yù)測(cè)因子TIMI0-2分，低危；3-4分中危，5-7分高危。第27頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)胸痛患者無(wú)創(chuàng)診斷的應(yīng)用建議1.心源性胸痛者主要無(wú)創(chuàng)檢查手段：

解剖診斷：超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈CT和心臟磁共振成像（MRI）功能診斷：運(yùn)動(dòng)心電圖、負(fù)荷核素心肌灌注顯像、藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖2.非心源性胸痛主要無(wú)創(chuàng)檢查手段：

胸部X光檢查、胸部CT、肺動(dòng)脈CT、主動(dòng)脈CT和磁共振成像3.不能明確心源性和非心源性胸痛胸部三聯(lián)CT檢查《冠狀動(dòng)脈CT專家共識(shí)》第28頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)于無(wú)創(chuàng)心臟負(fù)荷試驗(yàn)的建議心臟負(fù)荷試驗(yàn)的目的：

識(shí)別未確診的ACS心臟負(fù)荷試驗(yàn)的指證：

⑴未明確診斷ACS，TIMI或GRACE評(píng)分低危，胸痛發(fā)生后8-12h；⑵未明確診斷ACS，TIMI或GRACE評(píng)分中危，胸痛發(fā)生后2-3d。心臟負(fù)荷試驗(yàn)的禁忌癥：

⑴明確診斷ACS⑵不明原因胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)障礙⑶有血流動(dòng)力性障礙的心律失常⑷嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚梗阻型心肌?、晌纯刂瓢Y狀的心力衰竭⑹急性肺栓塞⑺急性心肌炎或心包炎⑻急性主動(dòng)脈夾層第29頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三心臟負(fù)荷試驗(yàn)的陽(yáng)性處理策略心臟負(fù)荷試驗(yàn)的陽(yáng)性處理策略：

中高危，收入院；低危者，行冠脈CT檢查。第30頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三不同心臟負(fù)荷試驗(yàn)方法的選擇1、對(duì)于多層螺旋CT的應(yīng)用建議：

（1）冠脈CT檢查需要考慮造影劑對(duì)患者機(jī)體的損傷、輻射劑量、腎功能、心率及心律失常、甲狀腺功能等情況。（2）對(duì)于主動(dòng)脈CT/肺動(dòng)脈CT的應(yīng)