醫(yī)療核心條款臨床應(yīng)用與實踐-課件

醫(yī)療核心條款臨床應(yīng)用與實踐一、醫(yī)院評審經(jīng)歷第一周期1989年～1998年第二周期2011年4月評審工作弱化醫(yī)院硬件要求，重視內(nèi)涵建設(shè)、學科建設(shè)、依法執(zhí)業(yè)和日?？己耍龠M醫(yī)院科學發(fā)展。強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進、服務(wù)內(nèi)涵和人文關(guān)懷，評審模式引入全程管理理念，標準內(nèi)涵體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，評審方法上引入PDCA管理法則，強調(diào)“以病人為中心”的追蹤評價。檢查方法采用了必查、抽查、模擬案例和模擬查房等四種形式，以考驗醫(yī)院的整體服務(wù)能力，整個評價過程更加注重制度的落實，力求更加科學合理。

《三級綜合醫(yī)院評審標準》標準共設(shè)置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標；第1-6章共67節(jié)342條636款標準，其中設(shè)立“核心條目”共48條，用“★”表達；第7章共6節(jié)36條監(jiān)測指標。醫(yī)療核心條款醫(yī)療組基本條款153條，核心條款17條★2.3.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者?！?.3.2.2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。核心條款★2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。★3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程核心條款★3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作流程。★3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。★4.3.5.1實行高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。核心條款★4.3.5.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理?！?.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院曰有明確的要求。核心條款★4.5.7.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價★4.6.8.2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。核心條款★4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院曰有明確的要求。★4.5.7.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價★

4.6.2.2根臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手治療計劃或方案。核心條款★4.6.8.2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄?！?.6.8.3有"非計劃再次手術(shù)"的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。核心條款★4.7.5.1麻醉后復(fù)蘇室合理配置.管理措施到位。★4.7.5.2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程?！?.8.4.3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。核心條款★4.9.1.1重癥醫(yī)學科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南(試行)》的基本要求。★4.9.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征實行“危重程度評分”?！?.9.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。核心條款★4.6.8.3有"非計劃再次手術(shù)"的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系?！?.27.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9-ＣＭ-3.對出院病案進行分類編碼。★4.27.5.2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。三、臨床應(yīng)用與實踐（一）加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者（★2.3.2.1）1．有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。（一）加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者（★2.3.2.1）鏈接5.急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。6.有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。（二）建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（2.3.2.2★）鏈接

1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程。2．有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3．重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責4.有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進措施。5.持續(xù)改進重點病種急診服務(wù)有成效。（三）嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程（3.6.2.1★）鏈接1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。4.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。5.有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。（四）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（3.9.1.1★）1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10件。5．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。5．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。6．有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。（四）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（3.9.1.1★）鏈接7．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。8．每百張床位年報告≥15件。9．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。10．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。11．每百張床位年報告≥20件12．持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。（五）有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。3.9.2.1★

（五）有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（3.9.2.1★）1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。3.激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。4.醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。（六）實行高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（4.3.5.1★）鏈接1．有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2．有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。3．主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。4．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。5.有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。（七）建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。（4.3.5.2★）鏈接1．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。2．有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標準。3．申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準。4．有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。5.主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料。6.醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。（八）對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（4.5.7.4★）鏈接1．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2．有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。4.相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。5.平均住院日達到控制目標。（九）對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（4.5.7.5★）鏈接1．對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2．科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3．有主管部門監(jiān)管。4.主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。5.根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。(十)根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（4.6.2.2★）1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。2.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備。4.職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。5.手術(shù)方案完善，術(shù)前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效（十一）醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（4.6.8.2★）鏈接1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。3.根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。4.各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。（十二）有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（4.6.8.3★）鏈接1．有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2．將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。3．把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4．對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓(xùn)。5.主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。6.有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。（十三）麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（4.7.5.1★）1．麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1:3。2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。4．對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。5．對設(shè)施設(shè)備進行定期維護。6.配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。（十四）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。（4.7.5.2★）鏈接1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。3．轉(zhuǎn)出的患者有評價標準（全身麻醉患者Steward評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5．準確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。6．科室定期自查、分析、整改。7．主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。8.患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。（十五）有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（4.8.4.3★）鏈接1．醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。2．有明確的會診時限規(guī)定。3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。4.主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施5.有會診實施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量。(十六)重癥醫(yī)學科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（4.9.1.1★）1．重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求2．信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。3．重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。4．有專人負責設(shè)備維護，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。5．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。6.重癥醫(yī)學科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。（十七）有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（4.9.2.1★）1．有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2．有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。3．對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。5．有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。（十八）有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“