心電圖讀圖學習課件

讀圖學y——摘自《中國醫(yī)學論壇報圖1:55歲男性嚴重左心功能不全患者,3年前接受冠脈旁路移植術(CABG),近因黑曚記錄下圖1人人人人人人診斷房性異位心律,特殊類型室內(nèi)傳導阻(假面具性或稱為偽裝性束支傳導阻滯),前壁心肌梗死點評:南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院黃元鑄教授:P波規(guī)律出現(xiàn),但向量異常,故為房性異位心律;QRS波明顯增寬(>0.12s),仔細分析其向量,肢體導聯(lián)呈左束支阻滯圖形上述特殊類型室內(nèi)傳導阻滯被稱為假面具性或偽裝性束支傳導阻滯這種特殊類型傳導阻滯的臨床意義在于,有偽裝性束支傳導阻滯的患者幾乎均伴嚴重器質(zhì)性心臟病、心功能不全,本例的病因為彌漫性冠狀動脈粥樣硬化。另外,提示右束支阻滯的V1和V2導聯(lián)不應有Q波,而左圖V1~4導聯(lián)都有一場Q波,部分導聯(lián)(如V3)Q波很寬,故考慮同時存在前壁心肌梗死。由于標準肢體導聯(lián)呈完全性左束支傳導阻滯(CLBBB)圖形,故很難判斷是否合并下壁心肌梗死。解放軍總醫(yī)院盧喜烈教授和北京大學第一附屬醫(yī)院楊虎教授均認為,這張圖非常有臨床意義。楊虎教授指岀,Ⅴ1~4導聯(lián)均有異常Q波,Ⅵ1~3導聯(lián)是qR型,R波較高,Ⅵ4、V5、V6導聯(lián)ST段弓背抬高,故考慮存在前間壁、前壁心肌梗死。應加做18導聯(lián)心電圖,判斷后壁和右室是否存在心肌梗死圖2:60歲男性患者,因嚴重左心功能不全入院而記錄下aayn個個:+4個人入個個hOMmmM-rr+mr++pn+診斷間歇性心房顫動伴間歇性室內(nèi)差異性傳導肢體導聯(lián)低電壓短陣性室性心動過速點評:黃元鑄教授:首先分析Ⅵ1長導聯(lián)可見第一個心搏前有P波,但電軸似異常,其后出現(xiàn)7個快速的寬QRS波群,考慮為短陣性室性心動過速。緊跟其后為窄QRS波群心動過速,其RR間期絕對不規(guī)則,且未見心房激動波,故提示為心房顫動(其間可見幾個心搏呈不完全右束支傳導阻滯型室內(nèi)差異性傳導)提示:①凡遇心律紊亂而心電圖不易辨認P波時,可首先分析1長導聯(lián)心電圖;②心力衰竭患者出現(xiàn)上述心電圖表現(xiàn),暗示隨時可發(fā)生心律失常性猝死,故應予住院診治。圖3:老年男性患者,有多發(fā)性腦部腔隙性梗塞冠心病、慢性肺心病等病史,此次因膿毒癥入院幾LL上人L人(診斷室性早搏,房性早搏后慢徑下傳,STT改變點評黃元鑄教授:Ⅵ1長導聯(lián)顯示除第3、7心搏為室性早搏外,其余心室波前均有P波。起始部與中段心搏P-R間期均較短。此導聯(lián)第12個P波為一房性早搏(箭頭所指處),其后心搏的P波形態(tài)相同,但P-R間期均較長且固定,上述表現(xiàn)符合異位性房性心動過速分別經(jīng)房室結快徑與慢徑下傳。方丕華教授指出,此圖aVR導聯(lián)的P波正向,故考慮異位心律而非竇性心律盧喜烈教授亦同意是在房性心律基礎上由房室結快、慢徑交替下傳心室張海澄教授指出,在判斷心律時,aVR導聯(lián)的形態(tài)很關鍵,aVR導聯(lián)是所有導聯(lián)中唯一特殊的,是從右肩方向來看心臟的電活動,如是竇性心律,由右上向左下、向前除極,aⅥR導聯(lián)一定是負向波,不可能直立:如直立,一定是異位心律。至于究竟是房性心動過速先沿快徑下傳,房性早搏后遇快徑不應期轉(zhuǎn)而由慢徑形成蟬聯(lián)現(xiàn)象,還是前半部分是慢快型房室結折返性心動過速,由房性早搏改為后半部分慢慢型房室結折返性心動過速,則須依靠心內(nèi)電生理檢查加以證實。圖4:34歲男性患者,起搏器植入術后。診斷竇性心動過緩房室阻滯(分型不確定VDD(心房同步心室按需起搏)模式間歇心房感知不足心室起搏良好點評:張海澄教授:在本例心電圖上能看到的心房波,是三度房室傳導阻滯、竇房傳導阻滯,還是竇性停搏?我們尚無從判斷,只能確定是自身緩慢性基礎心律,且未見自身房室結下傳心室,提示自身房室結功能不良,故三度房室傳導阻滯可能性大。另外此圖中只有一種起搏釘突信號,且不論其來得早晩,后面都跟隨有心室波,提示為心室起搏且起搏功能正常。由于沒有見到自身QRS波群,心室感知功能是香正常從此圖無法判斷。目前較棘手的是,那些R-R間期較短的心室起搏到底是什么?實際上這是一個VAT起搏(V:起搏的心腔,A:感知的心腔:T:工作方式、觸發(fā)),感知了之前的心房波進而以固定的PV間期起搏了心室。由于既有心室按需(VV)起搏,又有ⅥAT起搏,綜合看此圖實際上是VDD起搏模式。