醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)與保管課件

病案管理與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)●醫(yī)療文件的重要性及書(shū)寫(xiě)和保管要求醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)第一節(jié)醫(yī)療文件的重要性及書(shū)寫(xiě)和保管要求●重要性反映了患病和治療的全過(guò)程,為醫(yī)療護(hù)理、教學(xué)、科研提供了重要資料,為病人再次入院的診斷、治療提供依據(jù)●為疾病的調(diào)查、傳染病的管理、流行病的研究提供原始資料●反映了醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量,是法律上的證明文件,醫(yī)療糾紛的判斷依據(jù)第一節(jié)醫(yī)療文件的重要性及書(shū)寫(xiě)和保管要求●書(shū)寫(xiě)要求●及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用確切字體清楚、端正,不得涂改和剪貼眉欄、頁(yè)碼填寫(xiě)完整,記錄者簽全名實(shí)習(xí)及進(jìn)修人員書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄,上級(jí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)即使審查修改并簽全名●僅使用紅、蘭鋼筆第一節(jié)醫(yī)療文件的重要性及書(shū)寫(xiě)和保管要求●保管要求準(zhǔn)住院期間放于病案柜中,病人和家屬未經(jīng)護(hù)士同意不得翻閱,病案也不得擅自攜出病區(qū)●必須保持清潔、完整,防止污染、破損、拆散和丟失●出院或死亡后●整理后交病案室,并按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的保存期限保管(不少于15年。原則上永久保存)第二節(jié)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)●體溫單●醫(yī)囑單●特別護(hù)理記錄單●病室報(bào)告觀測(cè)單1-29在院37214翻體溫單的書(shū)寫(xiě):眉欄日期40~42℃之間T、P、R、BP的繪制物理降溫0503脈搏短絀35℃以下體重24h出入液量統(tǒng)計(jì)藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果青素(●醫(yī)囑的種類:醫(yī)囑:醫(yī)生根據(jù)病人的需要,擬定的書(shū)面●長(zhǎng)期醫(yī)囑囑咐,由醫(yī)護(hù)人●臨時(shí)醫(yī)囑同執(zhí)行備用醫(yī)囑(長(zhǎng)期~、●長(zhǎng)期備用醫(yī)囑:有臨時(shí)~)效時(shí)間24h以上,必長(zhǎng)期醫(yī)囑:有效時(shí)間要時(shí)用,醫(yī)生注明24h以上,醫(yī)生注明停止后失效停止后失效●臨時(shí)備用醫(yī)囑:有●臨時(shí)醫(yī)囑:有效時(shí)間效時(shí)間12h以內(nèi),必24h以內(nèi),或立即執(zhí)要時(shí)用,過(guò)期未用行,僅執(zhí)行一次,包自動(dòng)失效括出院、死亡、轉(zhuǎn)出、手術(shù)醫(yī)囑一開(kāi)始日期執(zhí)行停止時(shí)間執(zhí)行簽開(kāi)日期日|時(shí)間長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)間臨時(shí)醫(yī)啊時(shí)間期「簽名簽名簽名簽名985pm5pm內(nèi)科常規(guī)護(hù)265pm查血鉀,鈉、5126夏文陳群夏文氯陳群二級(jí)護(hù)理動(dòng)脈血?dú)夥謡5pm低鹽飲食定10mgim9pm陳群維生素c8am杜冷丁100mg200mgpotid趙敏李萍msos(未用10%GS2-98am8am500mlivgttqd趙敏李萍2710pmX胸片李萍289am9m安定5mgp趙敏李萍o(jì)rn醫(yī)囑單(長(zhǎng)期醫(yī)囑)(臨時(shí)醫(yī)囑)(備用醫(yī)囑)(停止醫(yī)囑)開(kāi)始日期|執(zhí)行停止時(shí)間執(zhí)行簽開(kāi)日期日|時(shí)間長(zhǎng)期醫(yī)囑卩時(shí)間臨時(shí)醫(yī)期「簽名「簽名日|簽名簽名98|5pml內(nèi)科常規(guī)護(hù)理|26|5m查血鉀鈉、|5pm26夏文夏文陳群Ⅱ級(jí)護(hù)理動(dòng)脈血?dú)夥?pm安定10mgimtid10%GS500ml279pmX胸片趙敏陳群98|9am9am安定5mgpo2-8趙敏陳群98定5m2-9李萍醫(yī)囑單的處理(備用醫(yī)囑開(kāi)始日期執(zhí)行日|時(shí)間長(zhǎng)期醫(yī)§卿停止時(shí)間」執(zhí)行[簽開(kāi)日期卩時(shí)間臨時(shí)醫(yī)期「簽名簽名簽名簽名985pm|5m內(nèi)種常觀護(hù)8am8am265m查血26夏文陳群29趙敏陳群夏文陳群Ⅱ級(jí)護(hù)理8am8am動(dòng)脈血?dú)鈢5pm29趙敏陳群析陳群低鹽飲食維生素c8am8am安定10mg9pm200mgpotid2:9趙敏|陳群ImSoS10%Gs500mlivgtt