腹部創(chuàng)傷的影像學診斷

關于腹部創(chuàng)傷的影像學診斷第1頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腹部創(chuàng)傷包括胃腸道空腔器官、腹部實質器官的創(chuàng)傷。肝脾外傷主要是指腹部受到外力撞擊產生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴重創(chuàng)傷，多由高出墜落、交通意外等引起，患者可有患部疼痛，但嚴重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)表現(xiàn)。

第2頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三一、影像方法的選擇

X線檢查對腹部創(chuàng)傷診斷價值有限，主要用于發(fā)現(xiàn)胃腸道破裂形成氣腹、實質臟器外形改變、排除高密度異物的存在。超聲檢查但可應用于不能耐受CT的不穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者。CT是嚴重腹部鈍器傷、但血流動力學穩(wěn)定患者的首選影像檢查方法?；颊邞Ｒ?guī)使用口服、靜脈造影劑，診斷臟器損傷、活動性動脈出血，靜脈內增強十分重要。第3頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三較腹腔灌洗只能發(fā)現(xiàn)有無腹腔積血，CT還能同時明確有無內臟器官有無損傷，腹部鈍器傷、血流動力學穩(wěn)定患者通過CT檢查可明顯降低非治療性開腹手術數(shù)量。通過增強可更好顯示活動性動脈出血。開放性損傷則不需要這種檢查。MRI應用少見，主要應用于病情穩(wěn)定患者、CT不能明確病變的實質器官、后腹膜損傷的進一步檢查。第4頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三二、正常腹部影像學表現(xiàn)第5頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三三、腹部創(chuàng)傷的影像學表現(xiàn)（一）、胃腸道創(chuàng)傷胃腸道壁內血腫與撕裂傷通常發(fā)生于腸道固定的部分，如十二指腸與屈氏韌帶旁的空腸。安全帶型外傷相關創(chuàng)傷常見于遠端小腸及腹膜后結腸。腸道壁內血腫可造成腸道壁彌漫性增厚，口腹造影劑勾畫出腸腔后病變可清晰顯示。胃腸道壁撕裂傷可形成氣腹，表現(xiàn)與胃腸道穿孔相同。空腸損傷常不伴氣腹，來自小腸內容物的腸袢間液體可以僅為小腸穿孔的唯一征象。第8頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三如有口服造影劑漏出腸道是腸道穿孔的直接征象。漏出造影劑也可位于腸袢見和分布于其他腹膜間隙。仰臥位腹腔積氣常見沿前腹壁分布，也可有位于腹腔內韌帶旁和大網膜內，表現(xiàn)為腸袢或結腸旁氣泡影。腹部CT用不同窗觀察創(chuàng)傷是非常重要的，肺窗觀察腹腔積氣，骨窗觀察椎體、骨盆骨折。對可疑積液均應測CT值，以鑒別積血。第9頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三空腸壁內血腫空腸壁增厚、相鄰小腸系膜水腫、血腫。腸系脈損傷的血腫，提示腸系膜血管損傷。第10頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腹部鈍器傷，小腸穿孔寬窗觀察腹腔前部游離氣體，寬窗有助于區(qū)別腹腔內游離氣體。第11頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腸道穿孔兩例腹腔積氣伴小腸系膜血腫乙狀結腸穿孔腹腔積氣伴系膜血腫第12頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三小腸穿孔兩例水樣密度的腸袢間液體。未見腹腔積氣。第13頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腸道穿孔的直接征象：造影劑外漏異位氣泡第14頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三（二）、肝挫裂傷病因病理指腹部受到外力的撞擊而產生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起。臨床表現(xiàn)患者可有患部疼痛，但嚴重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀。影像學表現(xiàn)

1.X線表現(xiàn)：肝影增大，肝臟周界不清，右隔活動減弱或升高，肝曲及右半結腸受壓下移?？珊喜⒂朽徑男乩吒贡诘拇靷坝覀鹊?0-12肋骨骨折。第15頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2.CT表現(xiàn)：肝包膜下血腫會形成新月形或半月形的低密度或等密度區(qū)；相應肝表面的邊界失去正常的弧形而變平；在肝實質的血腫則常常顯示圓形、卵圓形或星狀低密度影；撕裂傷顯示單一或多發(fā)的線樣低密度，邊緣模糊。在肝臟損傷時行肝臟的增強掃描亦很重要，區(qū)別平掃等密度的血腫；肝實質強化程度是否均勻，為臨床治療提供參考。檢查方法選擇：首選CT檢查。

第16頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三肝臟撕裂傷肝表面等密度血腫脾臟縮小第17頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三（三）、脾挫裂傷[病因病理]主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起。[臨床表現(xiàn)]患部疼痛，但嚴重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀。[影像學表現(xiàn)]

較肝挫裂傷更常見，病理性質與肝挫裂傷基本相同，X線表現(xiàn)類似肝的挫裂傷。1.X線表現(xiàn)：脾影增大，密度增加，脾周緣模糊。脾鄰近的臟器可受推壓移位，可合并相應的肋腹壁的軟組織挫傷腫脹、肋骨骨折。第18頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2.CT表現(xiàn)：脾包膜下血腫，形似新月狀或半月狀的高密度影，相應的脾實質受壓變平或呈鋸齒狀，早期血腫的CT值近似脾實質的CT值，但沒有強化；超過10h則CT值逐漸降低，低于脾實質。脾的撕裂，顯示單一或多發(fā)的線狀低密度，邊緣模糊。脾血腫與脾實質等密度時，增強掃描是非常必要的。脾周血腫及見到腹腔積血亦是脾損傷的常見征象。檢查方法選擇：首選CT掃描。

第19頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三脾撕裂傷脾被膜斷裂，低密度撕裂傷脾包膜下血腫，可表現(xiàn)為低密度、不強化第20頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三脾撕裂傷脾下極活動性動脈性出血第21頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三脾撕裂傷的延遲顯影外傷后即刻掃描兩天后掃描第22頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三（四）、腎創(chuàng)傷1.病因病理

分為開放型損傷和閉合性損傷。前者見于銳器損傷。后者多見于鈍器傷、跌落交通事故，包括病理性腎自發(fā)破裂、醫(yī)源性腎損傷。根據(jù)腎損傷程度可分為四型腎損傷A.Ⅰ型腎損傷

腎挫傷及腎皮質、髓質撕裂，出現(xiàn)微小裂口、小血腫。腎包膜未破但可有包膜下血腫，但不與集合系統(tǒng)相通。B.Ⅱ型腎損傷

腎實質撕裂，開口可通向腎盂、腎盞。第23頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三C.Ⅲ型腎損傷

嚴重創(chuàng)傷，包括腎碎裂、橫斷、多處裂傷和腎血管蒂損傷。D.Ⅳ型腎損傷

傷及輸尿管腎盂交界處，造成腎盂斷裂和腎血管蒂撕裂，腎實質多伴有同時損傷。2.臨床表現(xiàn)外傷史外，可有以下癥狀：背部疼痛，腰部腫塊，血尿，休克，血性腹水和其他器官合并傷。第24頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三3.影像學表現(xiàn)1）.X線平片

腹部平片對腎損傷價值不大，可顯示腎影增大、模糊，腰大肌影也可模糊或消失；還能發(fā)現(xiàn)腹部游離氣體、下肋骨/腰椎的骨折。2）.靜脈腎盂造影

檢查時最好不要加腹壓，Ⅰ型：腎實質多正常。Ⅱ、Ⅲ型：腎排泄造影劑減少，可局部不顯影或出現(xiàn)不規(guī)則片狀影，高密度造影劑外滲、延伸至腎周圍脂肪囊或向腹膜后彌散。如腎蒂損傷，腎可完全不顯影。Ⅳ型：腎盂交界處出現(xiàn)大量造影劑濃聚，而腎實質表現(xiàn)完整，輸尿管不顯影。觀察未損傷腎的功能狀況。

第25頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三3）.CT檢查

一種有效而無創(chuàng)的檢查方法。Ⅰ-Ⅲ型平掃腎實質結構紊亂，表面欠光滑，實質內見高密度血腫，腎裂口可很好的顯示，裂口旁包膜下、腎旁多見積血和積尿。碎裂腎出血、滲尿更重。如有腎蒂撕裂則腎門區(qū)出現(xiàn)大血腫和腎血管與腎分離。增強掃描，挫傷區(qū)可見造影劑間質聚集。Ⅳ型：輸尿管與腎的連續(xù)性中斷，增強后造影劑聚集在腎門，而輸尿管無造影劑。同時腎實質多伴有損傷。CT還可同時檢查其他腹部器官。

第26頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三4）.動脈造影

只有懷疑腎動脈損傷或持續(xù)、繼發(fā)的腎出血時，造影后作血管栓塞治療?？杀憩F(xiàn)為局部灌注缺損，動脈移位或閉鎖，腎段梗塞表現(xiàn)腎實質期的充盈缺損區(qū)。腎包膜下血腫和腎旁血腫可造成腎影移位和腎包脈移位。腎蒂損傷則造影劑在腎門外漏，腎實質動脈顯影不佳。5）.超聲檢查

腎影彌漫性腫大，腎包膜向外膨出，包膜下為無回聲區(qū)，腎實質內顯示邊緣不規(guī)則低回聲區(qū)。但有時超聲對撕裂口顯示不清。

第27頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三6）.MRI檢查

很好的組織分辨力、多平面掃描，容易顯示腎表面挫傷、撕裂傷及碎裂。腎創(chuàng)傷引起的腎實質出血、腎包膜下出血、腎創(chuàng)傷性尿外滲均有各自的不同信號特征。腎碎裂則表現(xiàn)T1WI上腎皮質中斷，皮髓質分界不清、腫脹，T2WI上高信號。4.影像學檢查方法的選擇

早期宜采用超聲、CT和MRI檢查判斷腎損傷的程度，后期可根據(jù)臨床需要，采用靜脈腎盂造影、核素來了解腎功能狀況，腎動脈造影主要用于了解腎血管狀況及進行血管栓塞治療。第28頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三右腎外傷破裂腎包膜下血腫左腎楔形撕裂傷，伴集合系統(tǒng)內出血第29頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三右腎裂傷并腎周出血。靜脈腎盂造影示大量造影劑滲入腎實質及腎周第30頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三左腎下極裂傷。DSA示左腎下極呈倒V形缺損，有造影劑外滲。慢性腎包膜下出血。T1WI：左腎外后緣血腫，左腎影增大。第31頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三（五）、膀胱創(chuàng)傷1.病因病理：當膀胱膨脹時，較易發(fā)生膀胱損傷。多見于下腹部受暴力或骨盆骨折時，其次火器傷、難產或醫(yī)源性誤傷，偶有膀胱腫瘤或結核等致膀胱自發(fā)性破裂者。

具有臨床意義的是膀胱破裂，可分為腹膜內和腹膜外兩型，前者導致尿性腹膜炎；后者引起盆腔蜂窩織炎，尿液尚可沿筋膜浸潤。

2.臨床表征：

閉合性損傷有不同程度的休克、下腹部疼痛、排尿障礙、血尿；可繼發(fā)膿毒敗血癥表現(xiàn)。

開放性損傷除上述表現(xiàn)外，有傷口流尿，并易形成不同瘺道。

第32頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三3.影像學表現(xiàn)

膀胱挫傷在尿道造影上多無任何表現(xiàn)，膀胱挫裂傷伴局部較大血腫可有壓跡，CT、MRI可顯示高密度血腫。膀胱破裂最佳檢查方法是膀胱造影。造影劑由破口漏出，部分需加拍斜位。造影前需先拍盆腔平片，一做對照，一排除骨盆骨折。其他檢查多只能發(fā)現(xiàn)外漏尿液，較難顯示破裂口，如需了解骨盆骨折或其他臟器損傷，可選擇作進一步檢查。第33頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腹膜內型膀胱破裂膀胱造影示造影劑外滲CT示尿液外滲第34頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三（六）、尿道創(chuàng)傷1.病因及簡介：

尿道損傷，在泌尿系損傷中最常見。幾乎全部發(fā)生于男性尿道，尤其是較固定的球部或膜部。按解剖分為前尿道、后尿道損傷。按照尿道損傷程度可分為尿道挫傷、裂傷、完全性斷裂三種。

2.臨床表現(xiàn)

單純尿道損傷，全身癥狀較輕，如伴有骨盆骨折，可發(fā)生休克。急性尿道損傷的局部表現(xiàn)主要有：a．傷處疼痛。b．尿道出血。c．排尿困難與尿潴留。d．傷部皮下淤血、青紫或腫脹。e．尿外滲

。第35頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三3.影像學表現(xiàn)從影像學角度來講，尿道造影是尿道損傷診斷的唯一有效方法。造影劑濃度20％即可，劑量15～20ml。透視下緩慢注入，一旦發(fā)現(xiàn)有造影劑從損傷口外滲應立即停食注入。尿道造影能確定損傷的存在及部位。挫傷表現(xiàn)為尿道伸展，無造影劑外滲。部分破裂者表現(xiàn)為尿道周圍造影劑外滲，有部分造影劑進入膀胱。完全破裂者的特征性表現(xiàn)為尿道中斷導致膀胱或近端尿道不充盈。

第36頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三前尿道球部斷裂球部可見小片造影劑滲出第37頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三（七）、腹主動脈、大血管創(chuàng)傷腹主動脈、大血管損傷常見于嚴重鈍器傷或銳器傷。如周圍無壓迫結構、不能形成包裹，大量出血易導致死亡。平片價值不大，但可發(fā)現(xiàn)并發(fā)的骨折、氣腹。CT、MRI可顯示出血形成的高密度血腫，增強可顯示有無活動性出血及破裂口。DSA可明確診斷并進行栓塞治療。第38頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三車禍后腹主動脈假性動脈瘤形成第39頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三鈍器傷后腰動脈撕裂傷腹膜后巨大血腫伴血細胞比容效應增強后顯示活動性動脈出血灶DSA栓塞控制出血第40頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三四、腹部創(chuàng)傷的鑒別診斷及診斷限度需要與創(chuàng)傷鑒別診斷范圍有限，偶爾肝腎腫瘤可能與輕微外傷引起急性腹腔積血有關，但與實質撕裂傷鑒別困難，一般肝腎腫瘤更圓，占位更明顯，實質撕裂傷常為鋸齒型，不規(guī)則