肝癌破裂出血的處理

關(guān)于肝癌破裂出血的處理第1頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三一、概述肝癌破裂出血指由于肝癌細(xì)胞生長較快，腫瘤結(jié)節(jié)發(fā)生缺血、壞死、軟化而自發(fā)性破裂出血；也可因輕微外力碰撞、腹內(nèi)壓增高（如劇烈咳嗽、用力排便等）、或腹部外傷而發(fā)生腫瘤結(jié)節(jié)破裂出血。肝癌破裂出血絕大多數(shù)無明顯外因，故文獻(xiàn)報道常稱為“自發(fā)性破裂出血”；一旦合并外力作用，則肝破裂可變?yōu)榧本?。死亡率高！?頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三二、發(fā)病機制（1）腫瘤生長迅速，瘤體因供血不足發(fā)生破裂出血、壞死，中心液化急劇增大致外包膜破裂出血；（2）腫瘤直接侵蝕血管出血；（3）腫瘤破潰或液化后合并感染；（4）腫瘤位置表淺，包膜脆而薄弱，輕度外力沖擊極易破裂出血；第3頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三（5）肝癌常伴肝硬化、肝功能損害，凝血機制異常，是肝癌破裂出血的原因之一；（6）肝硬化門靜脈高壓，肝腫瘤周邊是靜脈系統(tǒng)供血，且門靜脈與肝靜脈有交通支相連。當(dāng)門靜脈壓力增高時，動、靜脈內(nèi)的壓力也升高，使血管壁逐漸變薄，最終導(dǎo)致破裂出血。（7）急性腹內(nèi)壓增高的因素如咳嗽、嘔吐等均可致腫瘤破裂出血第4頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三二、臨床表現(xiàn)肝癌破裂出血的臨床表現(xiàn)與腫瘤破裂口的大小以及出血速度和量的多少有關(guān)。1、當(dāng)破裂口小、出血速度慢、量少時，往往被大網(wǎng)膜包裹自然止血，病人主要感覺右上腹有輕微局限性腹痛，3-5天后癥狀逐漸緩解，腹腔的少量積血自然吸收治愈。第5頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三2、當(dāng)破裂口大、出血量快、量多時：①無明顯誘因的突發(fā)肝區(qū)或上腹部劇烈疼痛，并迅速蔓延到全腹；②明顯腹膜刺激癥狀，同時伴有腹脹，有移動性濁音；③迅速出現(xiàn)休克，伴有面色蒼白、冷汗、脈數(shù)、四肢厥冷；④腹腔穿刺抽出不凝血。第6頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三采集病史注意詢問：有無肝炎、肝硬化病史、外傷史、消化性潰瘍病史、月經(jīng)史第7頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三三、診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、CT、B超等檢查提示肝癌、腹腔抽出不凝血不難作出本病的診斷；本病的診斷可參考以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、有嚴(yán)重肝功能損害表現(xiàn)，AFP陽性。2、腹腔抽出不凝血液，陽性率可達(dá)100%，腹腔穿刺液AFP膽汁分析、淀粉酶測定，或查癌細(xì)胞呈陽性表現(xiàn)。3、血紅蛋白水平進行性下降，常在90g/L以下。4、B超、CT和肝動脈造影檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤破裂、腹腔內(nèi)出血。第8頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三因此，對于不明原因的腹痛、腹脹，有腹膜刺激征者，均應(yīng)行診斷性腹穿！對于懷疑有肝癌，伴突然發(fā)作的腹脹、腹痛伴腹膜刺激征及休克表現(xiàn)者，應(yīng)行腹部B超、CT、血管造影及診斷性腹穿等檢查，以明確有無肝內(nèi)占位性病變及肝癌破裂出血！第9頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三四、鑒別診斷主要與以下疾病鑒別：脾破裂、宮外孕、消化道潰瘍穿孔、急性胰腺炎等第10頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三五、治療（一）一般值班時的處理：可參考急腹癥的處理原則！禁食、心電監(jiān)護、吸氧、補液、建立靜脈通道急診完善相關(guān)檢查：驗血(血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、凝血四項、心肌酶、心肌標(biāo)志物、血淀粉酶、脂肪酶、BNP、術(shù)前感染性檢查項目等）；床邊B超、半坐臥位腹平片，情況允許時可行上腹部CT檢查診斷性腹腔穿刺第11頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三當(dāng)診斷初步明確時，跟家屬交待病情（肝癌、出血、相對晚期、發(fā)病急、預(yù)后差，手術(shù)局限性，遠(yuǎn)期效果不一定理想，可能死于合并癥，如肝性腦病、肝腎綜合癥、肝功能衰竭等），告病重！絕對臥床休息、補液、配備輸血擴容，抗休克，應(yīng)用各種止血藥物如:止血敏、立止血、維生素K等，同時可應(yīng)用生長抑素，應(yīng)用抑酸護胃藥物，并給予抗感染，護肝，加強營養(yǎng)支持等措施.第12頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三（二）下一步處理1、保守治療2、手術(shù)治療：(l)急診肝部分切除術(shù);(2)肝動脈結(jié)扎術(shù);(3)單純填塞縫扎止血術(shù);(4)急診肝移植術(shù).3、TAE第13頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三1、保守治療保守治療再出血率及死亡率高.故保守療法僅適用于：

(1)肝癌破裂小，出血少或己自行停止，一般狀況良好，生命體征較平穩(wěn)者，沒有休克表現(xiàn);(2)肝功能失代償，Child分級為c級，不能耐受手術(shù)及介入治療;(3)肝癌晚期已有全身廣泛轉(zhuǎn)移.第14頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三保守治療措施包括保守療法要求患者絕對臥床休息，禁食、胃腸減壓，補液輸血擴容，抗休克，應(yīng)用各種止血藥物如:止血敏、立止血、維生素K等，同時可應(yīng)用生長抑素，應(yīng)用抑酸護胃藥物，并給予抗感染，保肝，加強營養(yǎng)支持等措施.第15頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三2、手術(shù)治療（1）急診肝部分切除術(shù)既能有效止血，又能治療肝癌，是治療肝癌破裂遠(yuǎn)期效果最理想的治療方法。一期切除指征：①一般情況好，休克程度輕或經(jīng)非手術(shù)治療休克得到糾正，心肺等臟器功能良好，并能耐受手術(shù)及麻醉者；②術(shù)前Child分級為A級或B級，無黃疸及腹水表現(xiàn)；③腫瘤單發(fā)或局限于半肝，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象；④腫瘤未侵犯肝門及大血管；⑤估計切除腫瘤后，余肝可代償。第16頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三不宜一期切除：如肝功能較差，休克嚴(yán)重，腫瘤多發(fā)或侵犯肝門及肝外器官，估計切除后余肝難以代償者，則不宜行一期切除，僅行姑息性止血處理。第17頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前準(zhǔn)備：日本文獻(xiàn)報告的172例肝癌破裂出血患者后發(fā)現(xiàn)，肝衰是最常見的死因。尤其是已發(fā)生休克者更易發(fā)生肝衰。因此，術(shù)前應(yīng)盡可能擴容、糾正休克，恢復(fù)有效循環(huán)血量，防止術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生，否則，即使手術(shù)成功也會死于術(shù)后肝功能衰竭。糾正休克是能否行手術(shù)治療的前提。第18頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三（2）肝動脈結(jié)扎術(shù)。肝癌血液供應(yīng)主要來自肝動脈，結(jié)扎肝動脈后肝癌的血液可減少90%一95%。因此肝動脈結(jié)扎可用來控制出血，且可使腫塊缺血后生長受到抑制，以致退化縮小，達(dá)到姑息治療作用，甚至可作二期肝切除術(shù)。如病人無黃疽和腹水，無門靜脈栓塞，肝硬化不嚴(yán)重，無嚴(yán)重肝功能障礙時可采用，且盡可能結(jié)扎肝動脈分支以減少肝衰危險。第19頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三（3）填塞及縫合腫瘤破口止血。是一種簡單的止血方法，當(dāng)情況極差，不能耐受手術(shù)切除時可選用。如裂口小，出血少，裂口周圍有正常肝組織運用此法可有效止血。在條件允許時與肝動脈結(jié)扎并用，可加強止血效果并抑制腫瘤生長，為二期切除創(chuàng)造條件。紗布填塞，為暫時避免死亡的姑息止血方法，迫不得已時方采用。第20頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三（4）急診行肝移植術(shù)第21頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三3、經(jīng)股動脈插管肝動脈栓塞術(shù)(TAE)

目前認(rèn)為，肝癌破裂出血者一般情況差，應(yīng)先行經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞治療，待病人情況好轉(zhuǎn)，行二期手術(shù)，故多數(shù)文獻(xiàn)傾向把TAE作為不宜手術(shù)的肝癌破裂出血首選的急診治療方法。特別是超選擇栓塞腫瘤血管，能減輕肝臟缺血性損害，有利于術(shù)后肝再生。適用于年齡較大，不能耐受剖腹手術(shù)或腫瘤無切除可能或肝腎功能較差者。第22頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三作為一種微創(chuàng)治療手段，TAE具有下列優(yōu)點：①急診栓塞止血率高，可達(dá)83%～100%[4,5]；②肝功能損害輕，能避免急診開腹單純止血和麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷所致較重的肝功能損害；③行出血肝葉、段動脈分支的超選擇插管栓塞，可最大限度地保護肝功能[6]；第23頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三④血管造影能進一步明確腫瘤大小、范圍、數(shù)目、出血部位及血管變異情況，為下一步治療提供依據(jù)；⑤操作簡單快捷、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少與適應(yīng)癥寬；⑥對腫瘤具有止血和治療的雙重作用。第24頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三總結(jié)保守治療肝癌破裂小，出血少或己自行停止，一般狀況良好。肝功能與一般情況比較