醫(yī)院感染管理工作計劃

醫(yī)院感染管理工作計劃一、指導(dǎo)思想為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制(以下簡稱感控)工作。提根制定主要工作內(nèi)容:感控分級管理、培訓(xùn)、監(jiān)測、標準預(yù)防(手衛(wèi)生、消械物品清洗消毒和/滅菌)風(fēng)險評估多重耐藥菌防控醫(yī)院感染暴發(fā)報告職業(yè)暴露醫(yī)療廢物、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控。教育引導(dǎo)全體工作人員筑牢“人人都是感控念，將感控理融活動全過程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。療安全為心者中心，提高醫(yī)療服質(zhì)服務(wù)為人民群眾提供更規(guī)范的醫(yī)療、護理服務(wù)，保障醫(yī)療、護理安全，以此達到全面提升醫(yī)院感染管理水平，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理質(zhì)量。二、工作目標不斷加大醫(yī)院感控管理工作的規(guī)范開展醫(yī)院感控各項監(jiān)測感醫(yī)院感控管理小組職能強化臨床科室一級質(zhì)控確保各項醫(yī)院感控預(yù)防與控制制度措施落到實處發(fā)揮保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。三、具體目標任務(wù)與措施1、定期召開醫(yī)院感控管理三級組織會議，發(fā)揮醫(yī)院感染管理三級組織作用每季度召開1次醫(yī)院感控管理委員會，公布階段性監(jiān)測數(shù)據(jù)分析梳理存在問題并在會提出改進措施或者征求各感控委的意見和，共同解決感控問題。監(jiān)督臨床科室醫(yī)院感控管理小組會議針對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)存在感控室對問題的分析及采取的措施消滅感染風(fēng)險防止感染暴發(fā)和感控重大事件的發(fā)生發(fā)揮醫(yī)院感控管理三織作用討論解決我院醫(yī)院感控管理中遇到的問題，并布置工作。按照醫(yī)院感控管理責任要求，充分發(fā)揮臨床院感控管理小組工作職責臨床科室一級質(zhì)控體系，將醫(yī)院感控管理工作落。2、加強醫(yī)院感控管理質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作，促進醫(yī)院感控管理質(zhì)量持續(xù)改進(1)充分做好防控堅持督查工作錄銷項管理把院感染的發(fā)生。(2)根據(jù)過年的臨床科控檢工作的問題，在2021年醫(yī)院感控管理質(zhì)控標準基礎(chǔ)上重新修訂2022版的醫(yī)院感控管理質(zhì)量考核方案及檢查標準，進一醫(yī)院感控質(zhì)量考核標準。根據(jù)新標準按照新發(fā)的各種國家及本市文件要求重新梳理一遍各科室的理制度流程，依據(jù)科室感控規(guī)范基礎(chǔ)資料。按照最新標準醫(yī)院感控科對全院各科室進行質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作，門急診及普通病區(qū)至少每月一次重點部門每月2門診醫(yī)技科室至少每季度1每次檢查結(jié)果記錄并現(xiàn)場給予反饋各科室針對檢持續(xù)改進醫(yī)院感染管理質(zhì)量。(3)醫(yī)院感控科根據(jù)全院不同專業(yè)特點修訂科室醫(yī)院感控管理監(jiān)控工作手冊室醫(yī)院感控小組依據(jù)監(jiān)控錄中一級質(zhì)控自查標準開展本科室的自查工作進行1行原因分析，進行整改，確保醫(yī)院感染管理落實到位。3、開展醫(yī)院感控管理質(zhì)量控制指標監(jiān)測工作(1)醫(yī)院感染率監(jiān)測2年度醫(yī)院感控監(jiān)測計劃項完成感染監(jiān)測各項指標數(shù)收集工作醫(yī)院感控管理科對各項指標進行匯總每月統(tǒng)計每季度進行匯總分析并給臨床科室科室醫(yī)院感控管理小組科室的醫(yī)院感染發(fā)病率，監(jiān)測工作由本科室監(jiān)控醫(yī)師負責確診的醫(yī)院感染病例及時上并進行登記每月進行醫(yī)院感染發(fā)病率指標的統(tǒng)計季度進行醫(yī)院感染發(fā)病率相關(guān)數(shù)據(jù)的匯總分析。提高臨床醫(yī)院感染24小時上報率。為了及時發(fā)時處置，杜絕醫(yī)院感染，臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病及時上報，去年24小時上報率為70報病例及時溝通嚴格按照感控質(zhì)控指標進行扣罰預(yù)計將此項指標提升到0%。(2)ICU標性監(jiān)測本年度繼續(xù)對ICU開展開展呼性肺炎中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)路感染的監(jiān)測每月對相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，每季度對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總分析并針對在性監(jiān)測過程中出現(xiàn)的問題及時召開科室感控小組會議督促科室重點部位感染的預(yù)防控制措施。(3)開展現(xiàn)患率調(diào)查按照本市質(zhì)控中心統(tǒng)一部署及時對全院各臨床科室進行現(xiàn)患率調(diào)查以此了解住院患者醫(yī)院感染社區(qū)感染的發(fā)生與分布情況及抗菌藥物使用及病原體檢出情況為降低醫(yī)院感染發(fā)病率提供依據(jù)引導(dǎo)臨床醫(yī)師參與到醫(yī)院感染預(yù)中要求實查率應(yīng)>96%并按照全國醫(yī)院感染監(jiān)測管理培訓(xùn)基地要求及時在全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)報告。(4)繼續(xù)開展多重耐藥菌的監(jiān)測與病原微生物實驗室配合開展耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺(ESBLS)的細菌、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(CRPA)耐碳青霉烯菌科細菌()對CRECRAB、CRPA、MRSA菌株進行監(jiān)控。按照院感軟件預(yù)警系統(tǒng)的提示發(fā)現(xiàn)多重菌株要深入臨床科菌醫(yī)院感染流行或暴發(fā)事件的發(fā)生。每月對多重耐藥菌監(jiān)測數(shù)據(jù)進析每季我院培分離出的細菌種類及其對抗菌藥性進行匯總分析及時以簡報形式反饋給臨床，為臨床醫(yī)師合理應(yīng)用提供參考依據(jù)。(5)持續(xù)開展醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、正監(jiān)測臨床科室感控督導(dǎo)員根據(jù)《醫(yī)院手衛(wèi)生依從性監(jiān)測表，涉及外科手消毒的相關(guān)手術(shù)部門手術(shù)室等外手消毒察，按照手衛(wèi)生的行手衛(wèi)生監(jiān)測日報每日至少監(jiān)測兩人最多監(jiān)測三個手衛(wèi)生時機，要將全科室所有人員均納入到監(jiān)測范圍內(nèi)。感控科每月進行統(tǒng)計各科室手衛(wèi)生依從率和正確率專職人員每月對各科室的手衛(wèi)生觀察情況對比來檢驗感控督導(dǎo)員監(jiān)測數(shù)據(jù)的真實性，并將相關(guān)統(tǒng)計資料反饋給臨床科室及督導(dǎo)員。同時，通過對臨床科室洗手液手消毒液干手紙量的監(jiān)控也能監(jiān)督科室手衛(wèi)生依從性。每季度將各科室的手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果進行統(tǒng)計分析并在醫(yī)院簡報上公布醫(yī)院感控科將手衛(wèi)生納入到醫(yī)院感質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作中督導(dǎo)檢查的同時隨查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識掌握情況及手衛(wèi)生執(zhí)行情況。依據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)的實施期望達到提高醫(yī)務(wù)人員手性的目的要求普通科室門診醫(yī)技科室手衛(wèi)生的知曉率100%，手衛(wèi)生依從性≥95%，洗手正確率達100%率應(yīng)達100%；其他重點部門(鏡室、門口腔科、急診、供應(yīng)中心)手衛(wèi)生依從性≥95%；洗手正確率≥95%；外科手消毒正確率應(yīng)達100全員手衛(wèi)生知識培訓(xùn)覆蓋達00%。)I類切口手術(shù)部感染監(jiān)測2021發(fā)生1類切口感染1感染率%分別發(fā)生在骨科和神經(jīng)外科綜合分析危險因素為高齡手術(shù)時間長均為急診手術(shù)、其中包含兩例有糖尿病控制不素。1思路進行管理術(shù)前討論將感染風(fēng)險加入并措施控制血糖、術(shù)中控制體溫規(guī)范無菌操作等等新的一年繼續(xù)加大1類切口感染減少切口的發(fā)生。)I類切口手防性應(yīng)用抗藥物監(jiān)測我院一類切口要以骨科和神經(jīng)外科為主大部分有植入物的手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)屬于高危手預(yù)防用藥率未達到小于%的指標。本年度將對此項指標進行專項管理，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科細菌室等相關(guān)科室成立管理小組針對骨科和神科各種手術(shù)預(yù)防用藥指征進行細化分析實行風(fēng)險管理將感染風(fēng)險相對較低的手術(shù)不預(yù)防用藥來達到降標的目的同時查圍期菌低預(yù)防用藥率的前提下不增加感。(8)住院患者抗菌藥物與病原學(xué)送檢情況的監(jiān)測2021年10月28日國家衛(wèi)健委發(fā)《提高住者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率專項行動指導(dǎo)意見-國衛(wèi)醫(yī)研函[2021]98號要求感染管理部門牽頭做好提高抗菌藥物病原學(xué)送要求接受抗菌送檢于0%發(fā)生醫(yī)院感染者，醫(yī)院感染診斷相關(guān)學(xué)送檢率不低于90%。針對此項工作感控科應(yīng)與病原微生物實驗室人員臨床藥師深度合作參與藥物合理應(yīng)用理開展住院患者抗菌物使用與病原學(xué)送檢情況的監(jiān)測完善多部門協(xié)作聯(lián)動機制每季度匯總住院患者抗菌藥物使用與病原學(xué)送上報主管部門及時協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決者抗菌藥物使用與病原學(xué)送況的存在問題要求住院抗菌藥物病原學(xué)率保持50%以上，爭取達到0%。(9)醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件監(jiān)測開展醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警監(jiān)測落實醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度院感控科負責每季度在醫(yī)院感染暴發(fā)報告平合上進行醫(yī)院感染暴發(fā)及疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告有確診或疑似醫(yī)染暴發(fā)情況，及時報開展醫(yī)院感染練一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行深入科室現(xiàn)場協(xié)助科室查找流行趨勢發(fā)生，提出有效的醫(yī)院感控措施并督實對防控措施落實情況進行追蹤總結(jié)。4、開展醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)及消毒、滅菌效果監(jiān)測主要由醫(yī)院感控科生物實驗室及臨床科室醫(yī)院感控管理小組完成采樣工作微生物的分離或培養(yǎng)由病原微生物實驗室負責。醫(yī)院感控管理科每季度抽樣監(jiān)測一次，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施，反饋至科室采取措施并重新監(jiān)測全院各科室醫(yī)院感管理小組按照下發(fā)《衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效測項目要求進行醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測，對于監(jiān)測結(jié)果不合格的要有原因分析、措施均應(yīng)記錄在《科室醫(yī)院感控管理工作手冊》上。()ICU潔凈系統(tǒng)的部門間每月開展一次監(jiān)測工作重點部門及普通科室每季度開醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。()物體表面監(jiān)測：重點部門每開展一次工作。()醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測重點部門科病區(qū)每季度開展一次監(jiān)測工作。(4)消毒滅菌效果的監(jiān)測消毒中心定期開展壓汽滅菌效果和低溫滅菌器的滅菌效果的。(5)臨床科室醫(yī)院感控管理小組感控護士負責本科室使用中紫外線燈管的監(jiān)測每半年開展一次新燈管首次使用前同樣使用科室床科室醫(yī)院感控小組感控護士負測。5、職業(yè)安全防護工作()規(guī)范職業(yè)暴露管理流程醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職時填寫醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表本科室主任士長審核后至醫(yī)院感控科醫(yī)院感控科對職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人進行追蹤隨訪根據(jù)暴露種類及級別協(xié)助職業(yè)暴露者進行必要的阻斷措施工作人員職業(yè)暴露情況登記表，并完善相關(guān)登。()加強全院醫(yī)員職業(yè)安全防護培訓(xùn)導(dǎo)增強醫(yī)護人員標準預(yù)防意識。6、醫(yī)療廢物安全與管理工作全面貫徹落實最新版《醫(yī)療廢物分類目錄《醫(yī)療衛(wèi)機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法《醫(yī)療廢物管理條例，聯(lián)合后勤總務(wù)科繼續(xù)加強我院醫(yī)物管理通過多部門分工合作嚴格落實醫(yī)療廢物管理各對醫(yī)療廢物化管理。7、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)與考核工作2年度醫(yī)院感控知識培訓(xùn)計劃人員不同的專業(yè)特點開展現(xiàn)場講座線上培訓(xùn)觀看應(yīng)急演練、技能考核等多種形式的培訓(xùn)活動提高全員醫(yī)院感控的意確保培理論知識考核與技能操作考核針對考核成績不合格的人員組織補考，直至達標。計劃進行培訓(xùn)內(nèi)容如下疫情防控知識不同崗位的防護穿戴要求防護用品的正確使用國頒布的法門規(guī)章；手衛(wèi)生相關(guān)知識與技能醫(yī)療廢物安全處置與管理多重耐藥菌的流行病學(xué)感險因素及防與控制臨床微生物標本的正確采集與職業(yè)安全防護、醫(yī)院清潔與消毒方法及常見傳染病預(yù)防與控制等課題。（1）醫(yī)院感控管理科專職人員持證上崗，每年參加省級組織的醫(yī)院感控知識培訓(xùn)不少于15學(xué)時，臨床醫(yī)院感染管理小組成員參加院院外各種形式的培訓(xùn)通過醫(yī)院感染知識培訓(xùn)提高自身業(yè)務(wù)水平，提升醫(yī)院感控管理能力。（2對臨床醫(yī)理小組成員以院內(nèi)集中講授培訓(xùn)體