內(nèi)分泌代謝疾病課件

內(nèi)分泌代謝疾病

第一節(jié)糖尿病

1.概述：糖尿病是由于胰島素的缺乏或相對(duì)不足，以及胰島素的敏感性下降（胰島素抵抗），所導(dǎo)致的以血葡萄糖水平增高為特征、由遺傳和環(huán)境兩種因素長(zhǎng)期共同作用而導(dǎo)致的一種慢性、全身性代謝性疾病。典型臨床表現(xiàn)為多尿、多飲、多食和體重下降（三多一少）。2.診斷要點(diǎn)（1）分型：1型糖尿病，2型糖尿病，其他特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L）正常糖調(diào)節(jié)損害糖尿病妊娠糖尿病空腹血糖＜6.16.1～7.0(IFG)≥7.0≥6.1餐后2h血糖＜7.87.8～11.1(IGT)≥11.1≥7.8癥狀且隨機(jī)血糖－－≥11.1－服糖后2h血糖＜7.87.8～11.1≥11.1≥7.8*IFG:空腹血糖受損IGT:糖耐量受損（2）臨床表現(xiàn)：①典型表現(xiàn)：三多一少。②伴隨癥狀。③1型糖尿病：兒童和青少年發(fā)病，有典型“三多一少”癥狀、易出現(xiàn)酮癥酸中毒，血中胰島素水平很低。④2型糖尿病：中年以上發(fā)病，起病隱匿緩慢，多數(shù)無(wú)明顯典型癥狀或有其中一、二個(gè)癥狀或無(wú)任何癥狀，體檢或診治其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)或以并發(fā)癥就診。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①血糖測(cè)定：空腹血糖、餐前血糖、餐后2小時(shí)血糖、隨機(jī)血糖。②尿糖測(cè)定：定性和24小時(shí)定量（＞150mg/24h）。③葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。④胰島素釋放試驗(yàn)。⑤血漿C肽濃度測(cè)定。⑥糖化血紅蛋白。（4）鑒別診斷：①尿糖陽(yáng)性需與非糖尿病性糖尿相鑒別。②藥物對(duì)糖耐量的影響。③與繼發(fā)性血糖增高相鑒別。（5）并發(fā)癥的診斷要點(diǎn)：急性并發(fā)癥：①糖尿病酮癥酸中毒。②高滲性非酮癥性糖尿病昏迷。③糖尿病乳酸酸中毒。慢性并發(fā)癥：①大血管并發(fā)癥。②微血管并發(fā)癥。③神經(jīng)并發(fā)癥。糖尿病腎病臨床分期：Ⅰ期；Ⅱ期；Ⅲ期；Ⅳ期；Ⅴ期。繼發(fā)性感染：毛囊炎、癤、癰等皮膚感染；肺結(jié)核；真菌和各種細(xì)菌感染。3.處理要點(diǎn)（1）糖尿病教育與心理治療：教育是保證、是核心。（2）飲食療法：飲食治療是基礎(chǔ)。①首先確定總熱量。②三餐熱量分配。③個(gè)體化。④貫串于糖尿病治療的始終。（3）運(yùn)動(dòng)療法：糖尿病治療的重要環(huán)節(jié)。（4）藥物療法：口服降糖藥：①磺脲類：主要是刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，降糖作用較強(qiáng)，降糖作用有賴于存在相當(dāng)數(shù)量有功能的胰島β細(xì)胞，可致低血糖和體重增加。主要用于2型糖尿病病人飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療不能使病情獲得良好控制者。②雙胍類：增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取、抑制糖原異生和糖原分解，抑制食欲，減輕胰島素抵抗，改善胰島素敏感性。是肥胖和超重2型糖尿病病人的第1線藥物。③α葡萄糖苷酶抑制劑。④噻唑烷二酮。新藥列奈類，能促進(jìn)胰島素分泌，如瑞格列奈、那格列奈胰島素適應(yīng)證：①1型糖尿病。②糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病。③全胰切除引發(fā)的糖尿病。④2型糖尿病有下述情況時(shí)：初發(fā)糖尿病血糖較高需盡快降低血糖；任何階段糖尿病伴有酮癥或非酮癥性昏迷；有嚴(yán)重感染或任何應(yīng)激狀態(tài)時(shí)；治療其他疾病使用大量糖皮質(zhì)激素時(shí)；對(duì)口服降糖藥不能耐受時(shí)；口服降糖藥治療未獲良好控制者；有任何嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者。制劑類型：按作用時(shí)間分為短效、中效、長(zhǎng)效。胰島素治療應(yīng)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，按患者反應(yīng)和治療需要做適當(dāng)調(diào)整。注意事項(xiàng)：①低血糖反應(yīng)。②過(guò)敏反應(yīng)。③“黎明現(xiàn)象”。④“Somogyi”現(xiàn)象。（5）糖尿病監(jiān)測(cè)：①監(jiān)測(cè)主要內(nèi)容：血糖、尿糖、體重、血壓、飲食量、用藥情況，必要時(shí)查尿酮體、尿微量清蛋白。②特殊指標(biāo)監(jiān)測(cè)期限：糖化血紅蛋白，每2～3月1次；尿微量清蛋白，每3～6月1次；血脂、心、腎、神經(jīng)功能及眼底，每半年1次。③血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。

糖尿病血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)

滿意尚可差空腹血漿葡萄糖mmol/L(mg/dl) 6.1(110)7.8(140)＞11.1(200)餐后2小時(shí)血漿葡萄糖mmol/L(mg/dl)7.8(140)11.1(200)＞13.0(235)糖化血紅蛋白（％）≤6≤7＞10（6）急性并發(fā)癥的救治措施糖尿病酮癥酸中毒：①輕中度酮癥酸中毒：鼓勵(lì)多飲水，用足胰島素。②重度酮癥酸中毒：小劑量胰島素靜脈滴注，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。③去除導(dǎo)致此次酮癥酸中毒的誘因。高滲性非酮癥糖尿病昏迷：①積極補(bǔ)液。②同時(shí)使用胰島素。③既要糾正休克又要防止心衰、腦水腫。乳酸性酸中毒：①支持治療。②迅速補(bǔ)液，必要時(shí)輸注血漿或全血。③小劑量胰島素療法。④去除病因。（7）轉(zhuǎn)診原則：①可疑糖尿病，診斷未明。②糖尿病患者口服降糖藥無(wú)效。③出現(xiàn)或伴有并發(fā)癥。④近期血糖波動(dòng)大，藥物調(diào)整無(wú)效者。⑤處于應(yīng)激狀態(tài)。4.健康指導(dǎo)：①一級(jí)預(yù)防。②二級(jí)預(yù)防。③三級(jí)預(yù)防。

第二節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥

1.概述：簡(jiǎn)稱甲亢，由多種原因引起導(dǎo)致甲狀腺功能增強(qiáng)、血中甲狀腺激素（TH）過(guò)多，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)高代謝的臨床綜合征。Graves病（毒性彌漫性甲狀腺腫）是最常見的類型，青中年女性多見。2.診斷要點(diǎn)（1）臨床表現(xiàn)甲狀腺素分泌過(guò)多癥候群：①高代謝綜合征。②心血管癥狀。③消化系統(tǒng)癥狀。④神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。⑤肌肉骨骼系統(tǒng)。⑥生殖系統(tǒng)。⑦造血系統(tǒng)。⑧其他。甲狀腺腫：甲狀腺對(duì)稱性彌漫性腫大，上下極可觸及震顫和聽到連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的動(dòng)脈血管雜音。眼征：①單純性突眼。②浸潤(rùn)性突眼。特殊表現(xiàn)：①甲狀腺危象。②脛前黏液性水腫。③皮膚與甲床色素沉著、指（趾）甲脆軟、末端與甲床分離。④甲狀腺杵狀指（趾）。⑤男性乳房增生等。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：①FT3、FT4、TT3、T4增高，F(xiàn)T3、FT4能直接反映甲狀腺功能，對(duì)甲亢診斷的敏感性和特異性均明顯高于TT3和TT4。②TSH降低，診斷早期甲亢最敏感的指標(biāo)。③TSAb陽(yáng)性，早期診斷、判斷病情活動(dòng)和復(fù)發(fā)、治療后停藥的重要指標(biāo)。④基礎(chǔ)代謝率(BMR)測(cè)定：清晨病人起床前，在完全安靜、空腹時(shí)測(cè)定每分鐘脈率和血壓，按簡(jiǎn)便公式計(jì)算?；A(chǔ)代謝率(％)=脈率+脈壓-11l，不適用于心律失常病人。BMR正常值±10％；輕度甲亢＋20％～30％，中度＋30％～60％，重度＋60％以上。（3）鑒別診斷：①非甲狀腺疾病。②非甲亢的甲狀腺疾病。③其他原因所致的甲亢。④腹瀉者需與慢性結(jié)腸炎鑒別。⑤消瘦、低熱需與結(jié)核、惡性腫瘤鑒別。⑥心律失常與冠心病、風(fēng)心病、心肌炎等心臟病鑒別。3.處理要點(diǎn)：①一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)靜。②抗甲狀腺藥物：抑制甲狀腺合成甲狀腺素，從而消除甲狀腺素過(guò)多所引起的表現(xiàn)。常用藥物：甲巰米唑（他巴唑、MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU），首選PTU。治療初期，為迅速控制心悸、震顫等交感神經(jīng)興奮癥狀，可輔以β受體阻滯劑；用藥后病人甲狀腺腫大和突眼加重，可加用左甲狀腺片（L-T4）。治療方法：控制階段（1～2個(gè)月），減藥階段（2～3個(gè)月），維持階段（至少1.5年）。劑量：起始劑量，PTU300mg/d，MMI30mg/d，可根據(jù)病情調(diào)整；維持階段，PTU50mg/d，MMI5mg/d。③放射性131碘治療：妊娠、哺乳期婦女，年齡在20歲以下者絕對(duì)禁忌。有嚴(yán)重肝、腎病變或活動(dòng)性突眼、甲狀腺危象病人也禁用。④手術(shù)治療。⑤介入栓塞治療。4.甲狀腺危象的防治：常見于重癥病人治療不當(dāng)，或因感染、手術(shù)準(zhǔn)備不充分、碘治療反應(yīng)、精神創(chuàng)傷等誘發(fā)。表現(xiàn)：高熱(體溫＞39℃)，心率快（＞160次/分鐘），常伴心房顫動(dòng)、煩躁不安、呼吸急促、嘔吐、腹瀉、大汗淋漓，繼而嗜睡、譫妄或昏迷，甚至虛脫、休克，可伴心力衰竭、肺水腫。處理：①首選PTU600mg口服，以后每6小時(shí)口服250mg，癥狀緩解后用一般治療劑量。②服PTU1小時(shí)后再加用復(fù)方碘口服液5滴、每8小時(shí)1次；或碘化鈉1.0g加入10％葡萄糖液中靜滴24小時(shí)。③普萘洛爾20～40mg，每6～8小時(shí)1次，或1mg稀釋后靜脈緩慢注射。④氫化可的松50～100mg加入5％～10％葡萄糖·液靜滴，每6～8小時(shí)1次。⑤鎮(zhèn)靜、降溫、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡。⑥去除誘因。5.健康指導(dǎo)：①科普宣教。②篩查易患人群，早診早治。6.轉(zhuǎn)院指征：①疑似病人診斷不明。②藥物治療不理想。③出現(xiàn)并發(fā)癥或伴發(fā)癥。

第三節(jié)痛風(fēng)1.概述：嘌呤代謝紊亂所致的以高尿酸血癥為主要特征的一組臨床綜合征。分類：①原發(fā)性：先天性嘌呤代謝紊亂。②繼發(fā)性.2.診斷要點(diǎn)（1）臨床表現(xiàn)：①無(wú)癥狀期：僅有血尿酸增高。②急性關(guān)節(jié)炎期：起病急驟，單關(guān)節(jié)受累紅、腫、熱、痛和拒按，一周左右緩解。③間歇期。④慢性關(guān)節(jié)炎期：痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成，骨質(zhì)缺損，關(guān)節(jié)僵硬畸形，活動(dòng)受限。（2）實(shí)驗(yàn)室及X線檢查：①血尿酸增高。②陽(yáng)性尿酸鹽結(jié)晶。③骨質(zhì)缺損。（3）腎臟損害：①尿路結(jié)石。②痛風(fēng)性腎病。③急性腎衰竭。3.鑒別診斷：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。②化膿性關(guān)節(jié)炎。③創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。④假性痛風(fēng)。4.處理要點(diǎn)（1）一般治療：①避免高嘌呤食物。②大量飲水。③多食素食為主的堿性食物。④保持理想體重，控制血脂、避免過(guò)量飲酒。（2）急性關(guān)節(jié)炎期治療：①非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥。②秋水仙堿：控制發(fā)作療效顯著。③糖皮質(zhì)激素：迅速緩解癥狀。（3）慢性關(guān)節(jié)炎期治療：①抑制尿酸合成。②促尿酸排泄的藥物。（4）間歇期：減少嘌呤的攝入，定期測(cè)血尿酸和尿尿酸。（5）其他，。5.健康指導(dǎo)：①病人指導(dǎo)。②預(yù)防措施。后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以