心電圖對呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用課件整理-002

心電圖對呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用心電圖對呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用心電圖對呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用心電圖對呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用湖南省馬王堆醫(yī)院胡瑞成2014.8.30長沙2021/4/153內(nèi)科學(xué)教材呼吸篇涉及心電圖章節(jié)？？涉及疾病診斷、鑒別診斷、預(yù)后判斷等方面主要涉及肺動(dòng)脈高壓的診斷分類和肺心病的診斷用于風(fēng)險(xiǎn)評估第十章肺血栓栓塞癥第十一章肺動(dòng)脈高壓第十三章睡眠呼吸暫停低通氣綜合征一、藏族地區(qū)小學(xué)漢語文教育的現(xiàn)狀迭部縣位于青藏高原東北邊緣，這里山大溝深，東西橫貫150多千米。全縣五萬人口90%以上是藏族同胞，屬藏族聚居區(qū)，絕大多數(shù)藏族人民都說藏語。藏族兒童在幼年都習(xí)得藏語，而且一直活躍在藏語氛圍之中。在我黨的民族政策指引下，社會(huì)、生活的各個(gè)方面有了長足的發(fā)展，藏族同胞的物質(zhì)生活和精神生活也有了很大改觀，這是應(yīng)該首肯的。因民族地區(qū)教育起步晚，辦學(xué)條件較內(nèi)地差，教育發(fā)展水平相對滯后，因此，發(fā)展民族教育、提高民族素質(zhì)，是藏族地區(qū)進(jìn)步發(fā)展的關(guān)鍵。二、藏族地區(qū)小學(xué)語文教育中存在的問題學(xué)生幼小習(xí)得藏語，入小學(xué)后又學(xué)習(xí)第二語言――漢語，使得學(xué)生的學(xué)習(xí)語言混雜，同學(xué)間交談使用藏語，和老師交談使用半通不通的漢語；在家和父母交談使用藏語，在學(xué)校則較多地使用漢語。這樣，學(xué)生在對復(fù)雜問題進(jìn)行思考時(shí)，兩種語言信號(hào)互相干擾，思維能力的發(fā)展受到阻礙，加上語言表達(dá)能力和計(jì)算能力較差，成績不理想，基礎(chǔ)差成為必然。進(jìn)入中學(xué)后，這種現(xiàn)象并未完全消失，仍在嚴(yán)重阻礙藏族學(xué)生的學(xué)習(xí)，特別是語文成績一直徘徊不前。三、提高藏族地區(qū)小學(xué)漢語文教學(xué)質(zhì)量的對策和措施（一）抓好基礎(chǔ)環(huán)節(jié)1.必須加強(qiáng)漢語文教學(xué)學(xué)好基礎(chǔ)知識(shí)，語文是小學(xué)的一門重要學(xué)科。語文是認(rèn)識(shí)的工具，是交際的工具，是人們交流思想的工具。無論是認(rèn)識(shí)自然、認(rèn)識(shí)社會(huì)、認(rèn)識(shí)生活，認(rèn)識(shí)的結(jié)果都要靠語文記錄和表達(dá)出來。人們在交流思想，協(xié)調(diào)工作，共同生活中，語文是必備的工具。一般來說，語文學(xué)得好的藏族學(xué)生，其他學(xué)科也學(xué)得好，進(jìn)步也較明顯。2.培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)語文的興趣興趣是學(xué)習(xí)的動(dòng)力，學(xué)生如果對語文這門課產(chǎn)生濃厚的興趣。就會(huì)積極地、自覺地、持久地去學(xué)習(xí)，并由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，學(xué)習(xí)成績就會(huì)逐步提高。因此，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)語文的興趣是非常必要的。（二）培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生和各種能力1.閱讀能力的培養(yǎng)閱讀能提高學(xué)生的分析能力和寫作能力，已成為廣大教師的共識(shí)，閱讀不僅僅是寫作、聽說的需要。從語文教學(xué)方面來說，必須加強(qiáng)閱讀教學(xué)，特別是藏族地區(qū)，閱讀教學(xué)就顯得尤為重要。那么，怎樣才能提高學(xué)生的閱讀能力嗎？多年的教學(xué)實(shí)踐，我就以小學(xué)課本中的閱讀課文《第一場雪》的教學(xué)為例來談?wù)?。?）讀通課文是閱讀教學(xué)的基礎(chǔ)。在學(xué)生初次接觸課文，也就是預(yù)習(xí)時(shí)，要求他們輕讀，掃清文字障礙。接下來的課堂教學(xué)中，我不急于讓學(xué)生綜合課文內(nèi)容，而是出于一些難讀的生字、詞與優(yōu)美的句子和段落，讓他們練讀。如生字“彤（tóng）、砌（qì）、茸（róng）、屑（xiè）、瑞（ruì）、諺（yàn）等?！痹僦赋雒鑼懷┖缶吧木渥尤纭奥涔饬巳~子的柳樹上，掛滿了毛茸茸、亮晶晶的銀條兒；冬夏常青的松樹和柏樹，堆滿了蓬松松、沉甸甸的雪球兒”然后，再指名朗讀，其他學(xué)生邊聽邊糾正，音是否準(zhǔn)并讀出了感情，再讓學(xué)生各自朗讀，通過反復(fù)練讀，學(xué)生的情感自然地融入課文意境。（2）讀懂課文是閱讀教學(xué)的關(guān)鍵。朗讀是理解課文的重要方式，教師要注意引導(dǎo)學(xué)生讀懂課文，語文教師應(yīng)注重于指導(dǎo)學(xué)生讀書，看書，并在他們讀之前提出一些針對性的問題，引導(dǎo)他們帶著問題反復(fù)去讀。俗話說：“書讀百遍，其義自見”就是這個(gè)道理。朗讀要抓住重要詞句，以讀代講，使學(xué)生被動(dòng)吸收轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)體會(huì)。（3）讀好課文是閱讀教學(xué)的目的。閱讀教學(xué)中要體現(xiàn)以學(xué)生為主體，教師只做適時(shí)巧妙點(diǎn)撥，課文要講得精煉，要適時(shí)。更為重要的是把課堂還給學(xué)生，教師的畫龍點(diǎn)睛之筆，在學(xué)生對文章的理解之中起著激發(fā)學(xué)生體會(huì)文意的關(guān)鍵作用，盡快達(dá)到教學(xué)目的。2.觀察寫作能力的培養(yǎng)小學(xué)生作文能力的培養(yǎng)與提高是小學(xué)語文教學(xué)的目的要求，也是提高少數(shù)民族地區(qū)文化的主要途徑，針對藏族學(xué)生語文表達(dá)能力差，寫作文難的特點(diǎn)，教師在教學(xué)中首先應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力，在觀察過程中，引導(dǎo)他們培養(yǎng)口頭表達(dá)能力，過好語言關(guān)，養(yǎng)成留心觀察周圍事物的習(xí)慣，首先得到寫作文的第一手材料，因?yàn)槲覀兊纳罹褪亲魑牡脑慈?。只有做到觀察細(xì)致入微才能表達(dá)得具體生動(dòng)。觀察不僅是看，還得聽、問、摸、想，從形態(tài)、色彩、質(zhì)地等多方面進(jìn)行觀察，在參與的過程中豐富自己的感受，而且把視覺和聽覺感受結(jié)合起來。與此同時(shí)，還要激發(fā)學(xué)生博覽群書，積累詞匯，豐富知識(shí)，獲取寫作材料，達(dá)到有話可說，自然寫作文難的問題就迎刃而解了。以上是我對藏族地區(qū)普通小學(xué)語文教學(xué)的膚淺認(rèn)識(shí)、初步的探索。盡管探索不夠深入，但是我相信，只要我們從實(shí)際出發(fā)，想方設(shè)法提高教學(xué)水平，藏族地區(qū)普通小學(xué)的語文教學(xué)，同樣會(huì)綻開出絢麗的花朵，結(jié)出豐碩的果實(shí)。21―0082―01隨著社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的不斷深入，一些經(jīng)濟(jì)相對較好的村社出現(xiàn)了這樣的現(xiàn)象：大多數(shù)家里的房子是新建的，家具是新買的，電視是新款的，唯獨(dú)孩子讀的課外書是不買的，即便買了也是很少的。這是因?yàn)?，部分家長錯(cuò)誤地認(rèn)為孩子只要學(xué)會(huì)課本上的知識(shí)就足夠了，所以沒有關(guān)注孩子的家庭閱讀，這將直接影響學(xué)生今后的各項(xiàng)發(fā)展。一、農(nóng)村小學(xué)生家庭閱讀被輕視的原因1.家庭方面重視不夠。因?yàn)槭苻r(nóng)村淡薄讀書氛圍的影響，家長很少利用農(nóng)閑時(shí)間讀書，更不要說督促自己的孩子讀書了。于是自己不讀書，也不買書。學(xué)生在家里，想按教師的要求讀書卻沒書可讀，家庭閱讀沒有條件，沒有氛圍，慢慢地，學(xué)生家庭閱讀的興趣就完全失去了。2.部分教師認(rèn)識(shí)偏差。一些教師由于受傳統(tǒng)教育思想的影響，只是圍著教科書轉(zhuǎn)，認(rèn)為學(xué)生早自習(xí)看課外書是不務(wù)正業(yè)，浪費(fèi)時(shí)間；學(xué)生在家讀課外書，會(huì)影響學(xué)生按時(shí)完成家庭作業(yè)。如此的想法和做法的蔓延，致使學(xué)生的閱讀局限在學(xué)校，缺失在家里。3.學(xué)校硬件建設(shè)不足。辦學(xué)條件相對薄弱的邊遠(yuǎn)農(nóng)村小學(xué)基本沒有達(dá)標(biāo)的、規(guī)范化建設(shè)的圖書室、閱覽室，甚至連班級圖書角、圖書柜也沒有，這些基本的硬件設(shè)施不全，直接導(dǎo)致學(xué)生無法有效開展課外閱讀，因此也沒有家庭閱讀的興趣。二、提升農(nóng)村小學(xué)生家庭閱讀能力的對策1.創(chuàng)造良好的家庭閱讀環(huán)境。先要為家長提供適合自己孩子閱讀的書目，幫助家長和孩子建立自己的家庭書屋，幫助和指導(dǎo)家長購書、藏書。要規(guī)定家長必須購買的書籍；要對家長和孩子一起閱讀做出詳盡的安排，包括什么時(shí)間讀什么書、怎么讀、讀到什么程度、讀出什么效果、一周幾次、在什么時(shí)間讀；要指導(dǎo)家長根據(jù)孩子的程度，每天指定一定量的閱讀任務(wù)，鼓勵(lì)孩子在自己家里準(zhǔn)確流利地朗讀；要對父母的閱讀和孩子的閱讀做必要的、個(gè)性化的、有效的檢查；要通過檢查交流發(fā)現(xiàn)、肯定父母和學(xué)生閱讀的方法，樹立榜樣，在親子閱讀活動(dòng)中推廣。2.養(yǎng)成良好的家庭閱讀習(xí)慣。我們要通過培養(yǎng)學(xué)生的家庭閱讀習(xí)慣，促成家長的家庭閱讀習(xí)慣，再通過家長的家庭閱讀習(xí)慣，督促孩子的家庭閱讀習(xí)慣。對于低年級學(xué)生和他們的父母來說，孩子處于家庭閱讀的學(xué)步階段，在這個(gè)階段，教師要把閱讀的方法、內(nèi)容、要求先教給家長，然后讓學(xué)生把課外書帶到家里，和家長在統(tǒng)一的時(shí)間里集中閱讀。也可以是家長和孩子一起選共同喜歡又適合孩子讀的書各自去讀，讀后再按照教師布置的問題和家長提出的問題共同交流。當(dāng)大多數(shù)孩子和家長具備了一定的閱讀能力并初步養(yǎng)成閱讀習(xí)慣時(shí)，教師可在縮減課堂的自由閱讀時(shí)間的同時(shí)，請家長到學(xué)校做深入的檢查、指導(dǎo)和交流。每月約定檢查時(shí)間，教師對家長的也好，家長對孩子的也好，甚至孩子對家長的也罷，都必須持之以恒。3.堅(jiān)持不斷地改掉閱讀壞習(xí)慣。諸如學(xué)生讀書漫不經(jīng)心，心猿意馬，不求甚解的習(xí)慣；學(xué)生在閱讀時(shí)不能很好地使用工具書的習(xí)慣；學(xué)生沒有養(yǎng)成邊閱讀邊思考的習(xí)慣；學(xué)生沒有養(yǎng)成“不動(dòng)筆不讀書”的讀書習(xí)慣，這些都要在一開始就得到及時(shí)、有效的改正。一般不宜規(guī)定讀書時(shí)間而不管讀的效果，那樣會(huì)使學(xué)生養(yǎng)成“磨洋工”的壞習(xí)慣。教師要幫助家長養(yǎng)成傾聽孩子述說讀書內(nèi)容和體會(huì)的習(xí)慣，熱情地贊揚(yáng)孩子、鼓勵(lì)孩子，以此激發(fā)孩子閱讀的樂趣。另外，家長只能與孩子的昨天作縱向比較，不提超出實(shí)際的要求，不能拿別的孩子來貶低自己的孩子。長此以往，家長堅(jiān)持買書、讀書，孩子的書越讀越多，孩子越讀越愛讀，家長讀了孩子愛讀的書，還想讀自己喜歡的書，良好的家庭閱讀習(xí)慣便養(yǎng)成了。總之，要想提高農(nóng)村小學(xué)生的家庭閱讀能力，必須在家校協(xié)作的背景下，教師和家長共同努力，給孩子一個(gè)安靜、文明的學(xué)習(xí)環(huán)境，這是孩子的權(quán)利。同時(shí)，還要注意根據(jù)各學(xué)段學(xué)生的認(rèn)知特點(diǎn)，指導(dǎo)學(xué)生讀適合他們的書，讀健康有益的書。

§1.1相關(guān)概念肺栓塞(PE):

內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細(xì)菌栓塞等。肺血栓栓塞癥(PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)(含右心)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的肺栓塞即指PTE。深靜脈血栓形成（DVT）是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆腔深靜脈，也可發(fā)生于上肢，血栓脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段，因此統(tǒng)稱為VTE。

2023/7/46靜脈血栓形成三要素：

---血液淤滯

---血液高凝

---內(nèi)膜損傷---6%找不到易患因素

§1.2PTE病理與病理生理2023/7/47

§1.2PTE病理與病理生理PTE的血栓來源：下腔靜脈徑路最多見上腔靜脈徑路有增多右心腔PTE的栓塞部位：

多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)2023/7/48機(jī)械阻塞對肺動(dòng)脈壓的影響阻塞20-30%:肺動(dòng)脈壓力開始升高阻塞30-40%:肺動(dòng)脈平均壓>30mmHg右室平均壓開始升高阻塞40-50%:肺動(dòng)脈平均壓>40mmHg

右心室充盈壓升高，心指數(shù)下降阻塞50-70%:持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓阻塞>85%:出現(xiàn)猝死

§1.2PTE病理與病理生理2023/7/49

§1.2PTE病理與病理生理PTE的神經(jīng)反射機(jī)制肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺—體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動(dòng)徐緩肺—冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺血壞死肺—腎動(dòng)脈反射：腎血流減少、急性腎衰2023/7/410PTE的體液調(diào)節(jié)機(jī)制栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強(qiáng)烈收縮。

§1.2PTE病理與病理生理2023/7/411

§1.2PTE病理與病理生理機(jī)械阻塞因素對肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響神經(jīng)體液因素對肺及呼吸功能的影響

V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加支氣管痙攣肺表面活性物質(zhì)減少肺不張/出血性肺不張肺梗死胸腔積液肺內(nèi)右向左分流氧合功能障礙通氣過度或通氣不足對心臟的影響

右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑

冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變

心肌梗塞的可能性瓣膜功能狀態(tài)異常卵圓孔開放問題

縮血管物質(zhì)釋放致冠狀動(dòng)脈痙攣2023/7/412癥狀：表現(xiàn)多樣，輕重不一，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）

§1.3PTE臨床表現(xiàn)2023/7/413體征呼吸急促（70％）心動(dòng)過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音

§1.3PTE臨床表現(xiàn)2023/7/414

§1.3PTE臨床表現(xiàn)影響PTE臨床表現(xiàn)的因素栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎(chǔ)心肺貯備功能個(gè)體反應(yīng)差異血栓溶解快慢PTE臨床表現(xiàn)分型“不能解釋”的呼吸困難型急性肺原性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型2023/7/415急性PTE高危（大面積）PTE：出現(xiàn)休克和低血壓病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞≥2個(gè)肺葉或≥7個(gè)肺段中危（次大面積）PTE：出現(xiàn)右心功能不全和（或）心肌損傷

超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：癥狀、體征、心電圖結(jié)果、化驗(yàn)結(jié)果等低危（非大面積）PTE慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

§1.4PTE的臨床診斷分型2023/7/416

§1.5PTE預(yù)后統(tǒng)計(jì)2023/7/417

§1.6PTE診治現(xiàn)狀全球每年確診的PTE和DVT患者約數(shù)百萬人。美國每年診斷VTE超過90萬例，其中約29.64萬例死亡，其余非致死性VTE包括37.64萬例DVT和23.71萬例PTE；在致死性病例中，約60％的患者被漏診，只有7％的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療。國內(nèi)缺乏詳細(xì)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，有限資料顯示，當(dāng)前我國PTE誤診率超過70%。2023/7/418

§1.7PTE的ECG表現(xiàn)正常ECG不常見最常見ECG表現(xiàn)

竇性心動(dòng)過速ST段改變T波改變其他常見的改變包括

順鐘向轉(zhuǎn)位aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高新出現(xiàn)的SⅠQⅢTⅢ新發(fā)RBBB電軸右偏肺型P波改變是一過性的，短暫的，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察2023/7/419SIQⅢTⅢ右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置右束支傳導(dǎo)阻滯

§1.7PTE的ECG表現(xiàn):

——典型表現(xiàn)為右心室負(fù)荷加重表現(xiàn)2023/7/420IIIIIISIQIIITIII

合并RBBB2023/7/421V1V3V2V4V1－V4導(dǎo)T波倒置2023/7/422§1.7.1

SIQⅢTⅢ發(fā)生率10-50%其存在時(shí)間很短,PE發(fā)生后2周內(nèi)消失I導(dǎo)出現(xiàn)S波或原有S波變深>0.15mVⅢ導(dǎo)出現(xiàn)Q波，伴T波倒置Ⅲ導(dǎo)Q波呈qR或qr形,一般不出現(xiàn)QS型,Q波寬度多<0.04s,深度<1/4R波,Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)一般不出現(xiàn)Q波2023/7/423急性PTE后,右心室負(fù)荷增加和急性右心室擴(kuò)張,導(dǎo)致心臟沿心臟的長軸作順鐘向轉(zhuǎn)位,（心臟在胸腔中的位置趨向于垂直）,表現(xiàn)為額面心電QRS向量環(huán)順鐘向轉(zhuǎn)位,影響了起始和終末向量。終末向量向右、后、向上移位,投影在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)產(chǎn)生S波,故Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深起始向量向左、后、向上偏移,投影在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)產(chǎn)生Q波。在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)新Q/q波及T波倒置體表心電圖出現(xiàn)新RBBB,aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波,電軸右偏等。§1.7.1PTE形成SIQIIITIII

及RBBB的機(jī)制2023/7/424§1.7.1

SIQⅢTⅢ鑒別SIQⅢTⅢ反映了急性右心室擴(kuò)張,但缺乏特異性與左后分支阻滯鑒別前者電軸右偏一般在+90°-+100°之間,后者常在+120°以右前者常有右胸導(dǎo)聯(lián)變化,后者無前者多有臨床癥狀，后者無前者常有心動(dòng)過速,后者心率不增快心電圖正常變異正常人可出現(xiàn),但無任何臨床表現(xiàn),心率無變化,心電圖長期無變化2023/7/425SIQⅢTⅢ2023/7/426§1.7.2

右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置發(fā)生率40-73%，可持續(xù)3-6周最常出現(xiàn)于V1-V3導(dǎo)聯(lián),V4-V5導(dǎo)聯(lián)也可累及V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置是判斷急性肺栓塞者右心室功能不全最敏感和最具有診斷價(jià)值的心電圖指標(biāo)2023/7/427§1.7.2右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置形成機(jī)制右室壁張力增加,收縮期主動(dòng)脈和右室壁間壓力階差減少,右冠灌注降低,右室心肌尤其是心內(nèi)膜下心肌供血顯著減少右室功能減低,右心輸出量下降,左室前負(fù)荷隨之降低,導(dǎo)致左心輸出量減低,引起體循環(huán)低血壓和冠脈總灌注下降ECG表現(xiàn)出以右胸導(dǎo)聯(lián)為主的缺血性改變,即V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST-T改變、T波倒置及Ⅲ導(dǎo)T波改變2023/7/428§1.7.2右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置鑒別胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置多呈對稱性,倒置的深度不等,一般自右向左逐漸變淺,借此可與冠心病相鑒別Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)T波倒置是急性肺栓塞和急性冠脈綜合征的重要鑒別之處2023/7/429伴有巨型T波肺栓塞2023/7/430§1.7.3

右束支傳導(dǎo)阻滯2023/7/431§1.7.3

右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率約為25%(6-67%)可能與肺動(dòng)脈主干栓塞,造成急性心室擴(kuò)張限制向心內(nèi)膜下右束支所在血管供血有關(guān)常為一過性，常在右心血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后消失新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯是肺動(dòng)脈主干完全堵塞的標(biāo)志2023/7/432完右2023/7/433電軸右偏較發(fā)病前右偏>20°多數(shù)病例電軸位于+90°～+100°電軸右偏被描述為與急性PTE相關(guān)的典型心電軸改變，在合并一些基礎(chǔ)心肺疾病者電軸左偏更易發(fā)生，但還有約50%以上的PE者表現(xiàn)出電軸不偏?！?.7.4

電軸右偏2023/7/434IIIIIIQRS平均電軸

約為+90°2023/7/435發(fā)生率約為2%-30%P波高尖振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.25mV，在胸導(dǎo)聯(lián)＞0.2mV可能是急性栓塞導(dǎo)致右房擴(kuò)張所致但因肺栓塞常出現(xiàn)心動(dòng)過速,故P波增高是由于心動(dòng)過速抑或其他機(jī)制所致,不能肯定SⅠQⅢTⅢ、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波的出現(xiàn)提示病情嚴(yán)重,可能為肺動(dòng)脈主干栓塞§1.7.5

肺型P波2023/7/436發(fā)生率約為36.5%急性右室負(fù)荷增加和右心擴(kuò)張,其額面QRS波向量向右、向前增大，投影在肢體導(dǎo)聯(lián)軸上表現(xiàn)為aVR振幅增大與其它導(dǎo)聯(lián)相比,所受的干擾因素如肺氣腫等較少,故能較準(zhǔn)確地反映肺動(dòng)脈壓高低可以作為急性PTE診斷的間接證據(jù)§1.7.6

aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高2023/7/437aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高2023/7/438右心室負(fù)荷增加和急性右心室擴(kuò)張,導(dǎo)致心臟沿心臟的長軸作順鐘向轉(zhuǎn)位§1.7.7

心電順鐘向轉(zhuǎn)位2023/7/439發(fā)生率約為70-90%頻率通常在100-125次/分發(fā)生機(jī)制通氣血流比例失調(diào)及過度通氣造成低氧、低碳酸血癥,引起代償性心率加快,可能與左心每搏輸出量降低,機(jī)體增加心率以維持心排出量有關(guān)患者呼吸困難、煩躁等導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮性過高心率＞90次/分伴呼吸＞20次/分，結(jié)合其他臨床征象，有提示診斷意義§1.7.8

竇性心動(dòng)過速2023/7/4402023/7/4412023/7/442

§2心電圖對肺動(dòng)脈高壓和肺心病

診斷與治療的指導(dǎo)作用2023/7/443肺動(dòng)脈高壓是一大類以肺動(dòng)脈壓力增高，伴或不伴有小肺動(dòng)脈病變?yōu)樘卣鞯膼盒苑窝芗膊?，往往引起右心功能衰竭甚至死亡。肺源性心臟病簡稱肺心病，是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病。根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性和慢性肺心病兩類?！?.1

肺動(dòng)脈高壓和肺心病定義2023/7/444在海平面狀態(tài)下、靜息時(shí)、右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）≥25mmHg正常人mPAP為（14±3）mmHg，最高不超過20mmHg。mPAP在21～24mmHg之間為臨界PH?！?.2

肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)2023/7/445§2.3

肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)癥狀：

活動(dòng)后氣短、胸痛、暈厥、咯血、心悸等最常見首發(fā)癥狀：活動(dòng)后氣短、乏力，其他癥狀：下肢水腫、胸悶、干咳、腹脹及聲嘶等；

氣短：標(biāo)志右心功能不全；

暈厥或黑蒙：標(biāo)志心輸出量明顯下降。體征：P2亢進(jìn)；肺動(dòng)脈瓣收縮早期噴射性喀喇音；三尖瓣區(qū)收縮期雜音；右心功能不全時(shí)：頸靜脈怒張；下肢浮腫；紫紺；頸靜脈“a”波；劍突下抬舉性搏動(dòng)；出現(xiàn)S3；右室S4奔馬律2023/7/446確診肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)確定科學(xué)治療方案的手段評價(jià)肺動(dòng)脈高壓的病情嚴(yán)重程度對病情穩(wěn)定、WHO肺動(dòng)脈高壓功能分級Ⅰ－Ⅲ級、沒有明確禁忌癥的患者均應(yīng)積極開展標(biāo)準(zhǔn)的右心導(dǎo)管檢查診斷肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤15mmHg，推薦使用帶有球囊的漂浮導(dǎo)管mPAP≥25mmHg§2.4診斷肺動(dòng)脈高壓金標(biāo)準(zhǔn)—右心導(dǎo)管檢查2023/7/447診斷價(jià)值：估測肺動(dòng)脈收縮壓評估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后病因診斷：發(fā)現(xiàn)心內(nèi)畸形、大血管畸形等三尖瓣反流速度＞3.4m/s，估測肺動(dòng)脈收縮壓＞50mmHg，無論是否合并其他提示PAH的征象，應(yīng)高度懷疑PH可能三尖瓣反流速度≤2.8m/s，估測肺動(dòng)脈收縮壓≤36mmHg，且不合并其他提示PAH的征象，可排除PH（證據(jù)水平B）§2.5最重要的無創(chuàng)性診斷手段—超聲心動(dòng)圖2023/7/448§2.6

慢性肺心病超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)2023/7/449肺動(dòng)脈壓增高，右心室壓力負(fù)荷增大，右心室肥厚和擴(kuò)張，容量負(fù)荷增大，右心房擴(kuò)大→→P波高尖，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波及S—T段、T波變化?！?.7.1肺動(dòng)脈高壓和慢性肺心病心電圖改變機(jī)制肺氣腫造成側(cè)向電阻增大（后向電阻相對變?。?、膈肌下移心臟趨向垂直位→→額面QRS平均電軸方向偏右，左向量減小和右向量增大。

慢性肺心病長期缺氧，酸性代謝產(chǎn)物增多，使心肌收縮力下降，致使心電圖出現(xiàn)心肌勞損和低電壓變化。2023/7/450心電圖主要變化：右室肥厚(87%)電軸右偏(79%)、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波右胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段壓低與T波低平或倒置診斷價(jià)值：提示作用，敏感性為55%，特異性為70%心電圖缺乏特異性，但有助于評價(jià)：病情嚴(yán)重程度、治療是否有效、肺動(dòng)脈高壓分類§2.7.2

肺動(dòng)脈高壓心電圖表現(xiàn)2023/7/451§2.7.3

慢性肺心病心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)2023/7/452P波前半部分代表右房除極，后半部分代表左房除極。右心室壓力升高、右心房肥大或右房內(nèi)壓升高時(shí)P波電壓升高，表現(xiàn)為肺型P波。右房內(nèi)壓力升高負(fù)荷過重，心房肌肥厚、缺血、退行性變，擠壓或牽拉了房間束或結(jié)間束，影響房內(nèi)及房室傳導(dǎo)速度，對P波的形態(tài)也產(chǎn)生一定影響。肺心病患者肺型P波出現(xiàn)率為65.2%~80%，肺型P波對疾病早期診斷有一定價(jià)值，但并非肺心病所特有，也可以出現(xiàn)于單純性肺氣腫等病人。尖峰P波診斷肺心病：敏感性80%，特異性92%，正確性86.25%。

P波電壓≥0.22mV診斷肺心?。好舾行?6.67%，特異性100%，正確性為72%。

P波電壓≥0.20mV診斷肺心病：敏感性和正確性均增高?！?.7.3

慢性肺心病心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)2023/7/453§2.7.3

慢性肺心病典型心電圖2023/7/454男44例&女64例，年齡15~75歲明確診斷為患哮喘至少一年以上心電圖有異常84例（