股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分型與治療

關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分型與治療第1頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪式應(yīng)力最大的部位。股骨距的存在決定了粗隆間骨折的穩(wěn)定性。股骨距：由于力線分布的特殊性，

在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，形成

致密的縱形骨板，稱為股骨距。板狀面稍成弧形，沿小轉(zhuǎn)子的前外側(cè)垂直向上，上極與股骨頸后側(cè)骨皮質(zhì)相連，下極與小轉(zhuǎn)子下方的股骨干后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)融合，前緣與股骨上端前內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)相連，后緣在股骨上端外后側(cè)相連。第2頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三

這個(gè)骨小梁圖案最早由Ward描述。自股骨頭頂扇形分開止于股骨頸內(nèi)側(cè)的骨小梁是初級(jí)壓力骨小梁，這是股骨近端最致密的松質(zhì)骨，且將身體的重量傳遞至肢體遠(yuǎn)端。自股骨頭窩骨皮質(zhì)外側(cè)到大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)側(cè)的弧形結(jié)構(gòu)是初級(jí)張力骨小梁組。次級(jí)壓力和張力骨小梁組分布于股骨頸外側(cè)皮質(zhì)，Ward三角是骨小梁結(jié)構(gòu)相對(duì)缺乏區(qū)域。兩個(gè)概念需要明確：Ward三角和Singh指數(shù)

第3頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三1978年Singh提出用X線測(cè)量骨小梁形態(tài)以衡量骨的機(jī)械強(qiáng)度，根據(jù)沒(méi)有骨折的髖部正位片把骨質(zhì)疏松分為6個(gè)等級(jí)。Ⅵ～Ⅰ級(jí)，Ⅵ級(jí)是指所有的5組骨小梁結(jié)構(gòu)都存在，Ⅰ級(jí)是指嚴(yán)重的骨質(zhì)丟失切有證據(jù)表明所有的骨小梁組均有丟失，包括一部分初級(jí)壓力骨小梁組。研究發(fā)現(xiàn)，骨折穩(wěn)定的失敗與低Singh指數(shù)之間有聯(lián)系。第4頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三Ward三角和Singh指數(shù)有助于了解骨質(zhì)疏松患者的股骨頭及股骨頸骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的密度和強(qiáng)度變化，對(duì)醫(yī)生選擇內(nèi)固定及內(nèi)固定位置有幫助。第5頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三分型

轉(zhuǎn)子間骨折最著名的分型Evans分型出現(xiàn)于1949年的文獻(xiàn)，直到1975年，丹麥的Jensen發(fā)布了改良Evans分型，即Evans-Jensen分型，這種改良分型為日后大多數(shù)研究粗隆間骨折的學(xué)者采用。目前臨床上常用的粗隆間骨折分型為Evans-Jensen分型和AO分型。第6頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三第7頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三Ⅰ型順轉(zhuǎn)子骨折分為四個(gè)亞組，分別為：

Ⅰa型骨折無(wú)移位，小轉(zhuǎn)子無(wú)骨折，為穩(wěn)定骨折；

Ⅰb型骨折有移位，小轉(zhuǎn)子有骨折，復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)能附著，骨折穩(wěn)定；

Ⅰc型骨折有移位，小轉(zhuǎn)子有骨折，復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)不能附著，骨折不穩(wěn)定；

Ⅰd型粉碎骨折，大小轉(zhuǎn)子成為單獨(dú)骨塊，為4部分骨折，骨折不穩(wěn)定。

Ⅱ型為逆轉(zhuǎn)子骨折，骨折線自大轉(zhuǎn)子下方斜向內(nèi)上方，到達(dá)小轉(zhuǎn)子上方。

第8頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三

Evans分型認(rèn)為穩(wěn)定復(fù)位的關(guān)鍵是修復(fù)股骨轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，簡(jiǎn)單而實(shí)用，并有助于理解穩(wěn)定性復(fù)位的特點(diǎn)，能夠預(yù)見(jiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位和穿釘后繼發(fā)骨折移位的可能性。

第9頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三這一分型方法將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為5型，

Ⅰ型:2部分骨折，骨折無(wú)移位。

Ⅱ型:2部分骨折，骨折有移位。

Ⅲ型:3部分骨折，由于大轉(zhuǎn)子骨折塊移位而缺乏后外側(cè)支持。

Ⅳ型:3部分骨折，由于小轉(zhuǎn)子或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持。

Ⅴ型:4骨折片段，缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持,為Ⅲ型和Ⅳ型的結(jié)合。

第10頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三Jensen指出大小轉(zhuǎn)子的粉碎程度與復(fù)位后骨折的穩(wěn)定性成反比。Jensen等在Evans分型的基礎(chǔ)上改良，應(yīng)用更廣，研究表明，Jensen-Evans分型為判斷復(fù)位后的穩(wěn)定性和骨折再次移位的風(fēng)險(xiǎn)提供了可靠的預(yù)測(cè)。

第11頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三A1型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的簡(jiǎn)單骨折(兩部分)，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)仍有良好的支撐，外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、沿轉(zhuǎn)子間線；2、通過(guò)大轉(zhuǎn)子；3、通過(guò)小轉(zhuǎn)子。A2型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的粉碎骨折，內(nèi)側(cè)和后方骨皮質(zhì)在數(shù)個(gè)平面上破裂，但外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、有一內(nèi)側(cè)骨折塊；2、有數(shù)塊內(nèi)側(cè)骨折塊；3、在小轉(zhuǎn)子下延伸超過(guò)1cm。A3型：反轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)骨皮質(zhì)也有破裂。1、斜形；2、橫形；3、粉碎。第12頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三

AO分型便于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。既對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有形態(tài)學(xué)描述，又可對(duì)于預(yù)后作出判斷，同時(shí)對(duì)內(nèi)固定物的選擇方面也具有指導(dǎo)意義。第13頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三

這些分類的中心是穩(wěn)定性的概念。骨折的穩(wěn)定與否是分型的重要依據(jù)，其決定因素包括：

1.內(nèi)側(cè)弓的完整性（小轉(zhuǎn)子是否累及，股骨矩是否完整）

2.后側(cè)皮質(zhì)的粉碎程度（大轉(zhuǎn)子的粉碎程度）小轉(zhuǎn)子骨折使內(nèi)側(cè)弓骨皮質(zhì)缺損失去力學(xué)支持，造成髖內(nèi)翻，大轉(zhuǎn)子骨折則進(jìn)一步加重矢狀面上的不穩(wěn)定，造成股骨頭后傾。關(guān)于穩(wěn)定和不穩(wěn)定的描述，可以指導(dǎo)治療和了解預(yù)后。

第14頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三Kaufer總結(jié)到：骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定總體上依賴于五個(gè)因素：

骨的質(zhì)量骨折類型復(fù)位情況內(nèi)固定的選擇內(nèi)固定與骨的位置骨科醫(yī)生僅能控制后三種因素，但必須考慮前兩種因素來(lái)制定適當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃。

治療第15頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三保守治療手術(shù)治療：髓外固定:Richards釘板、DHS、DCS、LCP；髓內(nèi)固定:Gamma釘、PFN、PFNA等。

關(guān)節(jié)置換外固定架

·沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)如何選擇手術(shù)方式第16頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三DHS

由滑動(dòng)加壓螺釘(Richard釘為代表)發(fā)展而來(lái)，1970年起在世界范圍普遍開展。DHS主釘為一根較粗的螺紋釘，釘?shù)慕藶榇致菁y，遠(yuǎn)端是滑動(dòng)槽，側(cè)方為套筒鋼板，粗螺紋釘遠(yuǎn)端可在套筒上滑動(dòng)，具有加壓和滑動(dòng)雙重功能，當(dāng)局部肌肉收縮或下肢負(fù)重時(shí)，釘遠(yuǎn)端可在套筒的滑動(dòng)槽內(nèi)后退，使骨折斷端之間出現(xiàn)壓應(yīng)力，負(fù)重后依靠釘板間的滑動(dòng)產(chǎn)生一個(gè)持續(xù)性加壓有利于促進(jìn)骨折愈合。

第17頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.小轉(zhuǎn)子是否需要固定范圍大的骨折影響骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐作用

長(zhǎng)期以來(lái)，DHS是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但它還是存在生物力學(xué)上的不足，偏心固定，抗旋轉(zhuǎn)能力較差，也并不是對(duì)所有的粗隆間骨折均適用。1.掌握好適應(yīng)癥

DHS最適于穩(wěn)定性順轉(zhuǎn)子間骨折，對(duì)于不穩(wěn)定骨折以及反轉(zhuǎn)子間型骨折，股骨遠(yuǎn)端的螺釘承受較大的應(yīng)力，容易出現(xiàn)斷釘；統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)DHS存在較高的失敗率，應(yīng)用DHS應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：2.主釘在股骨頸的位置主釘并非位于股骨頸的中心最好，中心實(shí)際上張力骨小梁和壓力骨小梁交界的空白區(qū)域，即Ward三角為力學(xué)的薄弱區(qū)，相反骨矩上方，骨質(zhì)較為堅(jiān)硬，進(jìn)釘后較為可靠。3.是否加壓老年人普遍骨質(zhì)疏松，過(guò)分強(qiáng)調(diào)加壓后可能出現(xiàn)骨折端吸收，髖內(nèi)翻畸形。第18頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三第19頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三Baumgaertner提出TAD（尖頂距）理論，認(rèn)為螺釘?shù)那懈詈洼^大的TAD值密切相關(guān)。如何確定DHS主釘在股骨頸中的理想位置

第20頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三TAD值研究發(fā)現(xiàn)，螺釘?shù)那懈盥屎蚑AD值呈正比。當(dāng)TAD值在25mm時(shí)，股骨頭切割率是8%，當(dāng)TAD值在20mm時(shí)，沒(méi)有發(fā)生股骨頭切割。TAD值大于25mm建議重新置入導(dǎo)針。

Baumgaertner對(duì)198例轉(zhuǎn)子間骨折病例進(jìn)行研究，分別從正位片及側(cè)位片計(jì)算螺釘釘尖到股骨頭頂點(diǎn)的距離來(lái)確定螺釘?shù)奈恢?。?1頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三

DHS不能用于反轉(zhuǎn)子間骨折

第22頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三第23頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)前，術(shù)后一天，術(shù)后44天，術(shù)后70天第24頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三LCP

股骨近端鎖定板

如果股骨近端后內(nèi)側(cè)骨折處理不好，一樣能造成固定失敗，導(dǎo)致髖內(nèi)翻，螺釘或鋼板松動(dòng)甚至疲勞斷裂。雖然LCP的設(shè)計(jì)可能具有治療轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)勢(shì)，但螺釘長(zhǎng)度較短，TAD值不好，仍然是偏心固定。當(dāng)后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性被破壞，股骨距不能承擔(dān)壓應(yīng)力時(shí)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)是一種較好的選擇。第25頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三第26頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三Gamma釘

1990年Grosse等首先報(bào)道應(yīng)用股骨粗隆周圍部帶鎖髓內(nèi)釘(即Gamma釘)治療股骨粗隆間骨折。Gamma釘通過(guò)髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合，使股骨上段和股骨頸在貼近負(fù)重線的髓內(nèi)結(jié)合成一體，它能較好地傳遞應(yīng)力，具有很好的防髖內(nèi)翻作用；通過(guò)遠(yuǎn)端自鎖釘固定髓內(nèi)釘，可防止旋轉(zhuǎn)和短縮移位；它還具有其他優(yōu)點(diǎn)：閉式操作、創(chuàng)傷小、可早期下地活動(dòng)，對(duì)骨質(zhì)疏松和不穩(wěn)定骨折有良好的固定作用。

第27頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三優(yōu)點(diǎn)：

1.是一種微創(chuàng)髓內(nèi)固定方法，切口小、創(chuàng)傷小。

2.Gamma釘通過(guò)髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合，使股骨上段和股骨頸牢固結(jié)合成一體，通過(guò)遠(yuǎn)端自鎖釘固定髓內(nèi)釘，可防止旋轉(zhuǎn)和短縮移位，固定可靠。缺點(diǎn)：

1.抗旋轉(zhuǎn)能力差。

2.Gamma釘外翻角度過(guò)大有明顯應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨干骨折及鎖釘斷裂。

3.股骨頭壞死的發(fā)生及并發(fā)癥率高，

4骨質(zhì)疏松、過(guò)早負(fù)重及拉力螺釘偏離股骨頭中心等情況下拉力螺釘容易從股骨頭頸切出。

5.Gamma釘主釘粗大的尾端（17mm）要求對(duì)近端進(jìn)行充分?jǐn)U髓，對(duì)股骨頸的血運(yùn)的影響較大Gamma釘?shù)?8頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三GammaNail

第29頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三第30頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三但是Gamma釘?shù)牟l(fā)癥亦較多。Gamma釘外翻角度過(guò)大形成三點(diǎn)固定，從而使髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端外側(cè)有明顯應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨干骨折及鎖釘斷裂。拉力螺釘從股骨頭頸切出是Gamma釘固定的另一并發(fā)癥。第31頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三一例Gamma釘術(shù)后發(fā)生股骨干骨折，使用加長(zhǎng)Gamma釘進(jìn)行了翻修。

第32頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三第三代Gamma釘特點(diǎn)：1.近端直徑減少至15.5厘米，遠(yuǎn)端減少至11厘米，減少內(nèi)置物的體積，減少15-20％的切骨量2.三種頸干角設(shè)計(jì)130、125、120，便于術(shù)中靈活選擇3.自攻拉力螺釘，減少切出的發(fā)生，節(jié)省時(shí)間4.防旋螺釘設(shè)計(jì)，僅允許拉力螺釘進(jìn)行單向滑動(dòng)，便于骨折端進(jìn)行加壓5.遠(yuǎn)端鎖釘可以選擇動(dòng)力或靜力交鎖第33頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三PFN

Gamma釘?shù)牟蛔阒饕獮轭^頸釘為單釘，抗旋轉(zhuǎn)力不足，另一不足為遠(yuǎn)端應(yīng)力集中，致股骨干骨折。在認(rèn)識(shí)到Gamma釘?shù)牟蛔阒螅?996年，AO／ASIF對(duì)Gamma釘進(jìn)行改良，推出了股骨近端髓內(nèi)釘PFN(proximalfemoralnail)

。第34頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三改良包括：將頭頸釘設(shè)計(jì)為雙釘防旋；鎖定遠(yuǎn)端主釘加長(zhǎng)防止應(yīng)力集中；減小直徑不必?cái)U(kuò)髓；髓內(nèi)釘外翻角6°方便主釘打入；遠(yuǎn)端鎖孔呈橢圓形允許縱向滑動(dòng)。PFN秉承了髓內(nèi)固定的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，其承受應(yīng)力的軸心比DHS，DCS等板側(cè)式固定向內(nèi)移，抗疲勞能力增大，對(duì)骨折是否穩(wěn)定的要求不高，手術(shù)顯露及創(chuàng)傷小，可早期負(fù)重。

第35頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三第36頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三第37頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三第38頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三Z字效應(yīng)PFN的缺點(diǎn)是拉力螺釘或防旋釘退出造成的z字效應(yīng)。第39頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三PFNA(proximalfemoralnailantirotation)

第40頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三PFNA是改進(jìn)的PFN系統(tǒng)（1）PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4．5～9mm)，確保最大程度的骨質(zhì)填壓。螺旋旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，對(duì)骨質(zhì)起填壓作用。當(dāng)?shù)镀i定后，與骨質(zhì)錨合緊密，不易松動(dòng)退出，PFNA依靠螺旋刀片一個(gè)部件實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，其抗切出、抗旋轉(zhuǎn)及抗內(nèi)翻畸形能力比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高。（2）PFNA在主釘上有以下改進(jìn)：①主釘設(shè)計(jì)為空心，便于引導(dǎo)置入主釘，創(chuàng)傷小;主釘具有6°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，進(jìn)入髓腔。②PFNA遠(yuǎn)端只有一個(gè)鎖定孔，可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定。③主釘有盡可能長(zhǎng)的尖端和凹槽設(shè)計(jì)，打入更方便、避免局部應(yīng)力的集中，減少斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。PFNA適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，對(duì)于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處骨折的病例同樣適用，有利于患者的早期負(fù)重。其次PFNA僅需打人1枚螺旋刀片，適用于股骨頸細(xì)的患者。第41頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三第42頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三

對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折