低溫與控制性降壓課件

低溫及控制性降壓控制性降壓在麻醉中應用

(controlledhypotension)定義降壓藥物與技術SBP80~90mmHgMAP50~65mmHg目的減少失血減少輸血便于手術控制性降壓重要器官無缺血缺氧損害、可逆性強、無永久損害控制性低血壓的生理基礎維持血壓主要因素血管系統(tǒng)正常人體總血容量MAP=CO×TSVRA:20%;V:70%小動脈起重要作用控制性降壓組織血液灌流量=π×MAP×r4/8ηL心輸出量(cardiacoutput)外周血管阻力(systemicvascularresistance)血液容量(bloodvolume)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)減少失血的能力低血壓程度與失血量？血液稀釋法全血丟失↓控制性低壓與心輸出量減少失血量與體位關系調查者血壓(mmHg)失血(ml)Vazeer941038（1979）64212Berbier正常血壓900±130(1980)55320±35Qvist50179±73(1993)60263±98控制性降壓hemodilution+controlledhypotension明顯減少失血，血液稀釋度？降低動脈壓→↓失血，不應減少CO擴張外周血管藥物如硝普鈉↑CO手術部位高于心臟水平↓2mmHg/2cm呼吸通氣↓靜脈回流。不宜過度強調低壓、降至安全范圍，時間并非關鍵；避免心動過速FactorswhichhelptoreducesurgicalhemorrhageNormalhaemostaticresponseArterialhypotensionreductioninsystemicvascularresistancereductionincardiacoutputDecreasedvenouspressurewoundelevationavoidanceofvenousobstructionlowintrathoracicpressureAvoidanceoftachycardia器官功能影響腦血管和腦血流(cerebralbloodflow)50~150mmHg；<50mmHg≥50mmHg（↑吸入氧濃度）PaCO2正常范圍顱內壓(intracranialpressure)硝酸甘油、硝普鈉↑ICPICP高，慎用（未采取措施↓ICP）腦電活動(electroencephalogram)開始幾分鐘，缺血缺氧表現(xiàn)10mmHg/min,安全速率控制性降壓腦(cerebral)心(heart)肝(liver)腎(renal)肺、微循環(huán)冠狀動脈供血；氧供與氧耗平衡MAP50mmHg或SBP>60mmHg有效的通氣、換氣功能肝臟血流非自主調節(jié)，肝動脈供氧控制得當，無明顯影響；腎SBP80~180mmHg,<75mmHg→GFR↓腎病慎用肺血管擴張、PABP↓、V/Q失調適度擴容+↑TV、FiO2濃度硝普鈉擴毛細血管前動脈→組織缺氧在控制性降壓過程中最易受損的器官是：A．腦B．腎臟C．肺臟D．心臟E．肝臟慢性高血壓病人腦血管自身調節(jié)曲線可右移，要保持自身調節(jié)能力，對其影響最重的是：A．平均動脈壓B．動脈壓C．舒張壓D．中心靜脈壓E．腦的灌注壓控制性低血壓與休克體征對比控制性低血壓休克心率不變增快周圍血管阻力降低增加組織供血供氧良好降低毛細血管再充盈正常延遲皮膚顏色紅潤蒼白皮膚溫度溫暖寒冷皮膚濕度干燥潮濕發(fā)粘適應證與禁忌證1.Microsurgerywheresmallquantitiesofbloodmayobscuretheoperativefield2.Major

cancersurgerywhereabloodlessfieldfacilitatesclearanceoftumortisue3.Reduction

inmajorbloodlosswhenitisdesirabletoreducetheneedforbloodtransfusion4.Reductioninintraocularpressure.ControlledarterialhypotensionisthemosteffectivemethodofmaintainingaverylowIOP5Reductionofaneurysmalwalltensiontodiminishtheriskofruptureduringdissection控制性降壓絕對禁忌證⑴器質性疾?。簢乐匦?、腦、血管疾?、迫砬闆r：貧血、休克、低血容量⑶技術方面相對禁忌癥⑴70歲以上老年病人或嬰幼兒⑵慢性缺氧病人⑶缺血性周圍血管疾?、褥o脈炎或血栓病史⑸閉角型青光眼（禁用神經(jīng)節(jié)阻滯劑）方法及監(jiān)測管理麻醉藥物血管擴張藥硝普鈉、硝酸甘油鈣通道阻斷劑(calciumchannelblockers)α受體阻斷劑：立其丁壓寧定：中樞+外周β受體阻斷劑神經(jīng)節(jié)阻滯藥其他控制性降壓途徑方法限度監(jiān)測管理1.足夠麻醉深度2.血容量充足正常低限3.調整體位

10~20°4.通氣與氧合5.β受體阻滯劑6.器官功能保護

利多卡因、激素炎癥因子抑制劑、相應措施7.停止降壓逐步、體位性低血壓限度以血壓下降數(shù)值或術野不出血為目標(×)滿足手術前提下盡可能提高血壓(√)健康狀況良好，上肢MAP≥60~70mmHg特殊病人，血壓降低≤40%（30%）監(jiān)測有創(chuàng)或無創(chuàng)連續(xù)血壓監(jiān)測持續(xù)ECG監(jiān)測→心肌缺血SPO2、ETCO2

→呼吸情況尿量≥1ml/(kg·h)、動脈血氣分析等并發(fā)癥（complication）腦栓塞、腦缺氧冠狀動脈栓塞腎功能衰竭呼吸功能障礙血管栓塞反應性缺血持續(xù)性低血壓蘇醒延遲控制性降壓常見并發(fā)癥常見原因預防與處理原因⒈適應證掌握不嚴⒉血壓過低及持續(xù)時間過長⒊降壓技術管理失誤⒋輸血、輸液不足⒌呼吸管理欠妥⒍術后監(jiān)護不嚴防治對因+對癥處理術中控制性降壓時間一般不超過多少A.10分鐘B.20分鐘C.30分鐘D.40分鐘E.60分鐘目前所公認控制性低血壓“安全”MAP低限A.40~45mmHgB.45~50mmHgC.50~55mmHgD.55~60mmHgE.60~65mmHg下列哪些病人不適合控制性降壓A.嚴重高血壓B.嚴重動脈硬化C.嚴重貧血D.低血容量E.肝腎功能不全腦出血等顱內順應性降低患者，在打開腦膜之前禁忌使用A.硝普鈉B.硝酸甘油C.酚妥拉明

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麻醉期間體溫管理Ⅰ體溫下降年齡手術操作室溫麻醉作用產(chǎn)熱不足保溫措施評估與預熱體表加熱輸入液體加熱老年、新生兒、嬰幼兒

紅外線輻射器變溫毯壓力空氣加熱氣

麻醉期間體溫管理Ⅱ

體溫升高病人情況室溫和濕度過大手術無菌覆蓋過多麻醉影響手術因素惡性高熱保溫措施不當

防治措施連續(xù)監(jiān)測體溫正確選擇藥物適當溫度、濕度沖洗液適當加熱麻醉誘導平穩(wěn)避免缺氧、二氧化碳蓄積物理降溫低溫在麻醉中應用(hypothermy)定義全身麻醉+物理降溫+體溫降到預定范圍目的↓自主神經(jīng)系統(tǒng)+物理降溫↓組織代謝、↑缺氧耐受力分類低溫與麻醉28~32℃28~23℃<22℃32~34℃特點耗氧量、代謝率心臟作功麻醉藥用量酶的活性+細菌活力凝血功能室顫(fibrillation)：成人26℃；兒童敏感性較差低溫與麻醉表現(xiàn)為抑制作用不延長出血時間低溫的適應證（indication）心血管手術神經(jīng)外科手術肝腎手術創(chuàng)傷大、出血多手術控制高熱腦復蘇低溫與麻醉不同體溫時阻斷循環(huán)的安全時限低溫與麻醉體溫（℃）阻斷循環(huán)時間（min）32~308~928~3010~1518~2815~45<1845~60注：28~30℃≤10min為宜耐受循環(huán)阻斷時限（min）37℃28~32℃25℃大腦3814~15脊髓30~45腎30~4060肝2060低溫與麻醉麻醉處理全身麻醉御寒反應肌肉松弛血管擴張靜脈全麻藥阿片類藥吸入全麻藥肌松藥降溫方法體表降溫體腔降溫體外循環(huán)降溫體外循環(huán)復合體表降溫靜脈輸入冷液體降溫低溫與麻醉體表降溫法冰水浴或冰屑降溫法0~4℃（兒童2~4℃）34~33℃（10min）續(xù)降2~3℃，多達5~6℃降溫效果好、無須特殊設備淺低溫或中低溫實施冰袋、冰帽降溫法大血管淺在部位降溫速度緩慢、很少寒顫降溫效果較差、適于嬰幼兒續(xù)降少，1~2℃變溫毯降溫法低溫與麻醉

體外循環(huán)降溫法

(extracorporealcirculation)人工心肺機+熱交換器降溫、復溫快，可控性好續(xù)降2~4℃，溫度下降不均勻變溫器水和血流溫差≤8~10℃最高水溫≤42℃低溫與麻醉復溫與監(jiān)測方法體表復溫體腔復溫體外循環(huán)復溫監(jiān)測體溫監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測其他低溫與麻醉水溫≤45℃升至32℃，可停止復溫已達32℃，不必復溫鼓膜溫度、鼻咽溫≈腦溫食道中段溫度≈心溫膀胱和直腸溫≈臟器溫度并發(fā)癥與注意事項御寒反應

耗氧量加深麻醉肌松藥低溫與麻醉心律失常室速、室顫自主神經(jīng)不平衡酸堿電解質紊亂通氣換氣不足心肺復蘇處理組織損傷胃腸出血酸中毒要求掌握內容低溫定義、分類熟悉適應證、方法及注意事項控制性降壓定義、適應證、禁忌癥熟悉方法及監(jiān)測管理熟悉并發(fā)癥