市婦幼保健院小兒外科臨床技術操作規(guī)范2022版

STYLEREF"標題1"錯誤！文檔中沒有指定樣式的文字。小兒外科臨床技術操作規(guī)范2022版一、清創(chuàng)縫合術 二、換藥術 三、胸膜腔穿刺術 四、人工呼吸術 五、腹腔穿刺術 七、心包穿刺術 八、肝穿刺活體組織檢查 九、小針頭肝穿刺涂片細胞學檢查 十、乙狀結腸鏡檢查術 十一、腰椎穿刺術 十二、后穹隆穿刺術 十三、胸腔閉式引流術 十四、心肺復蘇術

一、清創(chuàng)縫合術【目的】使污染傷口轉變成或接近于清潔傷口，爭取達到一期愈合?！具m應癥】新鮮創(chuàng)傷傷口。8小時以內(nèi)的開放性傷口；8小時以上無明顯感染的傷口，傷員一般情況好。頭部血運好，傷后十二小時內(nèi)仍可行清創(chuàng)術?！窘砂Y】化膿感染傷口不宜縫合。污染嚴重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流?！緶蕚涔ぷ鳌浚ㄒ唬┤鏅z查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉后爭取時間進行清創(chuàng)。（二）如顱腦、胸、腹有嚴重損傷，應先予處理。如四肢開放性損傷，應注意是否同時合并骨折，攝Ｘ線片協(xié)助診斷。（三）應用止痛和術前鎮(zhèn)靜藥物。（四）如傷口較大，污染嚴重，應預防性應用抗生素，在術前1小時、術中、術畢分別用一定量的抗生素。（五）注射破傷風抗毒素，輕者用1500U，重者用3000U。（六）器械準備：消毒鉗、持針器、、鑷子（有齒及無齒鑷）、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜、外用生理鹽水、紗布、棉墊、繃帶、膠布、75%乙醇等。（七）手術者洗手，戴手套。【操作方法]】（一）清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。1.清洗皮膚：用無菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術者常規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。2.清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。（二）清理傷口1.施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術巾準備手術。術者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術衣、戴手套后即可清理傷口。2.對淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮下組織等），并隨時用無菌鹽水沖洗。3.對深層傷口，應徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死），但不應將有活力的肌肉切除。有時可適當擴大切口和切開筋膜，處理較深部切口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。4.如同時有粉碎性骨折，應盡量保留骨折片。已與骨膜分離的小骨片應予清除。5.淺部貫通傷的出入口較近者，可切開組織橋，變兩個切口為一個。如傷道過深，不應從入口處清理深部，而應從側面切開處清理傷道。6.傷口有活動性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時結扎止血。待清理傷口時重新結扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布壓迫止血，或用凝血酶局部止血劑。（三）修復傷口1.清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過12小時的清潔傷可一期縫合；大而深傷口，在一期縫合時應置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布引流條，待4～7日后，如傷口組織紅潤，無感染或水腫時，再縫合。2.頭、面部血運豐富，愈合力強，損傷時間雖長，只要無明顯感染，仍應爭取一期縫合。3.縫合時，不應留有死腔，張力不能太大；對重要血管損傷應修補或吻合；對斷裂的肌腱和神經(jīng)干應修整縫合；暴露的神經(jīng)和肌腱應以皮膚覆蓋；開放性關節(jié)腔損傷應徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的開放損傷應徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條?！咀⒁馐马棥浚ㄒ唬﹤谇逑词乔鍎?chuàng)術的重要步驟，必須反復大量生理鹽水沖洗。選擇局麻時，只能在清洗傷口后麻醉。（二）徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護和保留存活的組織。（三）避免張力太大，以免造成缺血或壞死?！拘g后處理及注意事項】（一）根據(jù)全身情況輸液或輸血。（二）合理應用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。（三）注射破傷風抗毒素。如傷口深、污染重，應同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。（四）抬高患肢，促使血液回流。（五）注意傷肢血運，傷口包扎松緊是否合適，傷口有無出血等。（六）一般應根據(jù)引流物情況，在術后24～48小時拔除傷口引流條。（七）傷口出血或發(fā)生感染時，應即拆除縫線，檢查原因，進行處理。（八）定時換藥，按時拆線：一般手術，于術后5～7天拆線；下腹部、會陰部手術的拆線時間適當延長；上腹、胸、背及臀部術后7～9天拆線；四肢術后10～12天拆線，關節(jié)及其附近的手術，于術后14天拆線較為適宜；全層皮膚移植術，應于術后12～14天拆線；年老、體弱、貧血或有并發(fā)癥者，應適當延長拆線時間。二、換藥術【目的】檢查傷口、除去膿液和分泌物、清潔傷口及覆蓋敷料。是預防和控制創(chuàng)面感染，消除妨礙傷口愈合因素，促進傷口愈合。【適應癥】（一）手術后無菌的傷口：3～5天后第一次換藥，如切口情況良好，張力不高，可以酌情拆除部分縫線，張力高的切口，一般術后7～9天拆線。（二）感染傷口，分泌物多，應該每日換藥1次。（三）新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2日換藥1次。（四）嚴重感染傷口及糞瘺等，應該根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)。（五）煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術后12～24小時后轉動煙卷，并適時拔除引流。橡皮片引流，常在48小時候拔除。（六）橡皮管引流傷口術后2～3天換藥，于引流3～7天更換或者拔除?！緶蕚涔ぷ鳌堪〒Q藥所需要的器械和敷料。（一）常用換藥器械持物鉗、長鑷、無齒和有齒鑷、換藥碗、彎盤、血管鉗、手術剪、探針、手術刀、持針器、縫線等。（二）換藥常用敷料棉球、紗布、紗條、棉墊，其它尚應備有膠布、繃帶、棉簽、胸腹帶、治療單、松節(jié)油、普通剪刀及污物桶等。（三）換藥前半小時內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚；了解病人的傷口情況，穿工作服，洗凈雙手。（四）讓病人采取合適的體位，利于暴露傷口，冬天注意保暖?！静僮鞣椒ā繐Q藥前應事先了解傷口情況，以便按傷口情況準備應用的器械、敷料及藥品等，避免浪費和臨時忙亂。換藥者穿戴好衣、帽和口罩，洗手后準備換藥物品。一般常規(guī)換藥物品包括換藥碗兩個，一個盛放無菌紗布及油紗布條等干敷料，另一個盛放碘伏棉球、酒精棉球或濕紗布等濕敷料；彎盤一個，盛放從創(chuàng)面上取下的敷料、引流物和換藥時用過的棉球、敷料等污穢物。換藥鑷兩把（有齒、無齒各一把）o有時根據(jù)傷口創(chuàng)面的具體情況，還要準備引流條（管）、無菌剪刀、探針和必須的外用藥、繃帶、腹帶或寬膠布等。（一）一般換藥法1.去除敷料（1）先用手取下傷口外層繃帶及敷料。撕膠布時應自傷口由外向里，可用手指輕輕推揉貼在皮膚上的膠布邊沿，待翹起后用一只手輕壓局部皮膚，另一只手牽拉翹起的膠布，緊貼皮面（即與皮膚表面平行）向相反的方向慢慢取下，切不可垂直地向上拉掉，以免產(chǎn)生疼痛或將表皮撕脫。還可用一只手指伸至敷料邊緣與皮膚之間，輕柔地用手指向外推壓皮膚或分離膠布與皮膚的粘合部分。若遇膠布粘著毛發(fā)時，可剪去毛發(fā)或用汽油、乙醚、松節(jié)油等漫潤后揭去。（2）傷口內(nèi)層敷料及引流物，應用無菌鑷取下，揭起時應沿傷口長軸方向進行。若內(nèi)層敷料與創(chuàng)面干結成痂，則可將未干結成痂的敷料剪去，留下已干結成痂的敷料使其愈合；若創(chuàng)面內(nèi)層敷料被膿液浸透，可用雙氧水或生理鹽水浸濕，待敷料與創(chuàng)面分離后再輕輕地順創(chuàng)口長軸揭去。在換藥過程中兩把換藥鑷要保持其中一把始終處于相對的無菌狀態(tài)，不可污凈不分，隨意亂用。（3）取下的污穢敷料均放在彎盤內(nèi)，不得隨意丟棄，以防污染環(huán)境或交叉感染。2.創(chuàng)周皮膚處理去除敷料后，l%活力碘或用70%酒精棉球在創(chuàng)口周圍由內(nèi)向外消毒，注意勿使消毒液流入傷口內(nèi)。若創(chuàng)周皮膚粘有較多膠布痕跡及污垢，則用松節(jié)油或汽油棉棒擦去，以減少對皮膚的刺激。3.創(chuàng)面處理（1）用0.1%新潔爾滅或等滲鹽水棉球自內(nèi)向外輕柔地拭去創(chuàng)面分泌物，擦洗創(chuàng)周皮膚的棉球不得再洗創(chuàng)口內(nèi)面。在拭去創(chuàng)面分泌物時切忌反復用力擦拭，以免損傷創(chuàng)面肉芽或上皮組織；擦拭創(chuàng)面所用棉球不應太濕，否則不但不易清除分泌物，反而使膿液外流污染皮膚和被褥，可用換藥鑷將棉球中過多的藥液擠掉。（2）膿腔深大者，棉球擦洗時應防止脫落在創(chuàng)口內(nèi)。（3）創(chuàng)面拭凈后，應徹底移除傷口內(nèi)線頭、死骨、腐肉等異物。（4）最后用酒精棉球消毒創(chuàng)周皮膚。根據(jù)傷口情況選擇凡士林紗布、藥物或鹽水紗布覆蓋，或放入引流管、紗布引流條等。4.包扎固定創(chuàng)面處理完畢，覆蓋無菌干紗布，膠布粘貼固定。創(chuàng)面大，滲液多的創(chuàng)口，可加用棉墊，若膠布不易固定時須用繃帶包扎。5.換藥后注意換藥畢，整理好病人床單，并將污穢敷料到入污物桶內(nèi)，換藥用過的盤和器械放入洗滌池中洗凈，消毒后備用。（二）縫合傷口的換藥1.無引流的縫合傷口多為無菌傷口，常于術后3天左右檢查傷口，注意觀察有無縫線反應、針眼膿皰、皮下或深部化膿；有無積液、積血，必要時試行穿刺抽液。（1）無菌縫合傷口：用l%碘伏或70%酒精棉球消毒縫合之切口及周圍皮膚，消毒范圍略大于紗布覆蓋范圍，然后覆蓋4—6層無菌紗布。（2）切口縫線反應：術后2～3天內(nèi)，創(chuàng)口一般均有輕度水腫，針眼。周圍及縫線下稍有紅腫，但范圍不大，這是一種生理反應。其處理為傷口常規(guī)消毒后用70%酒精紗布濕敷即可。（3）針眼膿腫：為縫線反應的進一步發(fā)展，針眼處有膿液，針眼周圍暗紅腫脹。對較小的膿腫，可先用。無菌鑷子弄破并用無菌干棉球擠壓出膿液，然后涂以碘酊和酒精即可；膿腫較大或感染較深者，應提前拆除此針縫線。（4）傷口感染或化膿：局部腫脹，皮膚明顯水腫并有壓痛，傷口周圍暗紅，范圍超過兩側針眼，甚至有波動感出現(xiàn)?？上扔冕橆^試穿抽膿，或用探針由縫線處插入檢查。確診為傷口化膿后，應即盡早部分或全部拆除縫線；有膿液時將傷口敞開，清除膿液和傷口內(nèi)異物（如線頭等）；清洗后放置合適的引流物，若傷口擴開后分泌物不多或僅有血性分泌物，則于清洗或清除異物后，用蝶形膠布拉攏創(chuàng)口即可，以后酌情換藥；伴有全身癥狀者，可適當使用抗生素，配合局部理療或熱敷。（5）疑有創(chuàng)口積血、積液時，可用針頭由周圍正常皮膚處穿刺，針尖潛入積血、積液處抽吸；或用探針、鑷子由創(chuàng)口縫合處插入，稍加分離而引流，并置入引流條，換藥至創(chuàng)口愈合。2.放置引流的縫合傷口手術后縫合傷口放置的引流物多為橡皮片或橡皮管，前者多在術后24～48小時取出，可在拔除橡皮片時換藥；后者可按常規(guī)換藥，在覆蓋紗布的一側剪一個“Y”形或弧形缺口，包繞引流管的根部。若在此之前有過多滲出液，應隨時更換濕透的外層敷料?！咀⒁馐马棥?.嚴格執(zhí)行無菌操作。2.換藥者應該先換無菌清潔傷口，如拆線等，然后再換感染傷口，最后為嚴重感染的傷口換藥。3.換藥時應該注意清除傷口處的異物，如線頭、死骨、彈片、腐肉等。4.換藥動作輕柔，注意保護健康組織。5.每次換藥完畢，須將一切用具放回指定位置，認真清洗雙手后可給另一位患者換藥。（三）換藥常用藥物1.鹽水有增進肉芽組織營養(yǎng)及吸附創(chuàng)面分泌物的作用，對肉芽組織無不良刺激。等滲鹽水棉球及紗布用于清潔創(chuàng)面、創(chuàng)面濕敷、填充膿腔；等滲鹽水用于沖洗膿腔；3～l%鹽水具有較強局部脫水作用，用于肉芽水腫明顯的創(chuàng)面。2.3%雙氧水與組織接觸后分解釋放出氧，具有殺菌作用。用于沖洗外傷傷口、腐敗或惡臭的傷口，尤其適用于厭氧菌感染的傷口。3.0.02%高錳酸鉀分解釋放氧緩慢，但作用持久，具有清潔、除臭、防腐和殺菌作用。用于洗滌腐爛惡臭、感染的傷口，尤其適用于疑有厭氧菌感染、肛門和會陰傷口。臨床上常用1：5000溶液進行濕敷。4.0.1%雷佛奴爾、0.02%呋喃西林溶液有抗菌和殺菌作用。用于感染創(chuàng)面的清洗和濕敷。5.優(yōu)鎖（漂白粉、硼酸）溶液具有殺菌、除臭、溶解壞死組織的作用。用于膿液及腐敗組織多、惡臭的傷口清洗和濕敷。瓶制劑應密閉避光保存，不能久置，放置時間不宜超過l周。大面積傷口不宜應用，以免吸收過多氯離子。6.聚乙烯吡咯酮碘液（PVP-I）為新型殺菌劑，對細菌、真菌、芽胞均有效。o。05%～o。15%溶液用于粘膜。創(chuàng)面。膿腔沖洗；10%溶液用于覆蓋切口；l%一2%溶液用于濕敷感染創(chuàng)面，最適用于下肢潰瘍和癌性潰瘍。7.抗生素溶液常用有l(wèi)%新霉素Ⅱ和4萬u/d慶大霉素混合液、o。16%慶大霉素、o。5%金霉素、2%桿菌肽等溶液，用于等待二期縫合的污染傷口、較大創(chuàng)面，（如燒傷）植皮前的創(chuàng)面濕敷，敷料應每日更換1次＼氯霉素滴丸直接置入感染創(chuàng)面，每lcm21粒，每日或隔日1次。8.1%～2%苯氧乙醇溶液對綠膿桿菌具有殺菌作用，效果最好，采用創(chuàng)面連續(xù)濕敷。9.0.01%～0.05%新潔爾滅、0.02%洗必太溶液。10.10%大蒜素溶液具有殺菌和增強組織細胞吞噬的作用，對金黃色葡萄球菌、真菌感染效果較好。11.2%～4%甲紫（龍膽紫）溶液具有殺菌、收斂作用。用于表淺皮膚或粘膜潰瘍的消毒，并促進結痂愈合，但不宜用于分泌物較多的淺表傷口。12.純石炭酸溶液具有腐蝕、殺菌作用。用純石炭酸溶液棉簽燒傷肛裂和慢性竇道，使不健康的肉芽組織壞死脫落以促進愈合，用后需用酒精棉簽擦拭以中和之，再用等滲水棉簽擦拭，以防石炭酸燒病灶周圍的健康組織。13.10%～20%硝酸銀溶液用于燒傷肛裂、慢性竇道和腐蝕過度生長的肉芽組織，用后需用等滲鹽水棉簽擦拭。14.油劑紗布具有引流、保護創(chuàng)面，以及敷料不易干燥、延長換藥時間等作用。創(chuàng)面分泌物少者，可2～3天更換一次。常用的有凡士林紗布，用于新鮮創(chuàng)面，有保護上皮的作用；魚肝油紗布具有營養(yǎng)和促進肉芽、上皮生長等作用，用于愈合緩慢的傷口。15.粉劑、軟膏類碘仿紗條具有抗菌、防腐、收斂、去臭和促進肉芽組織生長的作用，用于有腺體分泌的慢性竇道，如肛瘺、結核病灶清除后的傷口，碘仿有毒性不宜長期使用；10%～20%魚石脂軟膏有消炎退腫作用，用于早期膿腫；10%氧化鋅軟膏涂于皮膚表面，有保護皮膚免受分泌物侵蝕的作用，常用于腸瘺、膽瘺等四周的皮膚；。鏈霉素軟膏涂于紗布上外敷，用于結核性傷口；2%聚乙烯吡咯酮碘軟膏用于治療燒傷、慢性潰瘍，療效滿意。16.中藥類如紅油膏、生肌散、生肌玉紅膏等，具有止痛>拔毒生肌、排膿、去腐等作用。三、胸膜腔穿刺術【目的】胸膜腔穿刺術就是用穿刺針從胸壁的肋骨間隙穿入至胸膜腔（肺與胸壁之間），抽取胸膜腔內(nèi)的液體。在結核等病理情況下出現(xiàn)大量胸水時，胸穿可以作為一種治療手段。抽取的胸水進行相關檢查，可以鑒別胸水的性質(zhì)即癌性胸水、結核性胸水等，因此胸穿可作為一種診斷方法，常用、簡單、有效?！具m應癥】（一）胸腔積液性質(zhì)不明者，抽液常規(guī)化驗，以助診斷。（二）胸腔積液或氣胸者，抽取胸水或氣體者，以改善壓迫癥狀。（三）膿胸或惡性胸腔積液抽液，給藥治療。【禁忌癥】（一）嚴重心肺功能不全，極度衰弱不能配合的病人。（二）劇烈咳嗽難以定位者。（三）穿刺點局部皮膚有炎癥者。（四）血友病患者?！緶蕚涔ぷ鳌浚ㄒ唬蕚洳∪耍翰僮髑皩Σ∪嘶蚣覍俳忉屖中g的必要性和重要性，并在手術協(xié)議書上簽字。對病人進行安撫，以消除病人的顧慮及緊張情緒。（二）操作者準備：洗手，戴帽子口罩，穿隔離衣，核對病人信息。（三）器械用品的準備：術者應認真體檢和備齊穿刺物品。準備皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥及無菌胸腔穿刺包1套，包扎固定用的膠布?！静僮鞣椒ā浚ㄒ唬┎∪俗唬嫦蛞伪?，兩前臂置于椅背上，前額伏于手臂上。（二）選取穿刺點：一般選擇肩胛下角線或腋后線7～8肋間作為穿刺點（必要時結合X線及超聲波檢查確定，并用龍膽紫在皮膚上做標志）。（三）具體操作：常規(guī)消毒，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。檢查器械，注意穿刺針是否通暢，膠管是否漏氣及破損。2%利多卡因局部逐層浸潤麻醉（注意穿刺點應選在下一肋骨的上緣）。用血管鉗夾住穿刺針后面的膠管，使之不漏氣。左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺人，當有突破感時停止。接上注射器后，再松開止血鉗（此時助手用止血鉗固定穿刺針防止針擺動及刺入肺臟）。注射器抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管才能取下注射器。將抽出液注入彎盤及專門準備的容器中。抽完液后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布。稍用力壓迫片刻，用膠布固定。將抽出液送檢、記量。術后處理：術后囑病人靜臥，如有不適立即通知工作人員?！咀⒁馐马棥浚ㄒ唬┎僮鬟^程中嚴密觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸等胸膜過敏反應，或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射腎上腺素。（二）一次抽液不宜過多過快，診斷性抽液50～100ml即可。減壓抽液，首次不超過700ml，以后每次不超過1000ml，如為膿胸，每次盡量抽盡。做細菌學檢查至少需100ml，并應立即送檢，以免細胞自溶。（三）嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。（四）應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。四、人工呼吸術【目的】人工呼吸術是在病人呼吸受到抑制或停止，心臟仍在跳動或停止時的急救措施。此時以借助外力來推動隔肌或胸廓的呼吸運動，使肺中的氣體得以有節(jié)律的進入和排出，以便給予足夠的氧氣并排出二氧化碳，進而為自主呼吸的恢復創(chuàng)造條件，力爭挽救生命?！具m應癥】（一）溺水或電擊后呼吸停止。（二）藥物中毒，如嗎啡及巴比妥類中毒。（三）外傷性呼吸停止，如頸椎骨折脫位，壓迫脊髓者。（四）呼吸肌麻痹，如急性感染多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎，嚴重的周期性麻痹等。（五）顱內(nèi)壓增高，發(fā)生小腦扁桃體疝或晚期顳葉鉤回疝有呼吸停止者。（六）麻醉期中麻醉過深，抑制呼吸中樞，或手術刺激強烈，發(fā)生反射性呼吸暫停，或使用肌肉松弛藥后?！静僮鞣椒ā咳斯ず粑姆椒ㄉ醵啵钥趯诤粑叭斯ぜ訅汉粑Ч詈?。此法簡單、易行、有效。它不僅能迅速提高肺泡內(nèi)氣壓，提供較多的潮氣量（每次約500—1000ml），而且還可以根據(jù)術者的感覺，識別通氣情況及呼吸道有無阻塞。同時，該法還便于人工呼吸術及心臟按壓術的同時進行。故在呼吸停止、尤其是循環(huán)驟停的搶救中，應首先選用。術前措施：施術前應迅速檢查，消除患者口腔內(nèi)之異物、粘液及嘔吐物等，以保持氣道暢通。操作步驟：1.病人仰臥，術者一手托起病人的下頜并盡量使其頭部后仰。2.用托下頜的拇指翻開病人的口唇使其張開，以利吹氣。3.于病人嘴上蓋一紗布或手絹（或不用），另一手捏緊病人的鼻孔以免漏氣。4.術者深吸一口氣后，將口緊貼病人的口吹氣，直至其上胸部升起為止。5.吹氣停止后，術者頭稍向側轉，并松開捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺彈性回縮作用，自然出現(xiàn)呼吸動作，病人肺內(nèi)的氣體則自行排出。6.按以上步驟反復進行，每分鐘吹氣14—20次?！咀⒁馐马棥?.術中應注意患者之呼吸道通暢與否。2.人工呼吸的頻率，對兒童嬰兒患者可酌情增加。3.吹氣的壓力應均勻，吹氣量不可過多，以500—1000ml為妥。用力不可過猛過大，否則氣體在氣道內(nèi)形成渦流，增加氣道的阻力，影響有效通氣量；或者因壓力過大，有使肺泡破裂的危險，以及將氣吹入胃內(nèi)發(fā)生胃脹氣。4.吹氣時間忌過短亦不宜過長，以占一次呼吸的三分之一為宜。5.如遇牙關緊閉者，可行口對鼻吹氣，方法同上，但不可捏鼻而且宜將其口唇緊閉。（二）舉臂壓胸法：此法也是較為簡單有效的方法。病人潮氣量可達875ml，僅次于口對口呼吸法。1.病人仰臥，頭偏向一側。肩下最好墊一塊枕頭。2.術者立（或跪）在病人頭前，雙手捏住病人的兩前臂近肘關節(jié)處，將上臂拉直過頭，病人胸廓被動擴大形成吸氣，待2—3秒鐘后，再屈其兩臂將其放回于胸廓下半部，并壓迫其前側方向肋弓部約2秒鐘，此時胸廓縮小，形成呼氣。依此反復施行?！咀⒁馐马棥?.病人應置于空氣流通之處。2.病人衣服須松解，但應避免受涼。3.如病人口中有嘔吐、血液、痰液等，應迅速予以清除；有義齒者，應當取出。必要時，將其舌以紗布包住拉出，以免后縮阻塞呼吸道。4.呼吸速度，以14—16次/分為宜，節(jié)律均勻。5.壓胸時壓力不可過大，以免肋骨骨折。（三）仰臥壓胸人工呼吸法1.患者仰臥，背部墊枕使胸部抬高，上肢放于體側。2.術者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者兩側肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，向胸部上方壓迫，將氣壓出肺臟，然后松手，胸廓自行彈回，使氣吸入。3.如此有節(jié)奏地進行，每分鐘按壓18—24次為宜。（四）俯臥壓背人工呼吸法1.患者俯臥頭向下略低，面轉向一側，兩臂前伸過頭。2.施術者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者背部兩側肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，壓迫背部下后方兩側。每分鐘18—24次。注：壓胸或壓背呼吸法過去常用，但因潮氣量很小，其效果遠較口對口及舉臂壓胸呼吸法為差，故目前已很少用。（五）膈神經(jīng)刺激法：應用毫針及電子儀器刺激膈神經(jīng)，使膈肌產(chǎn)生節(jié)律性收縮，從而達到節(jié)律性呼吸的目的。方法：以一寸半毫針刺入膈神經(jīng)刺激點。該點位于胸鎖乳突肌前沿的中點，頸總動脈搏動處，亦即人迎穴部位，向下方刺達橫突再退出少許，接上68型治療儀，以兩側人迎穴作為一對電極。也可在人迎穴旁再插一毫針，與人迎穴作為一對電極，兩側共兩對電極。一般治療儀的Ⅱ、Ⅲ頻率，通電后即出現(xiàn)膈式呼吸。呼吸頻率及深淺，可通過調(diào)節(jié)強度的旋鈕來控制。（六）加壓人工呼吸法：常用的有以下兩種：1.簡易呼吸器法：簡易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管等部分組成。呼吸囊由內(nèi)外兩層構成，內(nèi)層是泡沫塑料，外層是由特制的乳膠制造的。呼吸囊有彈性，擠壓后能自動恢復原形。呼吸囊入口處裝有單向進氣活瓣相接，擠壓時空氣由此而出。在進氣活瓣處裝有另一活瓣，放松囊時進入空氣；其前出口處與另一氣活瓣相接。擠壓時空氣由此而出。在進氣活瓣處裝有另一側管，可接氧氣；呼吸活瓣處亦裝有一側管，可與面罩、氣管插管或氣管切開套管相連，擠壓呼吸囊時，使病人吸入空氣（或氧氣）；放松呼吸囊時則呼氣，并通過呼吸活瓣而排至大氣中。本法一次擠壓可有500—1000ml的空氣進入肺。簡易呼吸器輕巧便于攜帶，特別適用于現(xiàn)場搶救及基層醫(yī)療單位。2.空氣麻醉機法：空氣麻醉機的構造有面罩、螺紋管、呼吸囊、單向的吸入及呼出活瓣。應用時用面罩罩住病人的口鼻，托起下頜，有節(jié)律地（14—16次/分）擠壓折疊風箱即可達到加壓人工呼吸的目的，每次擠壓可進入氣體500—1500ml。亦可將銜接管接壓氣管插管或氣管切開套管上行加壓呼吸，效果很好。五、腹腔穿刺術【目的】（一）明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。（二）適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急、呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)。（三）向腹膜腔內(nèi)注入藥物。（四）注入一定量的空氣（人工氣腹）以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，減小肺活動幅度，促進肺空洞的愈合，在肺結核空洞大出血時，人工氣腹可作為一項止血措施。【適應癥】（一）腹部閉合性損傷、腹膜炎、腹腔積液時，行腹腔穿刺抽取腹腔液體化驗檢查，以了解其性質(zhì)，輔助診斷。（二）當有大量腹水嚴重影響呼吸和循環(huán)或引致腹部脹痛時，可穿刺放液減輕癥狀。（三）經(jīng)腹腔穿刺向腹腔內(nèi)注入診斷或治療性藥物，如抗生素、抗腫瘤藥、利尿藥等。（四）重癥胰腺炎時行腹穿后予腹腔灌洗引流，以減少有害物質(zhì)的吸收，為重癥胰腺炎的一種輔助治療方法。【禁忌癥】（一）明顯出血素質(zhì)。（二）結核性腹膜炎等有粘連性包塊者。（三）肝性腦病或腦病先兆。（四）包蟲病性囊性包塊。（五）巨大卵巢囊腫者。（六）嚴重腸脹氣。（七）躁動不能合作者。【準備工作】（一）術前指導1.穿刺前排空小便，以免穿刺時損傷膀胱。腹穿一般無特殊不良反應。2.穿刺時根據(jù)病人情況采取適當體位，如坐位、半坐臥位、平臥位、側臥位，根據(jù)體位選擇適宜穿刺點。3.向病人解釋一次放液量過多可導致水鹽代謝紊亂及誘發(fā)肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張而引起休克。放液前后遵醫(yī)囑測體重、量腹圍，以便觀察病情變化。4.在操作過程中若感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難，應及時告知醫(yī)護人員，以便及時處理。（二）術前準備1.操作室消毒。2.核對病人姓名，查閱病歷、腹部平片及相關輔助檢查資料。3.清潔雙手（雙手噴涂消毒液或洗手）。4.做好病人的思想工作，向患者說明穿刺的目的和大致過程，消除病人顧慮，爭取充分合作。5.測血壓、脈搏、量腹圍，檢查腹部體征。6.術前囑病人排尿，以防刺傷膀胱。7.準備好腹腔穿刺包、無菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、膠布、盛器、量杯、彎盤、500ml生理鹽水、腹腔內(nèi)注射所需藥品、無菌試管數(shù)支（留取常規(guī)、生化、細菌、病理標本）、多頭腹帶、靠背椅等。8.戴好帽子、口罩。9.引導病人進入操作室?！静僮鞣椒ā浚ㄒ唬┎课贿x擇1.臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點上方lcm、偏左或右1～2cm，此處無重要器官，穿刺較安全，此處無重要臟器且容易愈合。2.左下腹部穿刺點臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷。放腹水時通常選用左側穿刺點，此處不易損傷腹壁動脈。3.側臥位穿刺點臍平面與腋前線或腋中線交點處。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。（二）體位參考根據(jù)病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使病人舒服，以便能夠耐受較長的操作時間。對疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行實驗性穿刺，取側臥位為宜。（三）穿刺層次1.下腹部正中旁穿刺點層次皮膚、淺筋膜、腹白線或腹直肌內(nèi)緣（如旁開2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前層、腹直?。⒏箼M筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。2.左下腹部穿刺點層次皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。3.側臥位穿刺點層次同左下腹部穿刺點層次。（四）穿刺術1.消毒、鋪巾：（1）用碘伏在穿刺部位，自內(nèi)向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm，待碘伏晾干后，再重復消毒一次。（2）解開腹穿包包扎帶，戴無菌手套，打開腹穿包（助手），鋪無菌孔巾，并用無菌敷料覆蓋孔巾有孔部位。（3）術前檢查腹腔穿刺包物品是否齊全：8或9號帶有乳膠管的腹腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、輸液夾子、紗布、孔巾。2.局部麻醉術者核對麻藥名稱及藥物濃度，助手撕開一次性使用注射器包裝，術者取出無菌注射器，助手掰開麻藥安瓿，術者以5ml注射器抽取麻藥2ml，自皮膚至腹膜壁層以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮膚局部應有皮丘，注藥前應回抽，觀察無血液、腹水后，方可推注麻醉藥。3.穿刺術者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過腹膜壁層，助手戴手套后，用消毒血管鉗協(xié)助固定針頭，術者抽取腹水，并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當針頭進行。大量放液時，可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，以輸液夾子調(diào)整速度，將腹水引入容器中記量并送化驗檢查。4.術后處理：（1）抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定，測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征。如無異常情況，送病人回病房，囑患者臥床休息，觀察術后反應。（2）書寫穿刺記錄。5.進針技術與失誤防范：（1）對診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，選好穿刺點后，穿刺針垂直刺入即可。但對腹水量多者的放液，穿刺針自穿刺點斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺點滑出。（2）定位要準確，左下腹穿刺點不可偏內(nèi)，避開腹壁下血管，但又不可過于偏外，以免傷及旋髂深血管。（3）進針速度不宜過快，以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結腸、空暢和回腸，術前囑病人排尿，以防損傷膀胱。進針深度視病人具體情況而定。（4）放腹水速度不宜過快，量不宜過大。初次放腹水者，一般不要超過3000m1（但有腹水濃縮回輸設備者不限此量），并在2小時以上的時間內(nèi)緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。（5）注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化，必要時停止放液并及時處理。（6）術后臥床休息24小時，以免引起穿刺傷口腹水外滲?！咀⒁馐马棥浚ㄒ唬┯懈涡阅X病先兆者、卵巢囊腫、包蟲病，禁忌腹腔性穿刺放腹水。（二）術中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作，并進行適當處理。（三）放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂，放液過程中要注意腹水的顏色變化。（四）放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。（五）術后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出。對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是當針尖通過皮膚到達皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克。（六）注意無菌操作，以防止腹腔感染。（七）放液前后均應測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以視察病情變化。七、心包穿刺術【適應癥】（一）抽液檢查，以確定積液性質(zhì)及病原。（二）大量積液有填塞癥狀時，放液治療；化膿性心包炎穿刺排膿。（三）心包腔內(nèi)注射藥物。【禁忌癥】（一）出血性疾病。（二）如抽出液體為血液，應立即停止抽吸。【準備工作】（一）向患者說明穿刺的目的，并囑患者穿刺時勿咳嗽或深呼吸。（二）器械準備：心包穿刺包、手套、治療盤（棉簽、碘酒、酒精、膠布、局部麻醉藥）。如需心包腔內(nèi)注射藥物，應同時準備?！静僮鞣椒ā浚ㄒ唬┎∪巳“肱P位。（二）可任選下述三個部位之一穿刺。1.左側第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)1—2cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。如膈肌較低，可以從第6肋間刺入。此法最常用。2.在劍突和肋弓緣所形成的夾角內(nèi)，穿刺針與胸壁成30°角度，向上穿刺可進入心包腔下部與后部。3.如心濁音或心影向右擴大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入。此法有傷及乳房內(nèi)動脈之危險，故需特別謹慎。（三）用碘酒、酒精進行常規(guī)皮膚消毒。解開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械（注意穿刺針是否通暢），鋪無菌孔巾。（四）在穿刺點用2%普魯卡因從皮膚至心包外層作局部麻醉。（五）用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無菌紗布包裹的穿刺針，由麻醉部位刺入。在心尖部進針時，應使針自下向上，向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入；在劍突下進針時，應使針與腹壁成30—40度角，向上、向后并稍向左進入心包腔后下部。待感到針頭阻力消失時，則表示已穿過心包外層，并可見針頭有與心臟搏動同步的震動，此時應固定穿刺針，將30ml注射器套于針座的橡皮管上，助手松開橡皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，當針管吸滿后，先用鉗子將橡皮管夾住，再取下針管以防空氣進入。（六）將抽出液體分盛于兩個試管中，以供檢驗。（七）術畢，拔出針頭，局部蓋消毒紗布后用膠布固定。八、肝穿刺活體組織檢查【適應癥】（一）病程持久的病毒性肝炎、疑為慢性活動性肝炎或早期肝硬變，其他方法不能確診者。（二）肝癌、肝囊腫和肝血管瘤的可能性不大的肝腫大，用其他方法不能確診而需盡快明確其診斷者。（三）疑肝內(nèi)郁滯性黃疸，已排除肝外阻塞性黃疸者。（四）其他如先天性非溶血性黃疸（直接I型：Dubinjohn-son綜合征）、肝結核、肝肉芽腫性病變、血色病等?！窘砂Y】（一）出血傾向。（二）腹水。（三）肝外阻塞性黃疸、肝明顯腫大，膽囊明顯脹大者。（四）明顯的瘀血型肝腫大?！拘g前準備】（一）應給患者作全面體格檢查。（二）檢查血型、血紅蛋白、血小板計數(shù)和出、凝血時間。有脾功能亢進時，要求血小板數(shù)每立方毫米不少于50，000。（三）有肝功能損害的黃疸者應檢查凝血酶元時間（Quick-期法），如凝血酶元時間延長，應注射維生素K，至恢復正常后才能進行。（四）作好解釋工作，以取得配合，檢查前應給予鎮(zhèn)靜藥，但不能使患者嗜睡而影響合作?！静僮鞣椒ā恳韵陆榻B肋間進針法：（一）患者取仰臥位，去枕頭，最好臥于硬板床上，軀干右側靠床邊，右手罩于頭頂，左背稍墊高。（二）把操作范圍內(nèi)的右胸、腹部皮膚充分消毒，復上消毒孔巾。（三）術者戴上無菌手套后，準確地叩出肝濁音區(qū)，選擇其中央部位為進針點，通常在第九肋間腋后線上，或第八肋間腋中線或第七肋間腋前線上。進針點應在選擇好的肋間的下肋骨上緣。（四）以1%普魯卡因于穿刺點作局部麻醉，并浸潤胸膜、膈肌和肝包膜，一般須5ml。（五）進針至肝包膜外，囑患者深吸氣后充分呼盡（注意避免反復深呼吸而使針上下擺動），最后暫停呼吸，在暫停呼吸片刻中，把針推入肝臟，并按抽吸法或夾取法迅速取出肝組織，應于10—15秒鐘內(nèi)完成。抽吸法：用抽吸式肝穿刺針，針至肝包膜外，拔出針芯，接上10ml注射器（防止漏氣），患者開始暫停呼吸時，即刺入肝內(nèi)1—15cm，并抽負壓（1—5ml），隨時將針拔出，數(shù)秒內(nèi)完成。夾取法：用Vin-Silveman針，針至肝包膜外，拔出針芯，換上內(nèi)叉，叉放于平頭刻度?；颊唛_始暫停呼吸時，即刺入肝內(nèi)1cm，緊接推入內(nèi)叉至盡，并將針套旋轉推進至平頭刻度，隨即將針套連同內(nèi)叉旋轉拔出。（六）消毒傷口，蓋消毒敷料，以砂袋壓于傷口上和肝區(qū)，并以腹帶緊包之。【術后觀察】（一）臥床24小時，并觀察脈搏、血壓和全身狀況的變化。脈搏、血壓的檢查頭3小時內(nèi)每15分鐘一次，其后的6小時內(nèi)每30分鐘一次，如無變化，于以后的12小時內(nèi)可逐漸減少為1—4小時一次。（二）可適當給予鎮(zhèn)靜藥和止痛藥，必要時重復應用。（三）注意并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)出血，膽汁性腹膜炎，皮下氣腫，胸膜摩擦音等的出現(xiàn)。【標本處理】取出的肝組織應設法放入固定液，避免以器械鉗取組織塊，以免引起碎斷。取好將條狀組織塊平貼于濾紙上再放入固定液，如組織過碎，應將其包于抹鏡紙內(nèi)再放入固定液。組織取出后應盡快放入中性福爾馬林固定。九、小針頭肝穿刺涂片細胞學檢查【適應癥】（一）疑肝癌（原發(fā)性或轉移性），對肝穿刺活體組織檢查有禁忌者。（二）代謝性疾?。貉?、淀粉樣變、高雪氏病和肝脂肪變等。（三）傳染病：血吸蟲病、肝結核、瘧疾、黑熱病等?！静僮鞣椒ā堪锤未┐袒铙w組織檢查操作進行。用小號腰椎穿刺針頭，選用常規(guī)穿刺部位，即腋后線第九肋間，腋中線第八肋間或腋前線第七肋間，但亦可根據(jù)可疑的病變部位或于肋間觸及的塊質(zhì)或結節(jié)等選擇進針點。針刺至肝包膜外，接10毫升干燥注射器，并把注射器抽成負壓，在患者吸氣呼氣后的屏氣時迅速將針推入肝內(nèi)1—2厘米，隨即把針拔出，此時即可見少量肝組織液被吸入注射器內(nèi)。操作可在數(shù)秒鐘至十多秒內(nèi)完成，吸出的組織液即注入潔凈的載玻片上，經(jīng)涂片作Wright氏染色后即可行顯微鏡檢查。術前準備和術后注意事項基本上和肝穿刺活體組織檢查相同。十、乙狀結腸鏡檢查術【目的】用25—30厘米長度的直腸—乙狀結腸鏡由肛門插入至直腸及乙狀結腸下部，對腸粘膜進行肉眼觀察；試取病理性分泌物作顯微鏡檢查或細菌培養(yǎng)；拭擦涂片作細胞學檢查以及采取活體組織標本。此外，還可以在窺鏡下作直腸及結腸下部的息肉切除術?！具m應癥】適用于經(jīng)一般檢查原因未明的腹瀉，便秘及便血的病例，以協(xié)助慢性阿米巴痢疾、慢性細菌性痢疾、慢性潰瘍性結腸炎、腸激惹綜合征、血吸蟲病、直腸或結腸息肉、癌腫等?！窘砂Y】先天或后天性直腸或乙狀結腸狹窄，腸道嚴重急性炎癥、門靜脈高壓并發(fā)痔靜脈曲張，有大量腹水及腹內(nèi)腫瘤的患者，孕婦、有心、肺功能衰竭及年老體弱者。有出血傾向者作粘膜活體組織檢查須特別慎重?！静僮鞣椒ā浚ㄒ唬┎僮鳒蕚?.檢查前一晚給患者少渣飲食，亦可于睡前服瀉藥一劑（腹瀉者例外）。2.乙狀結腸鏡檢查前一小時，用1500—2000毫升溫水（40℃）低壓清潔灌腸一次，其后囑患者排便2—3次，盡量排凈大便。（3）做好解釋工作，交代術中注意事項，爭取患者主動配合。（二）操作步驟1.患者取膝胸臥位，注意保持大腿分開與檢查臺成90°角，重力落于胸前。體弱者可取左側臥位，左下肢伸直，右下肢屈曲。2.先作肛門指檢，松弛肛門括約肌，同時探查直腸有無狹窄、腫塊、出血等。3.將乙狀結腸鏡按上閉孔器，涂潤滑劑。右手握乙狀結腸鏡把柄，以拇指頂住閉孔器；左手拇指、食指牽引肛門周圍皮膚，囑患者張口呼吸，松弛肛門徐徐插入。鏡前進過程大致分三步：①剛插入后，鏡與軀干縱軸平行滑過肛門，約進入5厘米，此時只須用于連同閉孔器抵住乙狀結腸鏡，任其自然滑入避免使用暴力；②鏡過肛門后，抽出閉孔器，接上光源，此時將鏡稍轉向后方，指向尾骨面，直視下可見腸腔，鏡順直腸腔前進，以后進鏡過程，原則上要求看到腸腔后方可前進；③鏡達直腸上段（距肛門15厘米左右）即進入腸腔狹窄段，此為直腸——乙狀結腸連接處，此時較難找到腸腔，前進常有困難，不應盲目粗暴推進。至于鏡下判斷腸腔的去向面多在實踐中體驗，有時通過冒出氣泡的裂縫去找腔，有時須注入少量流體才有利于氣泡觀察。必要時亦可以接上氣囊，注入空氣，使該段腸腔張開，但對于某些腸壁病變，應充分估計不適當?shù)淖庥幸鹉c穿孔危險性，鏡繼續(xù)上插并稍偏左側（少數(shù)偏右）多可進入乙狀結腸，一般插至25—30厘米為限。4.隨時檢視腸壁粘膜狀況，但細致的觀察則在退鏡過程中進行，應注意腸粘膜有無水腫、充血、萎縮、肥厚、潰瘍、結節(jié)、息肉、腫塊等。若有病變，應記明距肛門的深度、部位、大小、性質(zhì)。有潰瘍者可用棉拭子（以無菌生理鹽水浸濕）拭潰瘍處采取標本送細菌培養(yǎng)或作涂片鏡檢，注意有無活動的阿米巴。5.如行活體組織鉗取時，必須避開血管，鉗取米粒大小的腸粘膜一塊，切忌猛力撕拉，不可鉗取大塊組織，以操作粘膜下層血管造成出血穿孔。取材創(chuàng)面處，立即用長棉拭沾次碳酸鉍粉或其他止血粉涂布創(chuàng)口止血，或用10%硝酸銀燒灼（應復涂生理鹽水）觀察局部確無出血后，始將窺鏡退出?！咀⒁馐马棥浚ㄒ唬┬g后不適者，可服復方樟腦酊4毫升。（二）如行活體組織鉗取術，囑患者大便時勿過分用力，注意當天及次日大便顏色及次數(shù)，如有大量出血及持久的劇烈腹痛，應緊急處理及請外科會診。十一、腰椎穿刺術【目的】腰穿是為臨床診斷和治療提供的一種手段：是除肌肉、血管、消化道和呼吸道等之外的另一診斷和治療途徑：是診斷和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病最易進行和創(chuàng)傷最小的手術?！具m應癥】（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷。（二）腦血管意外的診斷及鑒別診斷。（三）腫瘤性疾病的診斷和治療。（四）腦脊液置換。（五）椎管內(nèi)給藥?！窘砂Y】（一）嚴重顱內(nèi)壓升高者。（二）穿刺點有炎癥者。（三）休克、衰竭或者瀕死者。（四）腦疝者。（五）顱后窩有占位性病變者?！緶蕚涔ぷ鳌浚ㄒ唬┭┣氨仨殞颊叩牟∏檫M行詳細和全面的分析和檢查，包括CT和/或MRI在內(nèi)的所有必需的檢查，并對腰穿的目的、價值、必要性和危險性進行審慎的考慮和權衡利弊后實施。腰穿前應和家屬和/或患者詳細解釋腰穿的目的、必要性以及腰穿可能給患者帶來的不適和不良后果，并爭得家屬和/或患者的同意并簽定知情同意書后方可進行。（二）術者應認真體檢和備齊穿刺物品。準備皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥及無菌腰椎穿刺包1套，包扎固定所用的膠布等?！静僮鞣椒安襟E】（一）操作方法通常取彎腰側臥位，自腰2至骶1（以腰3～4為主）椎間隙穿刺。局部常規(guī)消毒及麻醉后，戴無菌手套，用20號穿刺針（小兒用21～22號）沿棘突方向緩慢刺入，進針過程中針尖遇到骨質(zhì)時，應將針退至皮下待糾正角度后再進行穿刺。成人進針約4～6cm（小兒約3～4cm）時，即可穿破硬脊膜而達蛛網(wǎng)膜下腔，抽出針芯流出腦脊液，測壓和緩慢放液后，再放入針芯拔出穿刺針。穿刺點稍加壓止血，敷以消毒紗布并用膠布固定，術后去枕平臥4～6小時。若初壓超過2.94kPa（300mm水柱）時則不宜放液，僅取測壓管內(nèi)的腦脊液送細胞計數(shù)及蛋白定量即可。（二）操作步驟1.囑患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。2.確定穿刺點，以骼后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，一般取第3－4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。3.常規(guī)消毒皮膚后，戴無菌手套，鋪洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。4.術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，成人進針深度約為4～6cm，兒童則為2～4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失，有落空感。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。5.在放液前先接上測壓管測量壓力。正常側臥位腦脊液壓力為0.69～1.764kPa或40－50滴/分鐘。若了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可做Queckenstedt試驗。即在測定初壓后，由助手先壓迫一側頸靜脈約10秒鐘，然后再壓另一側，最后同時按壓雙側頸靜脈；正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20秒鐘，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，則為梗阻試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗。6.撤去測壓管，收集腦脊液2～5ml送檢；如需作培養(yǎng)時，應用無菌操作法留標本。7.術畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。8.術后患者去枕俯臥（如有困難則平臥）4～6h，以免引起術后低顱壓頭痛。【注意事項】（一）嚴格掌握禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均禁忌穿刺。（二）穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并作相應處理。（三）鞘內(nèi)給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再等量轉換性注入藥液。十二、后穹隆穿刺術【目的】判斷盆腔是否有血液或膿液，以及取組織細胞?！具m應癥】（一）有內(nèi)出血可疑者，如異位妊娠，卵泡破裂。（二）子宮直腸凹內(nèi)的腫塊性質(zhì)不明時，可穿刺吸取組織作細胞涂片檢查或病理組織檢查。（三）某些晚期癌癥，不能手術時，可通過后穹隆作藥物注射途徑。（四）盆腔膿腫切開引流術前作試驗穿刺?！窘砂Y】盆腔惡性腫瘤非注射治療者?！静僮鞣椒ā浚ㄒ唬┤“螂捉厥?，外陰陰道常規(guī)消毒，作婦科三合診檢查，以明確盆腔情況，特