心臟手術(shù)后的監(jiān)護課件

心臟手術(shù)后的監(jiān)護

ICU鄧蓉芹心臟大手術(shù)病人的監(jiān)護：

做好充分的術(shù)前準備和全面的術(shù)后監(jiān)護，是提高手術(shù)成功率和降低死亡率的重要保障。體外循環(huán)的概念

體外循環(huán)是人工心肺機在體外建立血液旁路循環(huán)，于心臟手術(shù)期間代替病人的心肺功能。其方法是將上下腔靜脈血流引入氧合器進行氧合，再由血泵將氧合后的血液灌注到動脈內(nèi)，其目的是為心臟手術(shù)提供清晰的視野。心臟手術(shù)后監(jiān)護要點循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)體液·電解質(zhì)·酸堿平衡引流體溫·皮膚循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護

血壓血管活性劑的應(yīng)用心率

中心靜脈壓

循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護血壓術(shù)后正常值：成人106/75mmHg平均壓68~75mmHg新生兒65~90/45~60mmHg1個月-1歲75~100/50~70mmHg1歲-5歲80~110/50~80mmHg5歲-8歲84~120/54~80mmHg法四、主動脈瓣置換或主動脈成形術(shù)后出血滲血較多、嚴重心功能不全、術(shù)前血壓偏低的病人，術(shù)后血壓維持90/60mmHg，平均壓66mmHg即可。術(shù)前原有高血壓的病人應(yīng)維持術(shù)前水平。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護血壓的測量方法：直接測量法及間接測量法

有創(chuàng)血壓校零防止動脈阻塞觀察血運換能器與心臟平齊測壓前需校零保持無菌定時肝素水沖洗3ml/h,沖洗時嚴格控制肝素液入量肝素液加壓300mmHg嚴格觀察穿刺部位遠端皮膚顏色及溫度、有無腫脹拔針后的護理壓迫至少5分鐘加壓止血循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護有創(chuàng)血壓正常波形：正常波形平滑,均勻,壓力波形的降支上有一個明顯的切跡。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護血壓的意義雙擊添加標題文字過高：心臟后負荷增加過低：器官灌注減少23正常：滿足機體所需1循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護血管活性劑的應(yīng)用正性肌力藥目的:增強心肌收縮力,預(yù)防術(shù)后心衰、升高血壓。常用藥物:a.多巴胺:1~5μg.kg.min時擴張腸系膜和腎血管，使內(nèi)臟和腎血流增加；5~10μg.kg.min時心肌收縮力增強，心排量↑，對心率影響少；>10μg.kg.min時收縮外周血管及腎血管，血壓↑，心率↑。

b.腎上腺素:增強心肌收縮力,心率↑,血壓上升。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護c.多巴酚丁胺:具有強力正性肌力作用,心肌收縮力增強,對心率及外周血管影響少,適用于急性心衰的短程治療。d.異丙腎上腺素:使心肌收縮力增強,心率↑,外周血管擴張,降低外周阻力,適用于房室傳導(dǎo)阻滯,心動過緩。擴血管藥

1.目的:降低心臟前、后負荷,降低心肌耗氧量。

2.常用藥物:a.硝普鈉:0.5~8μg.kg.min,擴張動靜脈,降低心臟前、后負荷,可緩解和預(yù)防心衰,不宜長期使用,易產(chǎn)生耐藥性、氰化物中毒。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護b.硝酸甘油:0.2~1μg.kg.min,舒張靜脈為主,降低心臟前負荷;輕度舒張小動脈,降低心臟后負荷;增加冠脈血流量,改善心肌缺血。

c.單硝酸異山梨酯:擴張外周血管,減輕心臟負荷,減少心肌耗氧量,促進側(cè)支循環(huán)形成。用于冠心病,左心衰。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護心率術(shù)后正常值:成人60~100次/分

兒童80~140次/分嬰幼兒100~160次/分滿意心率為成人80~100次/分，兒童120次/分左右。意義:心率過快或過慢都會影響心排血量，可使血壓下降。常見的心率失常:造成心律失常的主要原因是體外循環(huán)過久、手術(shù)創(chuàng)傷、心肌缺血、電解質(zhì)酸堿紊亂、血容量不足、術(shù)前心功能較差等。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護常見的心率失常:1.心動過緩:＜60次/分，可用阿托品、異丙腎及654-22.心動過速：竇性心律＞100次/分為竇性心動過速。原因：疼痛、缺氧、血容量不足、高熱、手術(shù)麻醉的影響。3.室上性心動過速：起搏在心房或房室交界、160-220次/分，心律絕對規(guī)則，P-R間期相等，QRS波形態(tài)正常。4.室性心動過速：起搏在心室，QRS波寬大畸形，心律不規(guī)則。130-220次/分，為極危險信號，隨時可轉(zhuǎn)為室顫。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護5.房早:提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性P波不同，有不完全代償間歇。6.室早：QRS波寬大畸形，＞0.12秒，無提早發(fā)生的P波，T波方向與QRS主波方向相反。

頻發(fā)室早：每分鐘＞6次，如低鉀引起應(yīng)補鉀，如鉀離子正常情況下發(fā)生頻發(fā)室早，是一個危險信號，可隨時轉(zhuǎn)入室性心動過速甚至室顫。7.房撲、房顫：竇性P波消失?？墒共∪司o張,房顫還會增加血栓的形成。8.室撲、室顫：極度危險，使用非同步電除顫。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護中心靜脈壓定義:是指中心靜脈或右心房內(nèi)的壓力,是反映心功能和血容量的指標。正常值:5~12cmH2O1.左心功能較差者保持在10㎝H2O水平。2.小兒維持于6-14㎝H2O，對于肺動脈騎跨補片術(shù)后患兒，CVP可能較高，但一般不超過20㎝H2O。肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、主動脈瓣換瓣術(shù)后10-12㎝H2O3.法洛氏四聯(lián)癥12-20㎝H2O4.當(dāng)CVP于10㎝H2O以上，心率100次以下，MAP75mmHg左右,末梢溫暖，尿量充足，表示血容量已補足。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護測CVP的注意事項:校零:零點為腋中線與腋前線之間與第四肋間的交叉點。安靜時測測量管道:嚴禁于特殊藥物管道測壓。保持無菌分析CVP循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護CVP低，BP低，心率快提示:血容量不足CVP高，BP正常提示:容量負荷過重或心衰CVP高，BP高提示:循環(huán)血量過多CVPCVP高BP低提示:心包填塞或心衰呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護保持呼吸道通暢血氧飽和度的監(jiān)測呼吸機的應(yīng)用血氣分析的監(jiān)測呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護保持呼吸道通暢管道的維護痰液的排出血氧飽和度的監(jiān)測:96~100％

呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護呼吸機的應(yīng)用呼吸機條件的設(shè)定:模式、參數(shù)停用呼吸機的指針:神清、自主呼吸恢復(fù)、咳嗽反應(yīng)好。生命體征平穩(wěn)、血液動力學(xué)穩(wěn)定。心臟功能穩(wěn)定，改善。引流不多，無出血與心包填塞現(xiàn)象。無嚴重組織水腫和酸中毒。PaCO2<45mmHg、PaO2>80mmHg、FiO2≤50％、PEEP≤4cmH2O、自主呼吸潮氣量成人≥8ml/kg小兒≥5ml/kg。拔管的程序呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護血氣分析的監(jiān)測名稱正常值臨床意義PH7.35~7.45<7.35酸中毒，>7.45堿中毒BB45~55mmol/LBB不足時表示血紅蛋白和蛋白質(zhì)太低，為代酸BB增加時為代堿SB22~27mmol/L是計算補充堿性藥物的依據(jù)，↑為呼酸或代堿，↓為呼堿或代酸BE3~-3mmol/L>3為原發(fā)性代堿，<-3為原發(fā)性代酸PaO280~100mmol/L<80mmHg輕度缺氧，<60mmHg中度缺氧，<40mmHg重度缺氧PaCO234~45mmol/L>45mmol/L表示CO2潴留，為原發(fā)性呼酸；<35mmol/L表示過度通氣，為原發(fā)性呼堿SaO296~100％主要取決于PaO2泌尿系統(tǒng)的監(jiān)護尿量的觀察和處理術(shù)后成人尿量應(yīng)＞0.5ml/kg/h，小兒＞1ml/kg/h，一般情況下成人尿量＞30ml/h,每30~60分鐘觀察記錄一次。術(shù)后成人尿量＜20ml/h、小兒<0.5ml/kg/h,2小時以上，應(yīng)警惕腎功能不全情況發(fā)生。高鉀血癥、血紅蛋白尿、容量負荷過重時，即使尿量正常，也應(yīng)及時利尿。血鉀>5mmoL/L時,應(yīng)警惕腎功能不全。尿量少時，應(yīng)限制鉀的撲入。尿量減少而CVP增高，在應(yīng)用利尿劑也未見尿量增多時，考慮急性腎衰，應(yīng)限制水的攝入量。尿量多時，應(yīng)注意補鉀及維持循環(huán)的穩(wěn)定。體液·電解質(zhì)·酸堿平衡

體液平衡電解質(zhì)平衡酸堿平衡

體液·電解質(zhì)·酸堿平衡體液平衡術(shù)后應(yīng)嚴格控制液體入量，控制鈉鹽的攝入量，減輕組織間質(zhì)水腫，改善心功能。總輸液量應(yīng)包括所有輸入的藥物和沖洗各種管道所用的液量。嚴格控制液體輸入速度，防止短時間內(nèi)過量輸入，以免突然增加心臟負擔(dān)。術(shù)后第一天應(yīng)量出為入，達到水的負平衡，之后50~70mL/kg.d(包括口服）。體液·電解質(zhì)·酸堿平衡小兒術(shù)后體液平衡小兒患者在維持血壓于正常范圍的前提下，應(yīng)盡量少補液。病兒進食后輸液僅僅是為了輸入藥物，入量應(yīng)以口服為主要途徑。嬰幼兒多用10%GS維管，3歲以上小兒限用5%GS,而不用含鈉液。體液·電解質(zhì)·酸堿平衡電解質(zhì)平衡血鉀:3.5~5.5mmol/L鉀的理想值：風(fēng)心病4.5-5.0mmol/L，先心患者4.0-4.5mmol/L，冠心病4.5-5.0mmol/L。每500ml尿約含鉀1g，10%氯化鉀10mL即1g鉀約等于13.33mmol/L鉀。缺鉀量（mmol/L）=（理想值mmol/L-測得值mmol/L）×0.3×體重，一般先補缺鉀量的一半，復(fù)測血鉀后再調(diào)整補鉀速度。體液·電解質(zhì)·酸堿平衡4.低鉀血癥:<3.5mmol/L低鉀時心肌的興奮性增高,異位起搏點自律性增高，容易發(fā)生各種心律失常。心電圖表現(xiàn):T波低平或倒置，u波增高，心率增快，出現(xiàn)早搏、心動過速，嚴重者致室顫。處理:補鉀。如有酸中毒合并低鉀，應(yīng)先補鉀后糾酸，以防糾酸后血鉀更低。5.高鉀血癥:>5.5mmol/La.高鉀時心肌的興奮性、傳導(dǎo)性均降低，易引起心肌收縮無力及傳導(dǎo)阻滯。體液·電解質(zhì)·酸堿平衡b.心電圖表現(xiàn):T波高尖，呈“帳篷T波”，P波振幅減少，ST段壓低，心率減慢，傳導(dǎo)阻滯,嚴重者致心臟停搏。c.處理:立即停止鉀的輸入、50%GS+胰島素靜滴，利尿，補鈣，堿化血液等。血鈉:135~145mmol/L血鈣:血清鈣2.25~2.75mmol/L游離鈣1.15~1.35mmol/L血鎂:成人0.7-1.15mmol/L兒童0.6-0.8mmol/L體液·電解質(zhì)·酸堿平衡酸堿平衡代謝性酸中毒:1.由于組織灌注不足、缺氧所致。2.較嚴重的酸中毒用堿性藥物治療，常用碳酸氫鈉。補堿公式:補5%蘇打（ml）=（24—SB值）×體重（kg)×0.5。一般首次給計算量的1/3~1/2,經(jīng)復(fù)查血氣后再決定是否補給。3.在糾正酸中毒時，應(yīng)遵循寧酸勿堿的原則。體液·電解質(zhì)·酸堿平衡代謝性堿中毒:由于堿性藥物補入過多、低鉀血癥等所致。呼吸性酸中毒:通氣不足所致。呼吸性堿中毒:通氣過度所致。引流液的監(jiān)護保持引流管通暢，尤其應(yīng)用止血藥以后。定時準確地記錄引流液的量、顏色、有無血塊，出血較多時應(yīng)注意補充血容量，防止血容量不足。2小時內(nèi)一般不超過2ml/kg/h，如成人于1小時內(nèi)＞200ml、小兒＞4ml/kg/h，無減少趨勢，應(yīng)考慮有活動性出血。引流液每日＜50ml，為淡紅或黃色液體，胸腔無積液、積氣可拔管。體溫.皮膚的監(jiān)護體溫內(nèi)容:中心體溫監(jiān)測和外周體溫監(jiān)測意義:體溫升高可加快心率，代謝↑，心肺負擔(dān)↑;體溫下降可造成寒戰(zhàn)、未梢血管收縮，增加心臟后負荷。3.監(jiān)護要點:a.術(shù)后當(dāng)天持續(xù)測溫b.體溫低時應(yīng)重視保溫c.體溫高時無論原因均應(yīng)采取降溫措施d.無論降溫或復(fù)溫都不可忽高忽低

體溫.皮膚的監(jiān)護皮膚、粘膜