危重癥病情判斷(院級(jí)專科護(hù)士培訓(xùn))課件

危重癥病情判斷(2012.08)2021/6/106/10/20211本講內(nèi)容概念國內(nèi)外研究進(jìn)展各系統(tǒng)病情觀察介紹一種危重癥評(píng)分方法2021/6/102概念一危重癥：是指直接威脅病人生命的急癥，如休克、嚴(yán)重復(fù)合傷、有并發(fā)癥的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能嚴(yán)重?fù)p害、以及復(fù)雜大手術(shù)后處于調(diào)理時(shí)期的重癥患者等。2021/6/103概念二潛在危重癥：臨床上經(jīng)?？捎鲆娨恍┎∪耍砻嫔峡床∏椴皇呛苤?，但若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后，病情急劇快速發(fā)展成為危重病患者，甚至危及生命。北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科樓濱城教授稱之為“潛在危重病”。2021/6/104全面重癥監(jiān)護(hù)(comprehensivecriticalCare)

:英國于2000年提出了全面重癥監(jiān)護(hù)方案，要求重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)的提供應(yīng)基于病人的個(gè)體需求而不是病人所處的醫(yī)療單元，重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)不僅應(yīng)提供給已經(jīng)出現(xiàn)的危重病人，還應(yīng)該提供給那些具有潛在危重病風(fēng)險(xiǎn)的病人或正處于危重病恢復(fù)階段的病人。概念三2021/6/105國外研究WoodJ等研究顯示，住院病人發(fā)生心臟驟停前的數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)生理異常情況，從普通病房轉(zhuǎn)入ICU的病人在入住ICU前24小時(shí)內(nèi)也常出現(xiàn)生理異常改變。改變主要表現(xiàn)為呼吸急促、意識(shí)改變、心率失常、血壓異常、血氧飽和度降低和尿量異常等。2021/6/106國外研究在實(shí)際工作中護(hù)士對(duì)異常生理改變易產(chǎn)生誤解，26%的護(hù)士對(duì)異常臨床改變可延遲1～3h而沒有及時(shí)通知醫(yī)生采取正確的干預(yù)。調(diào)查表明，護(hù)士重癥監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，護(hù)士評(píng)估病人的風(fēng)險(xiǎn)有極大的不正確性，經(jīng)常錯(cuò)誤估計(jì)病人的風(fēng)險(xiǎn)。2021/6/107院內(nèi)急救小組EmergencyMedicineTeam,EMT迅速急救小組；跨科搶救小組；澳大利亞、英國、美國、加拿大倫敦衛(wèi)生局；英國皇家醫(yī)學(xué)會(huì)；識(shí)別危重癥—臨床表現(xiàn)＋危重癥評(píng)分2021/6/108我國存在的問題憑借臨床經(jīng)驗(yàn)和“感覺”；病人已有的明顯器官功能衰竭的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查。對(duì)潛在危險(xiǎn)性因素缺乏科學(xué)的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)方法，易造成誤診或漏診。如何提高這種“潛在危重病”的識(shí)別能力，是臨床需要特別關(guān)注的重要課題。2021/6/109國內(nèi)危重病情分級(jí)Ⅰ無需經(jīng)常觀察病情，不需任何有創(chuàng)性監(jiān)測；Ⅱ生理功能尚未穩(wěn)定，需要嚴(yán)密監(jiān)測；Ⅲ生理功能基本穩(wěn)定，隨時(shí)有可能發(fā)生突然危險(xiǎn)，必須進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測和加強(qiáng)護(hù)理；Ⅳ病情嚴(yán)重必須進(jìn)行較復(fù)雜監(jiān)測和特殊治療措施，方能使病情改善。2021/6/1010病情判斷的意義

病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作第一瞬間把病人分為輕、中、危早重視早搶救早告知提高存活率減少糾紛2021/6/1011危重病情的癥狀：1.瀕死癥狀：瞳孔散大或不等大，瀕死呼吸（﹤6次和﹥45次/分），血壓0/0，只有SBP無DBP，無P，無心音，室性自搏心率2.危重癥狀：昏迷，呼吸困難，休克，抽搐，紫紺，蒼白，大汗淋漓（大汗一身﹥2000ml)2021/6/1012氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不規(guī)則雙吸氣長吸氣點(diǎn)頭樣0/060/0<40>180擴(kuò)大固定對(duì)光消失<80%即刻致命指征2021/6/1013致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；不能說話血壓：低血壓、高血壓體溫：不升（<35℃）或超高（>40.5）意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40或>140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%時(shí)

2021/6/1014處理原則先救命后治病——確保ABC遵循?！亍p原則危而不顯——隨時(shí)觀察及時(shí)救治2021/6/1015生命體征監(jiān)測意識(shí)—喪失及清楚程度瞳孔—散大不等大，有無光反射，直徑R—率律強(qiáng)度P—率律強(qiáng)弱BP—平均壓音調(diào)強(qiáng)弱T—高熱39-41℃亞低溫32-34℃SPO2第五大生命體征2021/6/1016危重病人與體溫的關(guān)系過高：煩躁，譫妄，幻覺，驚厥過低：寒戰(zhàn)，心律失常（AVB,室顫）降溫時(shí)：平穩(wěn)，嚴(yán)防驟降，密切觀察循環(huán)功能加強(qiáng)胸部體療，防止并發(fā)癥2021/6/1017循環(huán)功能監(jiān)測HR與BP休克指數(shù)：HR/SBP=0.5心肌耗氧：HR*SBP＜12000MAP=DBP+1/3脈壓=60-100mmHgCVP5-12cmH2O＜5cmH2O右心充盈不足=血容量不足加快輸液﹥

12-20cmH2O右心功能不良=前負(fù)荷過大減慢輸液2021/6/1018呼吸功能監(jiān)測肺泡通氣量VA=70ml/sVA/Q=0.8﹤0.8通氣不足(無效灌注)﹥0.8灌注不足(無效通氣)氧合指數(shù)=PaO2/FiO2(430-456)

肺損傷﹤300ARDS﹤2002021/6/1019呼吸功能監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H7.35-7.45PaO280-100mmHg﹤80低氧﹤60呼衰PaCO235-45mmHg﹥45CO2潴留﹤35通氣過度SPO294-99%/吸3-5L/min2021/6/1020呼吸衰竭Ⅰ型呼衰：低氧血癥，PaO2﹤60mmHgⅡ型呼衰：低氧血癥伴高碳酸血癥,PaCO2≥50mmHg或伴PaO2﹤60mmHg2021/6/1021SPO2與PaO2對(duì)應(yīng)關(guān)系SPO25060708090919293949596979899Pa02273137445761636669748192110159影響SPO2的因素：T、PH、PaO2、COHBHB、指甲油、末梢灌注和光線等2021/6/10222021/6/1023神經(jīng)功能監(jiān)測顱內(nèi)壓(ICP)成人平臥位正常：10-15mmHg輕度：15-20mmHg中度：20-40mmHg重度：﹥40mmHg2021/6/1024神經(jīng)功能監(jiān)測影響因素PaCO2降低——腦血流量少PaO2降低——腦血流增加體溫低1℃顱內(nèi)壓降5.5-6.7%顱內(nèi)壓隨血壓而升高臨床多用癥狀觀察法腦膜刺激征、頭痛、嘔吐、球結(jié)膜水腫、視神經(jīng)乳頭水腫等間接反應(yīng)顱內(nèi)壓增高的程度2021/6/1025Glasgow評(píng)分利用模糊數(shù)學(xué)原理，將意識(shí)等級(jí)評(píng)估轉(zhuǎn)化為量化評(píng)估，正常值15分表示：E4V5M6

內(nèi)容：睜眼反應(yīng)(eye)

語言反應(yīng)（voice)

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（move)2021/6/1026Glasgow評(píng)分睜眼反應(yīng)（E）正常睜眼——4呼喚睜眼——3刺痛睜眼——2無反應(yīng)——1言語反應(yīng)（V）回答正確——5回答錯(cuò)亂——4言語不清——3只能發(fā)音——2無反應(yīng)——12021/6/1027Glasgow評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）按吩咐動(dòng)作——6刺痛能定位——5刺痛能躲避——4刺痛時(shí)身體屈曲——3刺痛時(shí)身體過伸——2無反應(yīng)——12021/6/1028Glasgow評(píng)分注意事項(xiàng)插管不能言語的患者囑睜眼閉眼失語的患者要注明四肢癱患者運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可讓其伸舌偏癱患者評(píng)估運(yùn)動(dòng)反應(yīng)選擇健肢疼痛刺激方法壓框上神經(jīng)、捏耳2021/6/1029意識(shí)與GCS評(píng)分相關(guān)性9-15分嗜睡或清醒狀態(tài)4-8分朦朧或淺昏迷3分深昏迷狀態(tài)2021/6/1030腎功能監(jiān)測尿量異常多尿﹥2500ml/24h少尿﹤400ml/24h無尿﹤100ml/24h血容量不足尿量﹤

30ml/h尿成分異常鏡下血尿RBC3個(gè)/HP尿蛋白﹥150mg/d菌尿膿尿大量膿細(xì)胞或細(xì)菌2021/6/1031腎功能監(jiān)測尿路刺激癥尿頻尿急尿痛腎絞痛輾轉(zhuǎn)不安叩擊痛水腫局部——腎炎性腎小球率過濾下降全身——腎病性低蛋白血癥腎功能衰竭BUN、肌酐2021/6/1032心律失常監(jiān)測快速性滯室上速、房樸、房顫室早、室速、室撲、室顫慢速性竇緩、竇性停博、房室傳導(dǎo)阻心梗缺血性、損傷性、壞死性2021/6/1033介紹一種危重癥評(píng)分早期預(yù)警評(píng)分和改良早期預(yù)警評(píng)分（EWS&MEWS)產(chǎn)生背景（澳大利亞，英國）內(nèi)容（T\P\R\BP\意識(shí)）目前應(yīng)用（國外，國內(nèi)）2021/6/1034MEWS評(píng)分表

分值參數(shù)

3

21

0

1

2

3

收縮壓（mmHg)

<70

71-80

81-100101-199

≥200心率(min)

<4041-5051-100

101-110112-129

≥130呼吸(min)

<9

9-14

15-2021-29

≥30AVPU評(píng)分

清醒

對(duì)聲音

對(duì)疼痛

無反應(yīng)

有反應(yīng)

有反應(yīng)體溫（℃）<35.0

35.0-38.4>38.4

AVPU為:A(alert),V(reactiontovoice),P(reactionto

pain).U(unresponsive)2021/6/1035呼叫標(biāo)準(zhǔn)EWS評(píng)分處理0通知值班護(hù)士1～3分提高監(jiān)測頻率至4h/次，必要時(shí)通知醫(yī)生任一變量達(dá)到3分報(bào)告醫(yī)生獲取指示，提高監(jiān)測頻率至1h/次3～5分立即通知醫(yī)生看病人或獲取指示，如1小時(shí)內(nèi)得不到監(jiān)護(hù)，需呼叫救護(hù)車，提高監(jiān)測頻率至30min/次6分以上立即通知醫(yī)生救治或獲取指示，如30分鐘內(nèi)得不到監(jiān)護(hù)，需呼叫救護(hù)車，提高監(jiān)測頻率至15min/次2021/6/1036目前研究

MEWS評(píng)分4分為收住HDU/ICU的截?cái)帱c(diǎn)﹤4分門診觀察或入住普通病房≥4分需收住?？撇》炕蛉胱?/p>