一例放射性口腔粘膜炎的病例討論課件

一例放射性口腔粘膜炎的病例討論病史匯報01病史匯報姓名:劉學瓊，性別:女，年齡:57歲，病案號：370431，入院診斷：口咽鱗癌（T4aN2bM0）1周期化療后20天。2020.03.25入院，T：36.3℃，P:88,R20,PB;126/74mmHg。3月前發(fā)現左頸部包塊，鼻咽部增強CT示：口咽-鼻咽左側壁增厚軟組織密度團塊影，最大3.3*2.4cm，，考慮鼻咽癌可能性大，為進一步治療來我院就診，門診擬鼻咽癌收入院20+天前，患者于我科住院，行超聲鼻咽鏡活檢及頸部淋巴結穿刺活檢，診斷考慮口咽鱗癌，分期為T4aN2bM0，排除禁忌后于2020年03月05日行第1周期新輔助全身化療，具體用藥：白蛋白紫杉醇300mg

d1+順鉑40mg

d1-32020.03.27予以白蛋白紫杉醇+順鉑第2周期化療2020-03-31針對患者病情行IMRT放射治療，放射劑量為：GTV

2.12Gy/F；GTVlnR

2.12Gy/F；CTV1

2Gy/F；CTV2

1.8Gy/F；CTVlnR

1.64Gy/F；CTVlnL

1.8Gy/F；囑患者保持口腔清潔、保護放射野皮膚，注意休息、加強營養(yǎng)。案例病史匯報2020-04-01患者訴咽部腫痛，口干，遵醫(yī)囑予以生理鹽水500ml+小蘇打5g漱口2020-04-14患者訴咽部腫痛，口干，予以生理鹽水500ml+小蘇打5g漱口?？祻托乱?0mlpotid促進口腔創(chuàng)面愈合2020-04-19訴口腔咽喉部刺痛，NRS:5分，查看口腔黏膜紅腫，多個糜爛處，尤其左頰部，舌根處潰瘍，創(chuàng)面1x2cm，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予口服曲馬多150mgPOQ12h止痛治療?；颊弑３挚谇磺鍧?、保護放射野皮膚，注意休息、加強營養(yǎng)2020-04-20已行放療15次。查體：口腔可見多個糜爛處。訴口咽部疼痛，進食加重，伴納差，吞咽困難2020-04-21病員口腔潰瘍，訴口腔疼痛，NRS:6分，進食困難，遵醫(yī)囑改用芬太尼透皮貼4.2mg貼皮止痛治療案例病史匯報2020-04-22由于患者對芬太尼貼劑副反應大，出現嚴重的頭昏頭痛，惡心嘔吐，停用芬太尼貼劑止痛治療。囑其患者加強漱口，保持口腔衛(wèi)生2020-04-23患者訴口咽部疼痛，進食加重，伴納差、惡心，吞咽困難，已行放療16次。查體：口腔可見多個糜爛處。囑患者保持口腔清潔、保護射野皮膚、注意休息、加強營養(yǎng)。2020.04.27患者已放療18次。查體：口腔可見多個糜爛處。因放射粘膜炎嚴重，請中醫(yī)科會診協(xié)助治療；繼續(xù)按計劃行放療。案例病史匯報2020-04-29患者訴口咽部疼痛，伴納差、惡心，吞咽困難。已行放療21次。查體：口腔可見多個糜爛處，左側近舌根處明顯，可見白斑。加用生理鹽水500ml+利多卡因0.4g

+維生素B121000ｕｇ漱口2020.05.08患者行已行放療26次，查體，口腔多個潰瘍糜爛面縮小，粘膜紅腫，訴口咽部疼痛較前緩解。吞咽困難有所好轉2020.05.19患者已完成放療33次，口腔潰瘍糜爛面基本愈合，紅腫明顯，訴口咽部疼痛，惡心，吞咽困難。醫(yī)囑出院，再次交待保持口腔清潔、保護射野皮膚、注意休息、加強營養(yǎng)案例問題討論02

問題討論

問題1：放射性口腔黏膜炎的發(fā)生機制及相關因素有哪些？A問題2：放射性口腔黏膜炎的損傷是如何進行分級的?B問題3：放射性口腔黏膜炎的治療手段和防護措施有哪些?C放射性口腔黏膜炎（ＲＴＯＭ）

（radiotherapy-inducedoralmucsitis）

是指放射線電離輻射使照射區(qū)域內微血管壁腫脹、管壁變窄或堵塞,引發(fā)血供障礙所發(fā)生的急性或慢性口腔黏膜損傷。是頭頸部腫瘤放療常見且嚴重并發(fā)癥之一，表現為口腔黏膜充血、紅斑、糜爛、潰瘍及纖維化等，患者出現疼痛、進食困難、口干、味覺障礙等。放射性口腔黏膜炎（ＲＴＯＭ）問題1：放射性口腔黏膜炎的發(fā)生機制血管內皮細胞損傷放射線使照射區(qū)的微血管管壁發(fā)生腫脹、變窄或堵塞，使局部黏膜水腫受損，供血不良，加之放療后口腔黏膜脆性增加，容易破潰，從而加重了口腔黏膜炎?！炭谇环置诰€體損傷正常情況下唾液的分泌由腮腺、頜下腺、舌下腺和眾多的小唾液腺分泌產生，日分泌量：1-1.5L,PH:6.6-7.1,具有清潔、保護和潤滑口腔，起到稀釋和緩沖的作用。同時具有殺菌和抗菌作用，當腮腺射線量達20-30Gy時，唾液分泌、流速下降，口腔分泌液黏度增高，PH值改變，潤養(yǎng)能力降低，為真菌、細菌等侵蝕性繁殖和協(xié)同作用創(chuàng)造條件。唾液腺可能出現永久損傷，味覺異常在治療后5-6個月有所緩解問題1：放射性口腔黏膜炎的發(fā)生機制

問題1：放射性口腔黏膜炎的發(fā)生機制√T細胞亞群變化放射線電離輻射量增加，機體免疫系統(tǒng)破壞，T淋巴細胞和亞群分布失調.NK胞活性降低，機體免疫監(jiān)視能力喪失，免疫功能陷入紊亂。全身免疫功能的抑制，使機體抵抗力降低√使用抗生素菌群失調導致口腔真菌感染,引起口腔黏膜炎問題1：放射性口腔黏膜炎的相關因素√不良口衛(wèi)生習慣√牙周病史√吸煙及營養(yǎng)不良√年齡、體重、性別√心理因素√腫瘤的性質√是否合并糖尿病√調強放療vs常規(guī)放療↓√超分割和加速分割放療vs常規(guī)分割↓√劑量及放療部位√同步放化療vs單純放療，出現時間提前及持續(xù)間延長√放療聯合西妥昔單抗vs單純放療↑治療相關因素患者自生因素RTOG標準偏重于口腔病理生理狀況評估分級標準0級1級2級3級4級無變化口腔黏膜充血、紅斑，輕度疼痛，無需止痛藥片狀黏膜炎,水腫或潰瘍，有炎性血清血液分泌物,中度疼痛，能進流質飲食，需止痛藥黏膜水腫、潰瘍，融合的纖維性粘膜炎，重度疼痛,吞咽困難，需麻醉藥重度疼痛、不能進食潰瘍，出血壞死問題2:放射性口腔黏膜炎的分級

問題2:放射性口腔黏膜炎的分級劑量口腔黏膜臨床表現開始唾液粘稠性增強20Gy口腔黏膜有紅斑出現，隨后形成潰瘍，并且味覺產生異常30Gy唾液的粘稠性進一步的改變，像泡沫狀演變，口腔炎加重，多處潰瘍，可繼發(fā)感染、出血40Gy唾液幾乎不能分泌50Gy口腔黏膜炎加重，進食隨之變困難60Gy口腔干燥癥惡化，吞咽困難和語言障礙變的更加嚴重70Gy上述癥狀進一步加重預后唾液腺可能出現永久損傷，味覺異常在治療后5-6個月有所緩解隨照射劑量遞增發(fā)生的口腔變化問題2:放射性口腔黏膜炎的分級

次數口腔黏膜臨床表現10-15在放療至10-15次口腔黏膜出現水腫充血，表現為口干、咽痛、吞咽不適15-20口腔黏膜出現白斑、潰瘍糜爛、滲血、表現為煩躁不安口咽疼痛，聲音嘶啞、吞咽困難等25-3025-30次，口腔黏膜潰瘍糜爛，吞咽疼痛加劇，低熱，呼吸困難，不能進食，最終導致營養(yǎng)不良預后唾液腺可能出現永久損傷，味覺異常在治療后5-6個月有所緩解隨照射次數遞增發(fā)生的口腔變化問題3：放射性口腔黏膜炎的治療手段治療期間，戒煙戒酒多喝水避免熱、酸性及辛辣食物持良好的口腔衛(wèi)生有助于預防和減輕放射性口腔黏膜炎放療前行口腔檢查、改善口腔衛(wèi)生。每天采用柔軟牙刷，使用含氟的牙膏、牙線和生理鹽水或堿性（碳酸氫鈉）清潔口腔非藥物預防231

藥物預防

細胞因子粒-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）黏膜保護劑包括自由基清除劑、必需氨基酸及過飽和鈣磷酸鹽等非甾體抗炎藥臨床研究顯示，鹽酸卞卡達明漱口水可有效預防RTOM中藥清熱解毒，益氣養(yǎng)陰，滋陰生津是中藥治療RTOM的主要原則。如：康復新口服液問題3：放射性口腔黏膜炎的治療手段4321問題3：放射性口腔黏膜炎的治療手段

- 臨床推薦

分級1-2級3級4級非藥物性口腔衛(wèi)生指導口腔衛(wèi)生指導口腔衛(wèi)生指導及處理營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持（鼻飼飲食及腸外營養(yǎng)支持，盡可能采用腸內營養(yǎng)）營養(yǎng)支持（鼻飼飲食及腸外營養(yǎng)支持，盡可能采用腸內營養(yǎng)）暫停放療藥物治療局部藥物治療碳酸氫鈉水及中藥漱口碳酸氫鈉水及中藥漱口碳酸氫鈉水及中藥漱口表皮生長因子表皮生長因子表皮生長因子癥狀管理利多卡因漱口液漱口利多卡因漱口液漱口利多卡因漱口液漱口嗎啡或芬太尼等強阿片類藥物嗎啡或芬太尼等強阿片類藥物全身治療不推薦使用抗生素、激素以及全身使用黏膜保護劑推薦局部或全身使用抗生素、激素及口服中藥治療。推薦局部或全身使用抗生素、激素及口服中藥治療。治療前進行口腔檢查戒煙、戒酒每天４～６次采用柔軟的牙刷，使用含氟的牙膏、牙線和不含酒精的生理鹽水清潔口腔常飲水＞3000ml/天鼓勵患者每日做張口、鼓腮、叩齒等鍛煉，增加口腔黏膜皺襞與外界的氣體交換，破壞厭氧菌的生存環(huán)境，防止發(fā)生繼發(fā)感染問題3：放射性口腔黏膜炎的防護

放療前的準備口腔低溫療法：放療前兩分鐘開始給予冰塊含入口中，直到放療結束其原理：口腔含入冰塊后冷刺激可使口腔粘膜血管收縮，粘膜組織含氧量降低，對放射反應減弱。從而保護或減輕放療對口腔粘膜的損傷。問題3：放射性口腔黏膜炎的防護

漱口液的使用：沖掉食物殘渣，防止口臭，治療口腔潰瘍，治療真菌感染正確的漱口方法：先含一口漱口液在嘴里，頭稍后仰，并向外呵氣，可使咽喉部達到清洗，在閉嘴，用力鼓腮，使漱口液在口腔內充分接觸牙面、牙齦和黏膜，同時利用水的沖力反復沖洗口腔3-5分鐘漱口液的使用時間：放療開始就使用漱口液漱口漱口液的頻率：每天漱口3-5次或更多，特別是餐前飯后問題3：放射性口腔黏膜炎的防護漱口液使用的指導1%~4%碳酸氫鈉：放療致口腔內環(huán)境發(fā)生改變，容易發(fā)生菌群失調，導致PH值下降，PH值越小，細菌和霉菌生長的可能性越大維生素B12混合液：生理鹽水500ml+利多可因400mg+維生素B12

500mg，每次含漱30ml，維持15min、每日3次復方維生素B12溶液：開始放療時給予該溶液5ml含漱3-5min

后緩慢吞下，每天數次，可防止創(chuàng)面感染、惡化，加速新生組織生成氯已定液：具有消炎止痛注射用重組人白介素-11：促進受損上皮細胞愈合，減少放化療所致感染發(fā)生率康復新：通利血脈，養(yǎng)陰生肌，可以吞服，每天不超過30ml問題3：放射性口腔黏膜炎的防護

漱口液的選擇霧化液：DXM、糜蛋白酶、布地奈德、特步他林+NS8ml，氧霧化吸入15Min，BID氧霧化吸入可使氧經潰瘍面吸收改善組織中低氧癥狀，有利于創(chuàng)面愈合，氧療還能使?jié)兠娣置谖餃p少，炎癥減輕，抑制細菌生長局部使用糖皮質激素能減輕水腫，抑制炎癥反應，緩解患者的癥狀，但長期使用有增加口腔真菌感染的風險問題3：放射性口腔黏膜炎的防護

霧化吸入加強營養(yǎng)和優(yōu)質蛋白的攝入，如富含優(yōu)質蛋白質的雞、鴨、魚等肉類；蛋、奶、大豆類能量主要來源的谷類食品；適量的油脂類和富含豐富維生素、礦物質的新鮮水果、蔬菜以及適量的膳食纖維等合理搭配，營養(yǎng)豐富飲食上宜溫涼細軟、易咀嚼和吞咽，要避免堅硬、粗糙和辛辣食物，以防止對口腔黏膜的刺激問題3：放射性口腔黏膜炎的防護營養(yǎng)指導局部止痛：利多卡因膠漿，餐前口服5ml飯前含漱，減輕進食引起的疼痛全身止痛：芬太尼外貼，貼于胸部平坦處，6小時內評估一次。72小時更換，做好記錄口服氫考酮緩釋片，1小時后記錄疼痛情況，觀察大便情況問題3：放射性口腔黏膜炎的防護止痛藥使用指導張口鼓腮叩齒咀嚼用直徑2.5-3.5cm的圓柱形瓶子包含于口腔中

每天3次，每次1小時左右

以減少放療后張口困難的發(fā)生率問題3：放射性口腔黏膜炎的防護口腔功能鍛煉抗感染治療：放射性口腔黏膜炎合并感染需要抗生素治療。治療前需要送口腔黏膜拭子進行細菌和真菌培養(yǎng)及做藥物敏感試驗，指導抗菌藥物使用免疫治療：免疫功能低下，口腔黏膜反應程度加重，放療前免疫功能檢測很重要，對免疫功能低下者提前進行干預治療問題3：放射性口腔黏膜炎的防護

其他防護措施經驗總結03自我總結指導安慰患者，鼓勵進食，必要時遵醫(yī)囑安置胃管，保證原有的攝入，陪伴度過最艱難的時期講解或讓已放療完畢的患者講解應對方法，讓其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心說明口輕黏膜反應是可以預防的，是劑量限制性毒性反應，放療結束后能慢慢恢復加強心理護理放療期間患者口干，味覺減退，口腔潰瘍疼痛，不敢進食，易致機體抵抗力下降，白細胞低，組織修復能力差指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的流質或半流質飲食進食速度宜慢，食溫不宜過高，以免加重口腔潰瘍影響組織修復鼓勵患者多飲水，增加尿量，排除因放療導致大量破裂、死亡的腫瘤細胞所釋放的毒素，從而減輕了全身放療反應。自我總結加強飲食指導對于1-2級的口腔黏膜炎患者：可以加強口腔衛(wèi)生指導、營養(yǎng)支持、碳酸氫鈉水及中藥漱口、局部使用表皮生長因子等，也可以采用利多卡因漱口液漱