市婦幼保健院小兒外科臨床技術(shù)操作規(guī)范2022版

STYLEREF"標(biāo)題1"錯(cuò)誤！文檔中沒有指定樣式的文字。小兒外科臨床技術(shù)操作規(guī)范2022版一、清創(chuàng)縫合術(shù) 二、換藥術(shù) 三、胸膜腔穿刺術(shù) 四、人工呼吸術(shù) 五、腹腔穿刺術(shù) 七、心包穿刺術(shù) 八、肝穿刺活體組織檢查 九、小針頭肝穿刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查 十、乙狀結(jié)腸鏡檢查術(shù) 十一、腰椎穿刺術(shù) 十二、后穹隆穿刺術(shù) 十三、胸腔閉式引流術(shù) 十四、心肺復(fù)蘇術(shù)

一、清創(chuàng)縫合術(shù)【目的】使污染傷口轉(zhuǎn)變成或接近于清潔傷口，爭(zhēng)取達(dá)到一期愈合?！具m應(yīng)癥】新鮮創(chuàng)傷傷口。8小時(shí)以內(nèi)的開放性傷口；8小時(shí)以上無明顯感染的傷口，傷員一般情況好。頭部血運(yùn)好，傷后十二小時(shí)內(nèi)仍可行清創(chuàng)術(shù)?！窘砂Y】化膿感染傷口不宜縫合。污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流?！緶?zhǔn)備工作】（一）全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。（二）如顱腦、胸、腹有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢開放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折，攝Ｘ線片協(xié)助診斷。（三）應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物。（四）如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)、術(shù)中、術(shù)畢分別用一定量的抗生素。（五）注射破傷風(fēng)抗毒素，輕者用1500U，重者用3000U。（六）器械準(zhǔn)備：消毒鉗、持針器、、鑷子（有齒及無齒鑷）、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜、外用生理鹽水、紗布、棉墊、繃帶、膠布、75%乙醇等。（七）手術(shù)者洗手，戴手套。【操作方法]】（一）清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。1.清洗皮膚：用無菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術(shù)者常規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。2.清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。（二）清理傷口1.施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術(shù)衣、戴手套后即可清理傷口。2.對(duì)淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮下組織等），并隨時(shí)用無菌鹽水沖洗。3.對(duì)深層傷口，應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死），但不應(yīng)將有活力的肌肉切除。有時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大切口和切開筋膜，處理較深部切口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。4.如同時(shí)有粉碎性骨折，應(yīng)盡量保留骨折片。已與骨膜分離的小骨片應(yīng)予清除。5.淺部貫通傷的出入口較近者，可切開組織橋，變兩個(gè)切口為一個(gè)。如傷道過深，不應(yīng)從入口處清理深部，而應(yīng)從側(cè)面切開處清理傷道。6.傷口有活動(dòng)性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時(shí)結(jié)扎止血。待清理傷口時(shí)重新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布?jí)浩戎寡?，或用凝血酶局部止血?jiǎng)?。（三）修?fù)傷口1.清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過12小時(shí)的清潔傷可一期縫合；大而深傷口，在一期縫合時(shí)應(yīng)置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布引流條，待4～7日后，如傷口組織紅潤(rùn)，無感染或水腫時(shí)，再縫合。2.頭、面部血運(yùn)豐富，愈合力強(qiáng)，損傷時(shí)間雖長(zhǎng)，只要無明顯感染，仍應(yīng)爭(zhēng)取一期縫合。3.縫合時(shí)，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大；對(duì)重要血管損傷應(yīng)修補(bǔ)或吻合；對(duì)斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合；暴露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的開放損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條?！咀⒁馐马?xiàng)】（一）傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)大量生理鹽水沖洗。選擇局麻時(shí)，只能在清洗傷口后麻醉。（二）徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護(hù)和保留存活的組織。（三）避免張力太大，以免造成缺血或壞死?！拘g(shù)后處理及注意事項(xiàng)】（一）根據(jù)全身情況輸液或輸血。（二）合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。（三）注射破傷風(fēng)抗毒素。如傷口深、污染重，應(yīng)同時(shí)肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。（四）抬高患肢，促使血液回流。（五）注意傷肢血運(yùn)，傷口包扎松緊是否合適，傷口有無出血等。（六）一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后24～48小時(shí)拔除傷口引流條。（七）傷口出血或發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進(jìn)行處理。（八）定時(shí)換藥，按時(shí)拆線：一般手術(shù)，于術(shù)后5～7天拆線；下腹部、會(huì)陰部手術(shù)的拆線時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)；上腹、胸、背及臀部術(shù)后7～9天拆線；四肢術(shù)后10～12天拆線，關(guān)節(jié)及其附近的手術(shù)，于術(shù)后14天拆線較為適宜；全層皮膚移植術(shù)，應(yīng)于術(shù)后12～14天拆線；年老、體弱、貧血或有并發(fā)癥者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間。二、換藥術(shù)【目的】檢查傷口、除去膿液和分泌物、清潔傷口及覆蓋敷料。是預(yù)防和控制創(chuàng)面感染，消除妨礙傷口愈合因素，促進(jìn)傷口愈合?！具m應(yīng)癥】（一）手術(shù)后無菌的傷口：3～5天后第一次換藥，如切口情況良好，張力不高，可以酌情拆除部分縫線，張力高的切口，一般術(shù)后7～9天拆線。（二）感染傷口，分泌物多，應(yīng)該每日換藥1次。（三）新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2日換藥1次。（四）嚴(yán)重感染傷口及糞瘺等，應(yīng)該根據(jù)引流量的多少?zèng)Q定換藥的次數(shù)。（五）煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術(shù)后12～24小時(shí)后轉(zhuǎn)動(dòng)煙卷，并適時(shí)拔除引流。橡皮片引流，常在48小時(shí)候拔除。（六）橡皮管引流傷口術(shù)后2～3天換藥，于引流3～7天更換或者拔除。【準(zhǔn)備工作】包括換藥所需要的器械和敷料。（一）常用換藥器械持物鉗、長(zhǎng)鑷、無齒和有齒鑷、換藥碗、彎盤、血管鉗、手術(shù)剪、探針、手術(shù)刀、持針器、縫線等。（二）換藥常用敷料棉球、紗布、紗條、棉墊，其它尚應(yīng)備有膠布、繃帶、棉簽、胸腹帶、治療單、松節(jié)油、普通剪刀及污物桶等。（三）換藥前半小時(shí)內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚(yáng)；了解病人的傷口情況，穿工作服，洗凈雙手。（四）讓病人采取合適的體位，利于暴露傷口，冬天注意保暖。【操作方法】換藥前應(yīng)事先了解傷口情況，以便按傷口情況準(zhǔn)備應(yīng)用的器械、敷料及藥品等，避免浪費(fèi)和臨時(shí)忙亂。換藥者穿戴好衣、帽和口罩，洗手后準(zhǔn)備換藥物品。一般常規(guī)換藥物品包括換藥碗兩個(gè)，一個(gè)盛放無菌紗布及油紗布條等干敷料，另一個(gè)盛放碘伏棉球、酒精棉球或濕紗布等濕敷料；彎盤一個(gè)，盛放從創(chuàng)面上取下的敷料、引流物和換藥時(shí)用過的棉球、敷料等污穢物。換藥鑷兩把（有齒、無齒各一把）o有時(shí)根據(jù)傷口創(chuàng)面的具體情況，還要準(zhǔn)備引流條（管）、無菌剪刀、探針和必須的外用藥、繃帶、腹帶或?qū)捘z布等。（一）一般換藥法1.去除敷料（1）先用手取下傷口外層繃帶及敷料。撕膠布時(shí)應(yīng)自傷口由外向里，可用手指輕輕推揉貼在皮膚上的膠布邊沿，待翹起后用一只手輕壓局部皮膚，另一只手牽拉翹起的膠布，緊貼皮面（即與皮膚表面平行）向相反的方向慢慢取下，切不可垂直地向上拉掉，以免產(chǎn)生疼痛或?qū)⒈砥に好?。還可用一只手指伸至敷料邊緣與皮膚之間，輕柔地用手指向外推壓皮膚或分離膠布與皮膚的粘合部分。若遇膠布粘著毛發(fā)時(shí)，可剪去毛發(fā)或用汽油、乙醚、松節(jié)油等漫潤(rùn)后揭去。（2）傷口內(nèi)層敷料及引流物，應(yīng)用無菌鑷取下，揭起時(shí)應(yīng)沿傷口長(zhǎng)軸方向進(jìn)行。若內(nèi)層敷料與創(chuàng)面干結(jié)成痂，則可將未干結(jié)成痂的敷料剪去，留下已干結(jié)成痂的敷料使其愈合；若創(chuàng)面內(nèi)層敷料被膿液浸透，可用雙氧水或生理鹽水浸濕，待敷料與創(chuàng)面分離后再輕輕地順創(chuàng)口長(zhǎng)軸揭去。在換藥過程中兩把換藥鑷要保持其中一把始終處于相對(duì)的無菌狀態(tài)，不可污凈不分，隨意亂用。（3）取下的污穢敷料均放在彎盤內(nèi)，不得隨意丟棄，以防污染環(huán)境或交叉感染。2.創(chuàng)周皮膚處理去除敷料后，l%活力碘或用70%酒精棉球在創(chuàng)口周圍由內(nèi)向外消毒，注意勿使消毒液流入傷口內(nèi)。若創(chuàng)周皮膚粘有較多膠布痕跡及污垢，則用松節(jié)油或汽油棉棒擦去，以減少對(duì)皮膚的刺激。3.創(chuàng)面處理（1）用0.1%新潔爾滅或等滲鹽水棉球自內(nèi)向外輕柔地拭去創(chuàng)面分泌物，擦洗創(chuàng)周皮膚的棉球不得再洗創(chuàng)口內(nèi)面。在拭去創(chuàng)面分泌物時(shí)切忌反復(fù)用力擦拭，以免損傷創(chuàng)面肉芽或上皮組織；擦拭創(chuàng)面所用棉球不應(yīng)太濕，否則不但不易清除分泌物，反而使膿液外流污染皮膚和被褥，可用換藥鑷將棉球中過多的藥液擠掉。（2）膿腔深大者，棉球擦洗時(shí)應(yīng)防止脫落在創(chuàng)口內(nèi)。（3）創(chuàng)面拭凈后，應(yīng)徹底移除傷口內(nèi)線頭、死骨、腐肉等異物。（4）最后用酒精棉球消毒創(chuàng)周皮膚。根據(jù)傷口情況選擇凡士林紗布、藥物或鹽水紗布覆蓋，或放入引流管、紗布引流條等。4.包扎固定創(chuàng)面處理完畢，覆蓋無菌干紗布，膠布粘貼固定。創(chuàng)面大，滲液多的創(chuàng)口，可加用棉墊，若膠布不易固定時(shí)須用繃帶包扎。5.換藥后注意換藥畢，整理好病人床單，并將污穢敷料到入污物桶內(nèi)，換藥用過的盤和器械放入洗滌池中洗凈，消毒后備用。（二）縫合傷口的換藥1.無引流的縫合傷口多為無菌傷口，常于術(shù)后3天左右檢查傷口，注意觀察有無縫線反應(yīng)、針眼膿皰、皮下或深部化膿；有無積液、積血，必要時(shí)試行穿刺抽液。（1）無菌縫合傷口：用l%碘伏或70%酒精棉球消毒縫合之切口及周圍皮膚，消毒范圍略大于紗布覆蓋范圍，然后覆蓋4—6層無菌紗布。（2）切口縫線反應(yīng)：術(shù)后2～3天內(nèi)，創(chuàng)口一般均有輕度水腫，針眼。周圍及縫線下稍有紅腫，但范圍不大，這是一種生理反應(yīng)。其處理為傷口常規(guī)消毒后用70%酒精紗布濕敷即可。（3）針眼膿腫：為縫線反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展，針眼處有膿液，針眼周圍暗紅腫脹。對(duì)較小的膿腫，可先用。無菌鑷子弄破并用無菌干棉球擠壓出膿液，然后涂以碘酊和酒精即可；膿腫較大或感染較深者，應(yīng)提前拆除此針縫線。（4）傷口感染或化膿：局部腫脹，皮膚明顯水腫并有壓痛，傷口周圍暗紅，范圍超過兩側(cè)針眼，甚至有波動(dòng)感出現(xiàn)。可先用針頭試穿抽膿，或用探針由縫線處插入檢查。確診為傷口化膿后，應(yīng)即盡早部分或全部拆除縫線；有膿液時(shí)將傷口敞開，清除膿液和傷口內(nèi)異物（如線頭等）；清洗后放置合適的引流物，若傷口擴(kuò)開后分泌物不多或僅有血性分泌物，則于清洗或清除異物后，用蝶形膠布拉攏創(chuàng)口即可，以后酌情換藥；伴有全身癥狀者，可適當(dāng)使用抗生素，配合局部理療或熱敷。（5）疑有創(chuàng)口積血、積液時(shí)，可用針頭由周圍正常皮膚處穿刺，針尖潛入積血、積液處抽吸；或用探針、鑷子由創(chuàng)口縫合處插入，稍加分離而引流，并置入引流條，換藥至創(chuàng)口愈合。2.放置引流的縫合傷口手術(shù)后縫合傷口放置的引流物多為橡皮片或橡皮管，前者多在術(shù)后24～48小時(shí)取出，可在拔除橡皮片時(shí)換藥；后者可按常規(guī)換藥，在覆蓋紗布的一側(cè)剪一個(gè)“Y”形或弧形缺口，包繞引流管的根部。若在此之前有過多滲出液，應(yīng)隨時(shí)更換濕透的外層敷料?！咀⒁馐马?xiàng)】1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2.換藥者應(yīng)該先換無菌清潔傷口，如拆線等，然后再換感染傷口，最后為嚴(yán)重感染的傷口換藥。3.換藥時(shí)應(yīng)該注意清除傷口處的異物，如線頭、死骨、彈片、腐肉等。4.換藥動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)健康組織。5.每次換藥完畢，須將一切用具放回指定位置，認(rèn)真清洗雙手后可給另一位患者換藥。（三）換藥常用藥物1.鹽水有增進(jìn)肉芽組織營養(yǎng)及吸附創(chuàng)面分泌物的作用，對(duì)肉芽組織無不良刺激。等滲鹽水棉球及紗布用于清潔創(chuàng)面、創(chuàng)面濕敷、填充膿腔；等滲鹽水用于沖洗膿腔；3～l%鹽水具有較強(qiáng)局部脫水作用，用于肉芽水腫明顯的創(chuàng)面。2.3%雙氧水與組織接觸后分解釋放出氧，具有殺菌作用。用于沖洗外傷傷口、腐敗或惡臭的傷口，尤其適用于厭氧菌感染的傷口。3.0.02%高錳酸鉀分解釋放氧緩慢，但作用持久，具有清潔、除臭、防腐和殺菌作用。用于洗滌腐爛惡臭、感染的傷口，尤其適用于疑有厭氧菌感染、肛門和會(huì)陰傷口。臨床上常用1：5000溶液進(jìn)行濕敷。4.0.1%雷佛奴爾、0.02%呋喃西林溶液有抗菌和殺菌作用。用于感染創(chuàng)面的清洗和濕敷。5.優(yōu)鎖（漂白粉、硼酸）溶液具有殺菌、除臭、溶解壞死組織的作用。用于膿液及腐敗組織多、惡臭的傷口清洗和濕敷。瓶制劑應(yīng)密閉避光保存，不能久置，放置時(shí)間不宜超過l周。大面積傷口不宜應(yīng)用，以免吸收過多氯離子。6.聚乙烯吡咯酮碘液（PVP-I）為新型殺菌劑，對(duì)細(xì)菌、真菌、芽胞均有效。o。05%～o。15%溶液用于粘膜。創(chuàng)面。膿腔沖洗；10%溶液用于覆蓋切口；l%一2%溶液用于濕敷感染創(chuàng)面，最適用于下肢潰瘍和癌性潰瘍。7.抗生素溶液常用有l(wèi)%新霉素Ⅱ和4萬u/d慶大霉素混合液、o。16%慶大霉素、o。5%金霉素、2%桿菌肽等溶液，用于等待二期縫合的污染傷口、較大創(chuàng)面，（如燒傷）植皮前的創(chuàng)面濕敷，敷料應(yīng)每日更換1次＼氯霉素滴丸直接置入感染創(chuàng)面，每lcm21粒，每日或隔日1次。8.1%～2%苯氧乙醇溶液對(duì)綠膿桿菌具有殺菌作用，效果最好，采用創(chuàng)面連續(xù)濕敷。9.0.01%～0.05%新潔爾滅、0.02%洗必太溶液。10.10%大蒜素溶液具有殺菌和增強(qiáng)組織細(xì)胞吞噬的作用，對(duì)金黃色葡萄球菌、真菌感染效果較好。11.2%～4%甲紫（龍膽紫）溶液具有殺菌、收斂作用。用于表淺皮膚或粘膜潰瘍的消毒，并促進(jìn)結(jié)痂愈合，但不宜用于分泌物較多的淺表傷口。12.純石炭酸溶液具有腐蝕、殺菌作用。用純石炭酸溶液棉簽燒傷肛裂和慢性竇道，使不健康的肉芽組織壞死脫落以促進(jìn)愈合，用后需用酒精棉簽擦拭以中和之，再用等滲水棉簽擦拭，以防石炭酸燒病灶周圍的健康組織。13.10%～20%硝酸銀溶液用于燒傷肛裂、慢性竇道和腐蝕過度生長(zhǎng)的肉芽組織，用后需用等滲鹽水棉簽擦拭。14.油劑紗布具有引流、保護(hù)創(chuàng)面，以及敷料不易干燥、延長(zhǎng)換藥時(shí)間等作用。創(chuàng)面分泌物少者，可2～3天更換一次。常用的有凡士林紗布，用于新鮮創(chuàng)面，有保護(hù)上皮的作用；魚肝油紗布具有營養(yǎng)和促進(jìn)肉芽、上皮生長(zhǎng)等作用，用于愈合緩慢的傷口。15.粉劑、軟膏類碘仿紗條具有抗菌、防腐、收斂、去臭和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的作用，用于有腺體分泌的慢性竇道，如肛瘺、結(jié)核病灶清除后的傷口，碘仿有毒性不宜長(zhǎng)期使用；10%～20%魚石脂軟膏有消炎退腫作用，用于早期膿腫；10%氧化鋅軟膏涂于皮膚表面，有保護(hù)皮膚免受分泌物侵蝕的作用，常用于腸瘺、膽瘺等四周的皮膚；。鏈霉素軟膏涂于紗布上外敷，用于結(jié)核性傷口；2%聚乙烯吡咯酮碘軟膏用于治療燒傷、慢性潰瘍，療效滿意。16.中藥類如紅油膏、生肌散、生肌玉紅膏等，具有止痛>拔毒生肌、排膿、去腐等作用。三、胸膜腔穿刺術(shù)【目的】胸膜腔穿刺術(shù)就是用穿刺針從胸壁的肋骨間隙穿入至胸膜腔（肺與胸壁之間），抽取胸膜腔內(nèi)的液體。在結(jié)核等病理情況下出現(xiàn)大量胸水時(shí)，胸穿可以作為一種治療手段。抽取的胸水進(jìn)行相關(guān)檢查，可以鑒別胸水的性質(zhì)即癌性胸水、結(jié)核性胸水等，因此胸穿可作為一種診斷方法，常用、簡(jiǎn)單、有效?！具m應(yīng)癥】（一）胸腔積液性質(zhì)不明者，抽液常規(guī)化驗(yàn)，以助診斷。（二）胸腔積液或氣胸者，抽取胸水或氣體者，以改善壓迫癥狀。（三）膿胸或惡性胸腔積液抽液，給藥治療?！窘砂Y】（一）嚴(yán)重心肺功能不全，極度衰弱不能配合的病人。（二）劇烈咳嗽難以定位者。（三）穿刺點(diǎn)局部皮膚有炎癥者。（四）血友病患者?！緶?zhǔn)備工作】（一）準(zhǔn)備病人：操作前對(duì)病人或家屬解釋手術(shù)的必要性和重要性，并在手術(shù)協(xié)議書上簽字。對(duì)病人進(jìn)行安撫，以消除病人的顧慮及緊張情緒。（二）操作者準(zhǔn)備：洗手，戴帽子口罩，穿隔離衣，核對(duì)病人信息。（三）器械用品的準(zhǔn)備：術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。準(zhǔn)備皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥及無菌胸腔穿刺包1套，包扎固定用的膠布。【操作方法】（一）病人坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于手臂上。（二）選取穿刺點(diǎn)：一般選擇肩胛下角線或腋后線7～8肋間作為穿刺點(diǎn)（必要時(shí)結(jié)合X線及超聲波檢查確定，并用龍膽紫在皮膚上做標(biāo)志）。（三）具體操作：常規(guī)消毒，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。檢查器械，注意穿刺針是否通暢，膠管是否漏氣及破損。2%利多卡因局部逐層浸潤(rùn)麻醉（注意穿刺點(diǎn)應(yīng)選在下一肋骨的上緣）。用血管鉗夾住穿刺針后面的膠管，使之不漏氣。左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺人，當(dāng)有突破感時(shí)停止。接上注射器后，再松開止血鉗（此時(shí)助手用止血鉗固定穿刺針防止針擺動(dòng)及刺入肺臟）。注射器抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管才能取下注射器。將抽出液注入彎盤及專門準(zhǔn)備的容器中。抽完液后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布。稍用力壓迫片刻，用膠布固定。將抽出液送檢、記量。術(shù)后處理：術(shù)后囑病人靜臥，如有不適立即通知工作人員?！咀⒁馐马?xiàng)】（一）操作過程中嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸等胸膜過敏反應(yīng)，或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射腎上腺素。（二）一次抽液不宜過多過快，診斷性抽液50～100ml即可。減壓抽液，首次不超過700ml，以后每次不超過1000ml，如為膿胸，每次盡量抽盡。做細(xì)菌學(xué)檢查至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。（三）嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。（四）應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。四、人工呼吸術(shù)【目的】人工呼吸術(shù)是在病人呼吸受到抑制或停止，心臟仍在跳動(dòng)或停止時(shí)的急救措施。此時(shí)以借助外力來推動(dòng)隔肌或胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)，使肺中的氣體得以有節(jié)律的進(jìn)入和排出，以便給予足夠的氧氣并排出二氧化碳，進(jìn)而為自主呼吸的恢復(fù)創(chuàng)造條件，力爭(zhēng)挽救生命。【適應(yīng)癥】（一）溺水或電擊后呼吸停止。（二）藥物中毒，如嗎啡及巴比妥類中毒。（三）外傷性呼吸停止，如頸椎骨折脫位，壓迫脊髓者。（四）呼吸肌麻痹，如急性感染多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎，嚴(yán)重的周期性麻痹等。（五）顱內(nèi)壓增高，發(fā)生小腦扁桃體疝或晚期顳葉鉤回疝有呼吸停止者。（六）麻醉期中麻醉過深，抑制呼吸中樞，或手術(shù)刺激強(qiáng)烈，發(fā)生反射性呼吸暫停，或使用肌肉松弛藥后?！静僮鞣椒ā咳斯ず粑姆椒ㄉ醵?，但以口對(duì)口呼吸及人工加壓呼吸效果最好。此法簡(jiǎn)單、易行、有效。它不僅能迅速提高肺泡內(nèi)氣壓，提供較多的潮氣量（每次約500—1000ml），而且還可以根據(jù)術(shù)者的感覺，識(shí)別通氣情況及呼吸道有無阻塞。同時(shí)，該法還便于人工呼吸術(shù)及心臟按壓術(shù)的同時(shí)進(jìn)行。故在呼吸停止、尤其是循環(huán)驟停的搶救中，應(yīng)首先選用。術(shù)前措施：施術(shù)前應(yīng)迅速檢查，消除患者口腔內(nèi)之異物、粘液及嘔吐物等，以保持氣道暢通。操作步驟：1.病人仰臥，術(shù)者一手托起病人的下頜并盡量使其頭部后仰。2.用托下頜的拇指翻開病人的口唇使其張開，以利吹氣。3.于病人嘴上蓋一紗布或手絹（或不用），另一手捏緊病人的鼻孔以免漏氣。4.術(shù)者深吸一口氣后，將口緊貼病人的口吹氣，直至其上胸部升起為止。5.吹氣停止后，術(shù)者頭稍向側(cè)轉(zhuǎn)，并松開捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺彈性回縮作用，自然出現(xiàn)呼吸動(dòng)作，病人肺內(nèi)的氣體則自行排出。6.按以上步驟反復(fù)進(jìn)行，每分鐘吹氣14—20次?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)中應(yīng)注意患者之呼吸道通暢與否。2.人工呼吸的頻率，對(duì)兒童嬰兒患者可酌情增加。3.吹氣的壓力應(yīng)均勻，吹氣量不可過多，以500—1000ml為妥。用力不可過猛過大，否則氣體在氣道內(nèi)形成渦流，增加氣道的阻力，影響有效通氣量；或者因壓力過大，有使肺泡破裂的危險(xiǎn)，以及將氣吹入胃內(nèi)發(fā)生胃脹氣。4.吹氣時(shí)間忌過短亦不宜過長(zhǎng)，以占一次呼吸的三分之一為宜。5.如遇牙關(guān)緊閉者，可行口對(duì)鼻吹氣，方法同上，但不可捏鼻而且宜將其口唇緊閉。（二）舉臂壓胸法：此法也是較為簡(jiǎn)單有效的方法。病人潮氣量可達(dá)875ml，僅次于口對(duì)口呼吸法。1.病人仰臥，頭偏向一側(cè)。肩下最好墊一塊枕頭。2.術(shù)者立（或跪）在病人頭前，雙手捏住病人的兩前臂近肘關(guān)節(jié)處，將上臂拉直過頭，病人胸廓被動(dòng)擴(kuò)大形成吸氣，待2—3秒鐘后，再屈其兩臂將其放回于胸廓下半部，并壓迫其前側(cè)方向肋弓部約2秒鐘，此時(shí)胸廓縮小，形成呼氣。依此反復(fù)施行?！咀⒁馐马?xiàng)】1.病人應(yīng)置于空氣流通之處。2.病人衣服須松解，但應(yīng)避免受涼。3.如病人口中有嘔吐、血液、痰液等，應(yīng)迅速予以清除；有義齒者，應(yīng)當(dāng)取出。必要時(shí)，將其舌以紗布包住拉出，以免后縮阻塞呼吸道。4.呼吸速度，以14—16次/分為宜，節(jié)律均勻。5.壓胸時(shí)壓力不可過大，以免肋骨骨折。（三）仰臥壓胸人工呼吸法1.患者仰臥，背部墊枕使胸部抬高，上肢放于體側(cè)。2.術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，向胸部上方壓迫，將氣壓出肺臟，然后松手，胸廓自行彈回，使氣吸入。3.如此有節(jié)奏地進(jìn)行，每分鐘按壓18—24次為宜。（四）俯臥壓背人工呼吸法1.患者俯臥頭向下略低，面轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂前伸過頭。2.施術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者背部?jī)蓚?cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，壓迫背部下后方兩側(cè)。每分鐘18—24次。注：壓胸或壓背呼吸法過去常用，但因潮氣量很小，其效果遠(yuǎn)較口對(duì)口及舉臂壓胸呼吸法為差，故目前已很少用。（五）膈神經(jīng)刺激法：應(yīng)用毫針及電子儀器刺激膈神經(jīng)，使膈肌產(chǎn)生節(jié)律性收縮，從而達(dá)到節(jié)律性呼吸的目的。方法：以一寸半毫針刺入膈神經(jīng)刺激點(diǎn)。該點(diǎn)位于胸鎖乳突肌前沿的中點(diǎn)，頸總動(dòng)脈搏動(dòng)處，亦即人迎穴部位，向下方刺達(dá)橫突再退出少許，接上68型治療儀，以兩側(cè)人迎穴作為一對(duì)電極。也可在人迎穴旁再插一毫針，與人迎穴作為一對(duì)電極，兩側(cè)共兩對(duì)電極。一般治療儀的Ⅱ、Ⅲ頻率，通電后即出現(xiàn)膈式呼吸。呼吸頻率及深淺，可通過調(diào)節(jié)強(qiáng)度的旋鈕來控制。（六）加壓人工呼吸法：常用的有以下兩種：1.簡(jiǎn)易呼吸器法：簡(jiǎn)易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管等部分組成。呼吸囊由內(nèi)外兩層構(gòu)成，內(nèi)層是泡沫塑料，外層是由特制的乳膠制造的。呼吸囊有彈性，擠壓后能自動(dòng)恢復(fù)原形。呼吸囊入口處裝有單向進(jìn)氣活瓣相接，擠壓時(shí)空氣由此而出。在進(jìn)氣活瓣處裝有另一活瓣，放松囊時(shí)進(jìn)入空氣；其前出口處與另一氣活瓣相接。擠壓時(shí)空氣由此而出。在進(jìn)氣活瓣處裝有另一側(cè)管，可接氧氣；呼吸活瓣處亦裝有一側(cè)管，可與面罩、氣管插管或氣管切開套管相連，擠壓呼吸囊時(shí)，使病人吸入空氣（或氧氣）；放松呼吸囊時(shí)則呼氣，并通過呼吸活瓣而排至大氣中。本法一次擠壓可有500—1000ml的空氣進(jìn)入肺。簡(jiǎn)易呼吸器輕巧便于攜帶，特別適用于現(xiàn)場(chǎng)搶救及基層醫(yī)療單位。2.空氣麻醉機(jī)法：空氣麻醉機(jī)的構(gòu)造有面罩、螺紋管、呼吸囊、單向的吸入及呼出活瓣。應(yīng)用時(shí)用面罩罩住病人的口鼻，托起下頜，有節(jié)律地（14—16次/分）擠壓折疊風(fēng)箱即可達(dá)到加壓人工呼吸的目的，每次擠壓可進(jìn)入氣體500—1500ml。亦可將銜接管接壓氣管插管或氣管切開套管上行加壓呼吸，效果很好。五、腹腔穿刺術(shù)【目的】（一）明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。（二）適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急、呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)。（三）向腹膜腔內(nèi)注入藥物。（四）注入一定量的空氣（人工氣腹）以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，減小肺活動(dòng)幅度，促進(jìn)肺空洞的愈合，在肺結(jié)核空洞大出血時(shí)，人工氣腹可作為一項(xiàng)止血措施?！具m應(yīng)癥】（一）腹部閉合性損傷、腹膜炎、腹腔積液時(shí)，行腹腔穿刺抽取腹腔液體化驗(yàn)檢查，以了解其性質(zhì)，輔助診斷。（二）當(dāng)有大量腹水嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)或引致腹部脹痛時(shí)，可穿刺放液減輕癥狀。（三）經(jīng)腹腔穿刺向腹腔內(nèi)注入診斷或治療性藥物，如抗生素、抗腫瘤藥、利尿藥等。（四）重癥胰腺炎時(shí)行腹穿后予腹腔灌洗引流，以減少有害物質(zhì)的吸收，為重癥胰腺炎的一種輔助治療方法?！窘砂Y】（一）明顯出血素質(zhì)。（二）結(jié)核性腹膜炎等有粘連性包塊者。（三）肝性腦病或腦病先兆。（四）包蟲病性囊性包塊。（五）巨大卵巢囊腫者。（六）嚴(yán)重腸脹氣。（七）躁動(dòng)不能合作者。【準(zhǔn)備工作】（一）術(shù)前指導(dǎo)1.穿刺前排空小便，以免穿刺時(shí)損傷膀胱。腹穿一般無特殊不良反應(yīng)。2.穿刺時(shí)根據(jù)病人情況采取適當(dāng)體位，如坐位、半坐臥位、平臥位、側(cè)臥位，根據(jù)體位選擇適宜穿刺點(diǎn)。3.向病人解釋一次放液量過多可導(dǎo)致水鹽代謝紊亂及誘發(fā)肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而引起休克。放液前后遵醫(yī)囑測(cè)體重、量腹圍，以便觀察病情變化。4.在操作過程中若感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)處理。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1.操作室消毒。2.核對(duì)病人姓名，查閱病歷、腹部平片及相關(guān)輔助檢查資料。3.清潔雙手（雙手噴涂消毒液或洗手）。4.做好病人的思想工作，向患者說明穿刺的目的和大致過程，消除病人顧慮，爭(zhēng)取充分合作。5.測(cè)血壓、脈搏、量腹圍，檢查腹部體征。6.術(shù)前囑病人排尿，以防刺傷膀胱。7.準(zhǔn)備好腹腔穿刺包、無菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、膠布、盛器、量杯、彎盤、500ml生理鹽水、腹腔內(nèi)注射所需藥品、無菌試管數(shù)支（留取常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本）、多頭腹帶、靠背椅等。8.戴好帽子、口罩。9.引導(dǎo)病人進(jìn)入操作室?！静僮鞣椒ā浚ㄒ唬┎课贿x擇1.臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上方lcm、偏左或右1～2cm，此處無重要器官，穿刺較安全，此處無重要臟器且容易愈合。2.左下腹部穿刺點(diǎn)臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動(dòng)脈，腸管較游離不易損傷。放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈。3.側(cè)臥位穿刺點(diǎn)臍平面與腋前線或腋中線交點(diǎn)處。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。（二）體位參考根據(jù)病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使病人舒服，以便能夠耐受較長(zhǎng)的操作時(shí)間。對(duì)疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行實(shí)驗(yàn)性穿刺，取側(cè)臥位為宜。（三）穿刺層次1.下腹部正中旁穿刺點(diǎn)層次皮膚、淺筋膜、腹白線或腹直肌內(nèi)緣（如旁開2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前層、腹直?。?、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進(jìn)入腹膜腔。2.左下腹部穿刺點(diǎn)層次皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進(jìn)入腹膜腔。3.側(cè)臥位穿刺點(diǎn)層次同左下腹部穿刺點(diǎn)層次。（四）穿刺術(shù)1.消毒、鋪巾：（1）用碘伏在穿刺部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm，待碘伏晾干后，再重復(fù)消毒一次。（2）解開腹穿包包扎帶，戴無菌手套，打開腹穿包（助手），鋪無菌孔巾，并用無菌敷料覆蓋孔巾有孔部位。（3）術(shù)前檢查腹腔穿刺包物品是否齊全：8或9號(hào)帶有乳膠管的腹腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、輸液夾子、紗布、孔巾。2.局部麻醉術(shù)者核對(duì)麻藥名稱及藥物濃度，助手撕開一次性使用注射器包裝，術(shù)者取出無菌注射器，助手掰開麻藥安瓿，術(shù)者以5ml注射器抽取麻藥2ml，自皮膚至腹膜壁層以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮膚局部應(yīng)有皮丘，注藥前應(yīng)回抽，觀察無血液、腹水后，方可推注麻醉藥。3.穿刺術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時(shí)，示針尖已穿過腹膜壁層，助手戴手套后，用消毒血管鉗協(xié)助固定針頭，術(shù)者抽取腹水，并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。大量放液時(shí)，可用8號(hào)或9號(hào)針頭，并于針座接一橡皮管，以輸液夾子調(diào)整速度，將腹水引入容器中記量并送化驗(yàn)檢查。4.術(shù)后處理：（1）抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定，測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征。如無異常情況，送病人回病房，囑患者臥床休息，觀察術(shù)后反應(yīng)。（2）書寫穿刺記錄。5.進(jìn)針技術(shù)與失誤防范：（1）對(duì)診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，選好穿刺點(diǎn)后，穿刺針垂直刺入即可。但對(duì)腹水量多者的放液，穿刺針自穿刺點(diǎn)斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺點(diǎn)滑出。（2）定位要準(zhǔn)確，左下腹穿刺點(diǎn)不可偏內(nèi)，避開腹壁下血管，但又不可過于偏外，以免傷及旋髂深血管。（3）進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^快，以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結(jié)腸、空暢和回腸，術(shù)前囑病人排尿，以防損傷膀胱。進(jìn)針深度視病人具體情況而定。（4）放腹水速度不宜過快，量不宜過大。初次放腹水者，一般不要超過3000m1（但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不限此量），并在2小時(shí)以上的時(shí)間內(nèi)緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。（5）注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化，必要時(shí)停止放液并及時(shí)處理。（6）術(shù)后臥床休息24小時(shí)，以免引起穿刺傷口腹水外滲?！咀⒁馐马?xiàng)】（一）有肝性腦病先兆者、卵巢囊腫、包蟲病，禁忌腹腔性穿刺放腹水。（二）術(shù)中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行適當(dāng)處理。（三）放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂，放液過程中要注意腹水的顏色變化。（四）放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。（五）術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出。對(duì)腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動(dòng)一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時(shí)，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。（六）注意無菌操作，以防止腹腔感染。（七）放液前后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以視察病情變化。七、心包穿刺術(shù)【適應(yīng)癥】（一）抽液檢查，以確定積液性質(zhì)及病原。（二）大量積液有填塞癥狀時(shí)，放液治療；化膿性心包炎穿刺排膿。（三）心包腔內(nèi)注射藥物?！窘砂Y】（一）出血性疾病。（二）如抽出液體為血液，應(yīng)立即停止抽吸?！緶?zhǔn)備工作】（一）向患者說明穿刺的目的，并囑患者穿刺時(shí)勿咳嗽或深呼吸。（二）器械準(zhǔn)備：心包穿刺包、手套、治療盤（棉簽、碘酒、酒精、膠布、局部麻醉藥）。如需心包腔內(nèi)注射藥物，應(yīng)同時(shí)準(zhǔn)備?！静僮鞣椒ā浚ㄒ唬┎∪巳“肱P位。（二）可任選下述三個(gè)部位之一穿刺。1.左側(cè)第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)1—2cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。如膈肌較低，可以從第6肋間刺入。此法最常用。2.在劍突和肋弓緣所形成的夾角內(nèi)，穿刺針與胸壁成30°角度，向上穿刺可進(jìn)入心包腔下部與后部。3.如心濁音或心影向右擴(kuò)大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入。此法有傷及乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈之危險(xiǎn)，故需特別謹(jǐn)慎。（三）用碘酒、酒精進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。解開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械（注意穿刺針是否通暢），鋪無菌孔巾。（四）在穿刺點(diǎn)用2%普魯卡因從皮膚至心包外層作局部麻醉。（五）用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無菌紗布包裹的穿刺針，由麻醉部位刺入。在心尖部進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針自下向上，向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入；在劍突下進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針與腹壁成30—40度角，向上、向后并稍向左進(jìn)入心包腔后下部。待感到針頭阻力消失時(shí)，則表示已穿過心包外層，并可見針頭有與心臟搏動(dòng)同步的震動(dòng)，此時(shí)應(yīng)固定穿刺針，將30ml注射器套于針座的橡皮管上，助手松開橡皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，當(dāng)針管吸滿后，先用鉗子將橡皮管夾住，再取下針管以防空氣進(jìn)入。（六）將抽出液體分盛于兩個(gè)試管中，以供檢驗(yàn)。（七）術(shù)畢，拔出針頭，局部蓋消毒紗布后用膠布固定。八、肝穿刺活體組織檢查【適應(yīng)癥】（一）病程持久的病毒性肝炎、疑為慢性活動(dòng)性肝炎或早期肝硬變，其他方法不能確診者。（二）肝癌、肝囊腫和肝血管瘤的可能性不大的肝腫大，用其他方法不能確診而需盡快明確其診斷者。（三）疑肝內(nèi)郁滯性黃疸，已排除肝外阻塞性黃疸者。（四）其他如先天性非溶血性黃疸（直接I型：Dubinjohn-son綜合征）、肝結(jié)核、肝肉芽腫性病變、血色病等。【禁忌癥】（一）出血傾向。（二）腹水。（三）肝外阻塞性黃疸、肝明顯腫大，膽囊明顯脹大者。（四）明顯的瘀血型肝腫大?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】（一）應(yīng)給患者作全面體格檢查。（二）檢查血型、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)和出、凝血時(shí)間。有脾功能亢進(jìn)時(shí)，要求血小板數(shù)每立方毫米不少于50，000。（三）有肝功能損害的黃疸者應(yīng)檢查凝血酶元時(shí)間（Quick-期法），如凝血酶元時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)注射維生素K，至恢復(fù)正常后才能進(jìn)行。（四）作好解釋工作，以取得配合，檢查前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜藥，但不能使患者嗜睡而影響合作?！静僮鞣椒ā恳韵陆榻B肋間進(jìn)針法：（一）患者取仰臥位，去枕頭，最好臥于硬板床上，軀干右側(cè)靠床邊，右手罩于頭頂，左背稍墊高。（二）把操作范圍內(nèi)的右胸、腹部皮膚充分消毒，復(fù)上消毒孔巾。（三）術(shù)者戴上無菌手套后，準(zhǔn)確地叩出肝濁音區(qū)，選擇其中央部位為進(jìn)針點(diǎn)，通常在第九肋間腋后線上，或第八肋間腋中線或第七肋間腋前線上。進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在選擇好的肋間的下肋骨上緣。（四）以1%普魯卡因于穿刺點(diǎn)作局部麻醉，并浸潤(rùn)胸膜、膈肌和肝包膜，一般須5ml。（五）進(jìn)針至肝包膜外，囑患者深吸氣后充分呼盡（注意避免反復(fù)深呼吸而使針上下擺動(dòng)），最后暫停呼吸，在暫停呼吸片刻中，把針推入肝臟，并按抽吸法或夾取法迅速取出肝組織，應(yīng)于10—15秒鐘內(nèi)完成。抽吸法：用抽吸式肝穿刺針，針至肝包膜外，拔出針芯，接上10ml注射器（防止漏氣），患者開始暫停呼吸時(shí)，即刺入肝內(nèi)1—15cm，并抽負(fù)壓（1—5ml），隨時(shí)將針拔出，數(shù)秒內(nèi)完成。夾取法：用Vin-Silveman針，針至肝包膜外，拔出針芯，換上內(nèi)叉，叉放于平頭刻度?；颊唛_始暫停呼吸時(shí)，即刺入肝內(nèi)1cm，緊接推入內(nèi)叉至盡，并將針套旋轉(zhuǎn)推進(jìn)至平頭刻度，隨即將針套連同內(nèi)叉旋轉(zhuǎn)拔出。（六）消毒傷口，蓋消毒敷料，以砂袋壓于傷口上和肝區(qū)，并以腹帶緊包之。【術(shù)后觀察】（一）臥床24小時(shí)，并觀察脈搏、血壓和全身狀況的變化。脈搏、血壓的檢查頭3小時(shí)內(nèi)每15分鐘一次，其后的6小時(shí)內(nèi)每30分鐘一次，如無變化，于以后的12小時(shí)內(nèi)可逐漸減少為1—4小時(shí)一次。（二）可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥和止痛藥，必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用。（三）注意并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)出血，膽汁性腹膜炎，皮下氣腫，胸膜摩擦音等的出現(xiàn)?！緲?biāo)本處理】取出的肝組織應(yīng)設(shè)法放入固定液，避免以器械鉗取組織塊，以免引起碎斷。取好將條狀組織塊平貼于濾紙上再放入固定液，如組織過碎，應(yīng)將其包于抹鏡紙內(nèi)再放入固定液。組織取出后應(yīng)盡快放入中性福爾馬林固定。九、小針頭肝穿刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查【適應(yīng)癥】（一）疑肝癌（原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性），對(duì)肝穿刺活體組織檢查有禁忌者。（二）代謝性疾病：血色病、淀粉樣變、高雪氏病和肝脂肪變等。（三）傳染?。貉x病、肝結(jié)核、瘧疾、黑熱病等?！静僮鞣椒ā堪锤未┐袒铙w組織檢查操作進(jìn)行。用小號(hào)腰椎穿刺針頭，選用常規(guī)穿刺部位，即腋后線第九肋間，腋中線第八肋間或腋前線第七肋間，但亦可根據(jù)可疑的病變部位或于肋間觸及的塊質(zhì)或結(jié)節(jié)等選擇進(jìn)針點(diǎn)。針刺至肝包膜外，接10毫升干燥注射器，并把注射器抽成負(fù)壓，在患者吸氣呼氣后的屏氣時(shí)迅速將針推入肝內(nèi)1—2厘米，隨即把針拔出，此時(shí)即可見少量肝組織液被吸入注射器內(nèi)。操作可在數(shù)秒鐘至十多秒內(nèi)完成，吸出的組織液即注入潔凈的載玻片上，經(jīng)涂片作Wright氏染色后即可行顯微鏡檢查。術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后注意事項(xiàng)基本上和肝穿刺活體組織檢查相同。十、乙狀結(jié)腸鏡檢查術(shù)【目的】用25—30厘米長(zhǎng)度的直腸—乙狀結(jié)腸鏡由肛門插入至直腸及乙狀結(jié)腸下部，對(duì)腸粘膜進(jìn)行肉眼觀察；試取病理性分泌物作顯微鏡檢查或細(xì)菌培養(yǎng)；拭擦涂片作細(xì)胞學(xué)檢查以及采取活體組織標(biāo)本。此外，還可以在窺鏡下作直腸及結(jié)腸下部的息肉切除術(shù)。【適應(yīng)癥】適用于經(jīng)一般檢查原因未明的腹瀉，便秘及便血的病例，以協(xié)助慢性阿米巴痢疾、慢性細(xì)菌性痢疾、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腸激惹綜合征、血吸蟲病、直腸或結(jié)腸息肉、癌腫等?！窘砂Y】先天或后天性直腸或乙狀結(jié)腸狹窄，腸道嚴(yán)重急性炎癥、門靜脈高壓并發(fā)痔靜脈曲張，有大量腹水及腹內(nèi)腫瘤的患者，孕婦、有心、肺功能衰竭及年老體弱者。有出血傾向者作粘膜活體組織檢查須特別慎重?！静僮鞣椒ā浚ㄒ唬┎僮鳒?zhǔn)備1.檢查前一晚給患者少渣飲食，亦可于睡前服瀉藥一劑（腹瀉者例外）。2.乙狀結(jié)腸鏡檢查前一小時(shí)，用1500—2000毫升溫水（40℃）低壓清潔灌腸一次，其后囑患者排便2—3次，盡量排凈大便。（3）做好解釋工作，交代術(shù)中注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取患者主動(dòng)配合。（二）操作步驟1.患者取膝胸臥位，注意保持大腿分開與檢查臺(tái)成90°角，重力落于胸前。體弱者可取左側(cè)臥位，左下肢伸直，右下肢屈曲。2.先作肛門指檢，松弛肛門括約肌，同時(shí)探查直腸有無狹窄、腫塊、出血等。3.將乙狀結(jié)腸鏡按上閉孔器，涂潤(rùn)滑劑。右手握乙狀結(jié)腸鏡把柄，以拇指頂住閉孔器；左手拇指、食指牽引肛門周圍皮膚，囑患者張口呼吸，松弛肛門徐徐插入。鏡前進(jìn)過程大致分三步：①剛插入后，鏡與軀干縱軸平行滑過肛門，約進(jìn)入5厘米，此時(shí)只須用于連同閉孔器抵住乙狀結(jié)腸鏡，任其自然滑入避免使用暴力；②鏡過肛門后，抽出閉孔器，接上光源，此時(shí)將鏡稍轉(zhuǎn)向后方，指向尾骨面，直視下可見腸腔，鏡順直腸腔前進(jìn)，以后進(jìn)鏡過程，原則上要求看到腸腔后方可前進(jìn)；③鏡達(dá)直腸上段（距肛門15厘米左右）即進(jìn)入腸腔狹窄段，此為直腸——乙狀結(jié)腸連接處，此時(shí)較難找到腸腔，前進(jìn)常有困難，不應(yīng)盲目粗暴推進(jìn)。至于鏡下判斷腸腔的去向面多在實(shí)踐中體驗(yàn)，有時(shí)通過冒出氣泡的裂縫去找腔，有時(shí)須注入少量流體才有利于氣泡觀察。必要時(shí)亦可以接上氣囊，注入空氣，使該段腸腔張開，但對(duì)于某些腸壁病變，應(yīng)充分估計(jì)不適當(dāng)?shù)淖庥幸鹉c穿孔危險(xiǎn)性，鏡繼續(xù)上插并稍偏左側(cè)（少數(shù)偏右）多可進(jìn)入乙狀結(jié)腸，一般插至25—30厘米為限。4.隨時(shí)檢視腸壁粘膜狀況，但細(xì)致的觀察則在退鏡過程中進(jìn)行，應(yīng)注意腸粘膜有無水腫、充血、萎縮、肥厚、潰瘍、結(jié)節(jié)、息肉、腫塊等。若有病變，應(yīng)記明距肛門的深度、部位、大小、性質(zhì)。有潰瘍者可用棉拭子（以無菌生理鹽水浸濕）拭潰瘍處采取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)或作涂片鏡檢，注意有無活動(dòng)的阿米巴。5.如行活體組織鉗取時(shí)，必須避開血管，鉗取米粒大小的腸粘膜一塊，切忌猛力撕拉，不可鉗取大塊組織，以操作粘膜下層血管造成出血穿孔。取材創(chuàng)面處，立即用長(zhǎng)棉拭沾次碳酸鉍粉或其他止血粉涂布創(chuàng)口止血，或用10%硝酸銀燒灼（應(yīng)復(fù)涂生理鹽水）觀察局部確無出血后，始將窺鏡退出。【注意事項(xiàng)】（一）術(shù)后不適者，可服復(fù)方樟腦酊4毫升。（二）如行活體組織鉗取術(shù)，囑患者大便時(shí)勿過分用力，注意當(dāng)天及次日大便顏色及次數(shù)，如有大量出血及持久的劇烈腹痛，應(yīng)緊急處理及請(qǐng)外科會(huì)診。十一、腰椎穿刺術(shù)【目的】腰穿是為臨床診斷和治療提供的一種手段：是除肌肉、血管、消化道和呼吸道等之外的另一診斷和治療途徑：是診斷和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病最易進(jìn)行和創(chuàng)傷最小的手術(shù)?！具m應(yīng)癥】（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷。（二）腦血管意外的診斷及鑒別診斷。（三）腫瘤性疾病的診斷和治療。（四）腦脊液置換。（五）椎管內(nèi)給藥?！窘砂Y】（一）嚴(yán)重顱內(nèi)壓升高者。（二）穿刺點(diǎn)有炎癥者。（三）休克、衰竭或者瀕死者。（四）腦疝者。（五）顱后窩有占位性病變者。【準(zhǔn)備工作】（一）腰穿前必須對(duì)患者的病情進(jìn)行詳細(xì)和全面的分析和檢查，包括CT和/或MRI在內(nèi)的所有必需的檢查，并對(duì)腰穿的目的、價(jià)值、必要性和危險(xiǎn)性進(jìn)行審慎的考慮和權(quán)衡利弊后實(shí)施。腰穿前應(yīng)和家屬和/或患者詳細(xì)解釋腰穿的目的、必要性以及腰穿可能給患者帶來的不適和不良后果，并爭(zhēng)得家屬和/或患者的同意并簽定知情同意書后方可進(jìn)行。（二）術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。準(zhǔn)備皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥及無菌腰椎穿刺包1套，包扎固定所用的膠布等?！静僮鞣椒安襟E】（一）操作方法通常取彎腰側(cè)臥位，自腰2至骶1（以腰3～4為主）椎間隙穿刺。局部常規(guī)消毒及麻醉后，戴無菌手套，用20號(hào)穿刺針（小兒用21～22號(hào)）沿棘突方向緩慢刺入，進(jìn)針過程中針尖遇到骨質(zhì)時(shí)，應(yīng)將針退至皮下待糾正角度后再進(jìn)行穿刺。成人進(jìn)針約4～6cm（小兒約3～4cm）時(shí)，即可穿破硬脊膜而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，抽出針芯流出腦脊液，測(cè)壓和緩慢放液后，再放入針芯拔出穿刺針。穿刺點(diǎn)稍加壓止血，敷以消毒紗布并用膠布固定，術(shù)后去枕平臥4～6小時(shí)。若初壓超過2.94kPa（300mm水柱）時(shí)則不宜放液，僅取測(cè)壓管內(nèi)的腦脊液送細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白定量即可。（二）操作步驟1.囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。2.確定穿刺點(diǎn)，以骼后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，一般取第3－4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。3.常規(guī)消毒皮膚后，戴無菌手套，鋪洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。4.術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約為4～6cm，兒童則為2～4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失，有落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。5.在放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為0.69～1.764kPa或40－50滴/分鐘。若了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可做Queckenstedt試驗(yàn)。即在測(cè)定初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒鐘，然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈；正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20秒鐘，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，則為梗阻試驗(yàn)陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗(yàn)。6.撤去測(cè)壓管，收集腦脊液2～5ml送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本。7.術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。8.術(shù)后患者去枕俯臥（如有困難則平臥）4～6h，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛?！咀⒁馐马?xiàng)】（一）嚴(yán)格掌握禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均禁忌穿刺。（二）穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。（三）鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量轉(zhuǎn)換性注入藥液。十二、后穹隆穿刺術(shù)【目的】判斷盆腔是否有血液或膿液，以及取組織細(xì)胞?！具m應(yīng)癥】（一）有內(nèi)出血可疑者，如異位妊娠，卵泡破裂。（二）子宮直腸凹內(nèi)的腫塊性質(zhì)不明時(shí)，可穿刺吸取組織作細(xì)胞涂片檢查或病理組織檢查。（三）某些晚期癌癥，不能手術(shù)時(shí)，可通過后穹隆作藥物注射途徑。（四）盆腔膿腫切開引流術(shù)前作試驗(yàn)穿刺?！窘砂Y】盆腔惡性腫瘤非注射治療者?！静僮鞣椒ā浚ㄒ唬┤“螂捉厥?，外陰陰道常規(guī)消毒，作婦科三合診檢查，以明確盆腔情況，特