急診危重病情判斷

急診危重病情(bìngqíng)判斷

及急診工作方法第一頁，共五十頁。整理課件

急診是醫(yī)療工作的前沿，急診病人往往診斷不明、病情不清、變化迅速(xùnsù)，如處理不當，易發(fā)生糾紛。急診工作的主要內容及程序是：①迅速識別②穩(wěn)定生命指征③明確診斷④急診治療⑤病人處理迅速識別病情是首位，并應貫穿于整個診治過程中。對病情的判斷，特別對危重病情判斷，只能在臨床工作中積累。第二頁，共五十頁。整理課件

對于大多數危重病，經初始觀察就可確定(quèdìng)，如昏迷、休克，對此類病人的結局，家屬一般較能理解。另一類病人，來診時貌似“輕癥”，如病人自己步行來診，最后死亡，對此家屬常不能理解，幾乎全部要發(fā)生醫(yī)療糾紛。用一句通俗的話來說，就是“走得來的，趟著到太平間的”，稱為“潛在的危重病”,對此，急診醫(yī)師應加深認識。

第三頁，共五十頁。整理課件急診病人常以主要癥狀來診，診斷不明。因此，急診醫(yī)師診治病人的途徑是從癥狀的診斷與鑒別診斷開始，在與病人接觸的全過程中，對病人臨床表現的判斷與認識是急診臨床實踐的特征與基石(jīshí)，以指導選擇診斷檢查項目與治療措施。第四頁，共五十頁。整理課件

急診(jízhěn)臨床工作中的四條界限

一、瀕死指征

二、危重(wēizhòng)的指征

三、器質性與功能性

四、傳染與非傳染

第五頁，共五十頁。整理課件

一、瀕死(bīnsǐ)指征

這是急診最危重的病人，來診后應立即給氧，開放靜脈的搶救措施，應反應迅速。判斷瀕死的指征，是血壓測不到或只在某處聽到一下，如60/0；脈搏消失或極微弱；呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長吸氣及淹氣樣呼吸；及瞳孔散大、居中及對光反應消失。反之如生命指征均正常，一般(yībān)不會突然死亡，如突發(fā)性死亡，亦屬猝死，是無法預測的。

第六頁，共五十頁。整理課件

二、危重(wēizhòng)的指征第七頁，共五十頁。整理課件

三、器質性與功能性

如頭痛，病程長，多年頭痛性質、強度、頻率不變，一般(yībān)是功能性頭痛；如短時間開始頭痛，程度劇烈，可能是器質性頭痛，特別是咳嗽、噴嚏加重。

第八頁，共五十頁。整理課件

四、傳染(chuánrǎn)與非傳染(chuánrǎn)

通過非典性型肺炎,禽流感的實例，應得到深刻的教訓是，把傳染病放在我們基本診斷(zhěnduàn)思路中，有時應把它列為首先排除的疾病。

腸道傳染病第九頁，共五十頁。整理課件

危重(wēizhòng)指征

【意識障礙及精神癥狀】

意識障礙范圍很廣，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙。嚴重的意識障礙一般均能意識到病情危重，而對輕度意識障礙及精神癥狀，常認識(rènshi)不足。但一旦發(fā)生意識障礙，則意味著病情嚴重。如老年人發(fā)生輕度意識障礙，如嗜睡應想到嚴重感染。如出現癥狀性精神癥狀，亦應想到病情嚴重此類病人有腦血管病、肝昏迷、尿毒癥、敗血病、垂體危象、結核病、酒精戒斷、胰性腦病等。我們遇到一例發(fā)熱老人，短暫精神異常，結果是敗血病。所以凡軀體性疾病，引起意識或精神異常，即使癥狀輕微，亦是病情嚴重的表現；不應輕易轉到精神病院。

第十頁，共五十頁。整理課件

危重(wēizhòng)指征

【呼吸異?！?/p>

呼吸異常包括呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節(jié)律異常。在四大(sìdà)生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。在我急診科病房及EICU，有多例病人以呼吸窘迫為臨終表現“呼吸急促者要死,血氧飽和度持續(xù)不上升的要死”的警語，以提示對呼吸的重視。

第十一頁，共五十頁。整理課件一、呼吸異常(yìcháng)是最敏感的生命指征

這是由于肺毛細血管內皮細胞占居全身最大數量，在炎癥反應過程中，與炎癥介質及細胞因子的反應最強。

呼吸異常除從解剖及神經調節(jié)的角度來理解以外，更應從炎癥反應的角度來理解，如急性(jíxìng)肺損傷、ARDS、呼吸衰竭及急性(jíxìng)肺水腫等，這些病理生理改變存在于各科的危重病人中。

第十二頁，共五十頁。整理課件

二最危急的呼吸困難(hūxīkùnnán)是喉頭梗阻

①表現(biǎoxiàn)：吸氣性呼吸困難，三凹征，失音；②病因：

喉炎、喉頭水腫（過敏）、聲帶息肉、誤吸；③處理：氣管插管、環(huán)夾膜穿刺。第十三頁，共五十頁。整理課件

三端坐(duānzuò)呼吸的診斷與處理

常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見是心肺疾病約占90%；在診斷心衰和呼衰時應先排除肺壓縮(yāsuō)如氣胸、胸腔積液等，因為處理原則不同，而張力性氣胸可在短時間內死亡，氣胸是突發(fā)性、張力性氣胸呈進行性加重，應每隔15-30分鐘監(jiān)護病人，數呼吸次數，氣胸的主要體征是患側呼吸音減低，如呼吸音減低伴叩診過清音或鼓音，即可診斷，而張力性氣胸是濁鼓音.（2）有時不宜送放射科及B超室作特殊檢查，應立即做胸腔穿刺排氣，因為在搬運或檢查時發(fā)生呼吸心跳驟停的事例。第十四頁，共五十頁。整理課件

四易并發(fā)急性肺損傷(sǔnshāng)及ARDS的幾種疾病

（一）肺炎

肺炎合并呼吸困難表明病情危重。倘尿病病人如合并肺炎或肺部感染(gǎnrǎn)，因有毛細血管病變，易發(fā)生低氧血癥；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；第十五頁，共五十頁。整理課件重癥肺炎標準①意識障礙；②呼吸頻率>30次/分；③PaCO2>60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血壓<90/60mmHg;⑤胸片顯示(xiǎnshì)雙側或多葉受累；或入院24小時內病變擴大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性腎功衰竭需要透析應強調的是在急診最先的感覺是呼吸次數，然后才能去作其他各項檢查，所以檢測呼吸頻率是判斷病情的先導。第十六頁，共五十頁。整理課件

（二）急性(jíxìng)嚴重胰腺炎

急性胰腺炎判斷病情輕重是很重要的，因嚴重型或壞死型胰腺炎死亡率高，而肺臟為最易受損傷的器官。據文獻報告(bàogào)，70%急性胰腺炎（AP）病人合并不同程度呼吸功能不全，第十七頁，共五十頁。整理課件

（三）嚴重腹腔(fùqiāng)感染

(四)原因(yuányīn)不明的呼吸困難應想到心包疾病

第十八頁，共五十頁。整理課件其他常見(chánɡjiàn)呼吸困難

1肝硬化合并呼吸困難應考慮(kǎolǜ)肝肺綜合癥。

2尿毒癥合并呼吸困難應考慮急性左心衰竭、肺水腫、尿毒癥肺。3嚴重貧血合并呼吸困難應考慮急性左心衰竭。

第十九頁，共五十頁。整理課件其他常見(chánɡjiàn)呼吸困難深大呼吸：應考慮酸中毒，常見有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、休克等。大量胸腔積液與嚴重氣胸應注意搬動的危險性。6呼吸肌麻痹所致的呼吸困難，可無呼吸急促，而是主訴憋氣

?？梢娪诟窳帧屠C合癥、周期性麻痹，特別應注意在有機磷中毒(zhòngdú)搶救過程；一旦訴述憋氣應立即給簡易呼吸器通氣。

第二十頁，共五十頁。整理課件

【休克(xiūkè)】

危重指征

休克是常見危重急癥，急診科醫(yī)師應隨時注意識別。目前認為休克是組織細胞對氧需求及氧利用障礙，表現為組織缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高。發(fā)現愈早，預后愈好。對休克應強調病因診斷和治療，絕不應局限于提高血壓，如宮外孕所致的失血性休克，不去積極尋找病因，只盲目(mángmù)用縮血管藥升血壓，會導致可悲的結局。

第二十一頁，共五十頁。整理課件休克的病因診斷線索喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克腹痛、腹脹提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包(xīnbāo)填塞色素沉著提示腎上腺功能不全毛發(fā)稀疏，產后大出血，垂體切除后提示垂體功能不全四肢癱瘓?zhí)崾旧窠浽葱孕菘说诙?，共五十頁。整理課件

【抽搐(chōuchù)】危重指征

抽搐亦是一個危重急癥，抽搐如不能控制，病人幾乎均死亡。抽搐的病因很多，應積極尋找病因，對癥治療，而不宜瞞目用鎮(zhèn)靜藥，如低血糖。常見的病因有腦血管病、肺心病、癲癇、顱內感染(gǎnrǎn)

、

尿毒癥、中暑、肝性腦病、低血糖、高滲昏迷、顱內壓高、藥物（氯丙嗪、三環(huán)類抗抑郁藥），中暑等。在炎熱的夏季，如有高熱、昏迷、抽搐病人，多考慮中暑為好，特別有超高熱的病人。

第二十三頁，共五十頁。整理課件【腦干征兆(zhēngzhào)】危重指征

作為神經科專業(yè)醫(yī)師，對此類癥狀可能是很快能意識到其嚴重性，但作為急診科醫(yī)師、或低年資醫(yī)師往往易忽視。眩暈是常見急癥，老年病人多數是椎基底動脈供血不足，而預后絕大多數是好的；但少數可能是椎基底動脈閉塞，即腦干或小腦梗塞，要致命的，可引起呼吸驟停。所以對眩暈病人，除注意交叉性偏癱(piāntān)、四肢癱、眼征（眼震、復視、外展神經麻痹）。此外，還應注意球麻痹癥狀，如咳痰不暢、

飲水嗆咳等。

第二十四頁，共五十頁。整理課件【煩躁不安與呻吟不息(bùxī)】

危重指征

煩躁不安應理解(lǐjiě)為一種精神狀態(tài)改變，呻吟不息是病痛超過其耐受能力，是病情篤重的表現，一定要認真對待，詳細檢查，一般應請上級醫(yī)師復查，如此類病人突然變?yōu)榘察o無聲，是臨終表現，可能是極度衰弱，無力呻吟。對煩躁不安病人必須上級醫(yī)師親自查看，應檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，經詳細檢查后，確無明顯原因，可使用安定鎮(zhèn)靜，否則連輸液都無法進行，但需嚴密觀察病情。但有時用鎮(zhèn)靜劑后引起病人死亡。急診科醫(yī)師有相當難度，躁動病人慮見不鮮，診斷不明，所以急診科醫(yī)師一定要熟練掌握鎮(zhèn)靜劑使用。第二十五頁，共五十頁。整理課件【血液病危象(wēixiànɡ)】危重指征

①HB

<30g/L，易引起急性左心衰竭；②WBC<1.0×109/L，易發(fā)生敗血癥;WBC

>100.0×109/L，如見于急性白血病，易發(fā)生顱內出血；③PLT<10.0×109/L,易發(fā)生嚴重出血，特別是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼結膜出血，病情更為嚴重，易發(fā)生腦出血；④皮膚出血傾向，應熟悉出血點（<2mm）,紫癜（2-5mm），瘀斑（>5mm）的基本概念，因為前兩者表示血管與血小板疾患，而后者是凝血機制障礙，后者可分為先天性與后天性，先天性凝血機制障礙多為血友病，而后天性多為肝病或DIC，如發(fā)熱伴瘀斑多為DIC，病情危重，應考慮敗血癥，特別應警惕流行性腦脊髓膜炎或金葡萄敗血癥，但前者發(fā)病急驟，發(fā)熱后立即出現，而后者往往發(fā)熱后幾天出現，不應誤診為藥物過敏(guòmǐn)或血小板減少癥。

第二十六頁，共五十頁。整理課件【腹脹】危重(wēizhòng)指征

腹脹是一個不令人注意的癥狀，通俗地說有“氣脹”和“水脹”。前者是胃腸功能(gōngnéng)衰竭，，為腸麻痹，叩診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能(gōngnéng)衰竭的一部分，有嚴重的基礎病，或伴有呼吸或循環(huán)功能(gōngnéng)衰竭，如伴隨腹脹，則應考慮胃腸功能(gōngnéng)衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥，應及早識別和處理；后者是腹腔積液，有移動性濁音，常見于壞死性胰腺炎，

宮外孕，腹膜炎（原發(fā)性，繼發(fā)性，多漿膜炎）等。壞死性胰腺炎可兩者并存。腹脹可以是急診第一主訴，亦可在搶救過程中發(fā)生，應注意觀察。

第二十七頁，共五十頁。整理課件【序貫性臟器功能(gōngnéng)衰竭】危重指征

臨床上常見高齡（>80歲）病人，初來診時病情并不嚴重，但逐步進展，最后死亡。如初診時可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來，其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則全面崩潰。急診科醫(yī)師一定要熟悉老年病人的特點，特別是大量晚期病人滯留于急診科，對這些病人作出預后判斷尤為重要。高齡病人發(fā)生肺部感染常合并心力衰竭，應加注意(zhùyì)，如突然出現滿肺干濕性羅音、咳白色泡沫痰，應想到合并心力衰竭。

第二十八頁，共五十頁。整理課件急診病人處于(chǔyú)急發(fā)、進展階段

發(fā)病時間短、主要疾病征象尚未完全表露，病情處于初發(fā)階段。發(fā)病時間愈短、病情進展的可能性愈大，所以愈要嚴密觀察。如腦梗死病人，出現說話不利后立即來急診，2小時后肢體出現偏癱,意識障礙，再15小時后呼之不應、雙側瞳孔不等大。腦血管病類似情況枚不勝數許多急腹癥，均有演變過程，急性胰腺炎發(fā)病6小時后，才有尿淀粉酶升高，胃穿孔6～7小時后，才出現隔下游離(yóulí)氣體，所以病情的進展性是急診病人的特點。第二十九頁，共五十頁。整理課件疾病(jíbìng)表現的多樣性或臨床表現不典型

任何一種疾病都存在許多(xǔduō)不典型表現教課書所描寫的典型表現只是其中一部分；如急性心肌梗死首發(fā)癥狀可以是牙痛或頭痛；左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部羅音甚至哮鳴音表現。措施：熟悉不典型臨床表現，熟透疾病本質，多檢索誤診和不典型報告，可把不典型的表現變?yōu)榈湫捅憩F。

第三十頁，共五十頁。整理課件病人與家屬(jiāshǔ)的心理狀態(tài)變化

發(fā)生急癥(jízhèng)后，病人及家屬往往焦慮不安，失去平靜的心態(tài)，他們求治、求愈心切急診科醫(yī)務人員應充分理解病人與家屬的心情，在積極搶救的同時，應及時交代與解釋病情。第三十一頁，共五十頁。整理課件急診醫(yī)師(yīshī)應把掌握生命指征放在首位

對急癥病人首先是掌握生命指征，因為(yīnwèi)突發(fā)的急癥病情是不穩(wěn)定的，可能是致命性的，確定診斷固然重要，但往往在未確診前，生命指征已有變化，所以應先救命后治病，一邊穩(wěn)定生命指征，一邊確定診斷。如失血性疾病，從發(fā)病到死亡，有一個失血過程，必然有生命體征的變化，血壓下降、心率增快，如嚴密觀察，必能及早發(fā)現。國外有的急診專家認為，對急診病人的最初三件事是判斷病情、脫衣服及檢查生命體征。

第三十二頁，共五十頁。整理課件掌握生命(shēngmìng)體征始終放在首位

先救命(jiùmìng)，后辨病第三十三頁，共五十頁。整理課件

病史和體征是診斷(zhěnduàn)的主要基石

收集病史和體征時，存在醫(yī)師與病人兩方面的問題，醫(yī)師方面是病人多、任務重，沒有時間精雕細刻，開始可能只有一個大體概念；病人方面是起病(qǐbìnɡ)急，情緒緊張，不能詳盡、仔細地敘述病史，對意識不清的病人，每個家屬敘述亦不盡相同，所以必須反復詢問、反復查看，特別對診斷不清的病人。第三十四頁，共五十頁。整理課件應用(yìngyòng)自重到輕的診斷思路

在分析急診病人病情時，應以按照(ànzhào)自重到輕的思路，亦就是先排除致命性疾病。如腹痛，先排除宮外孕及其他血管、臟器破裂的疾病，壞死性胰腺炎，胃穿孔，化膿性膽管炎等；如胸痛，應先考慮心肌梗死、主動脈夾層、肺梗塞及食道裂孔疝等。以免把致命疾病漏診。

第三十五頁，共五十頁。整理課件腹痛：血管／內臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；AMI首先把最致命(zhìmìng)疾病放在首位，不要按概率排序第三十六頁，共五十頁。整理課件胸痛：AMI，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道(shídào)穿孔頭痛：顱內感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘第三十七頁，共五十頁。整理課件應用(yìngyòng)正反診斷思路

臨床工作中，通常運用從資料（病史、體征及輔助檢查）到疾病，然后再從疾病回到資料，就是說假如是某種疾病，現有資料是否能完全解釋，哪些資料可解釋，哪些資料不能解釋，對不能解釋的問題需要繼續(xù)檢查，這樣達到正確診斷。在診斷中應有正反兩方面證據，千萬不能臆測(yìcè)性否定。第三十八頁，共五十頁。整理課件實事求是與全面詳盡(xiángjìn)的診斷

首次診斷(zhěnduàn)既要事實求是，又要詳盡全面。能確診的疾病盡量寫出診斷(zhěnduàn)，但診斷(zhěnduàn)不清問題可寫待查，以示后人繼續(xù)確定診斷(zhěnduàn)。老年病人應對各器官功能作出盡量詳細診斷，因為后人可能人云亦云，參照前人處理。不能明確診斷的不要勉強給以診斷，如腹痛，在急診科約有30%腹痛病人不能明確診斷，國外專家稱為

“鑒別不清腹痛”或稱“原因不明腹痛”。第三十九頁，共五十頁。整理課件善于和相關(xiāngguān)科室聯系

一般病人(bìngrén)，可以送申請單，看報告單即可；但危重疑難病人(bìngrén)不能如此，必須親自和相關科室討論。對所有的輔助檢查一定要結合病人(bìngrén)病情考慮，不要只看報告單，不要認為報告單100%正確，事實上不少失誤是因此而導致的。對其他臨床科室應相互尊重。

第四十頁，共五十頁。整理課件加強(jiāqiáng)心理素質的培養(yǎng)

急診醫(yī)師除有高超的技術和良好的服務態(tài)度外，應有良好的心理素質，因為急診科每天24小時值班，要接觸社會各階層人員，其文化、思想、道德、宗教水平不一，應有阿慶嫂的應變能力，這種素質應在實際工作(gōngzuò)中培養(yǎng)，尤其是低年醫(yī)師，目前心理學受到各方面重視的今天，同樣要應用到我們工作(gōngzuò)中來。

第四十一頁，共五十頁。整理課件

交代與解釋病情及病人(bìngrén)教育

一定要重視交代病情與解釋病情工作，亦就是尊重病人的自主權與知情權，我國逐步走向法制化社會，群眾的法制觀念不斷增強，我們要與社會同步，要把它作為自己的責任，要耐心，不要怕麻煩，不能有

“這么難糾纏”的念頭，只有這樣才能得到病人與家屬的信任。同時我們一定要客觀的、如實的介紹(jièshào)有關檢查與治療，說明其風險與利益，供病人和家屬選擇。把病人教育工作當作自己責任，必能改善醫(yī)患關系。在診治過程中隨時洞察病人及家屬對診治的反應，聽取他們的要求和意見，不要等問題發(fā)生、矛盾激化后，再去解決。

第四十二頁，共五十頁。整理課件急診(jízhěn)病歷記錄(法律依據)

分為初診病歷記錄(jìlù)和復診病歷記錄(jìlù)。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第四十三頁，共五十頁。整理課件急診病歷(bìnglì)書寫中存在的問題

1）封頁填寫不完整、不規(guī)范，缺項現象嚴重，年齡寫錯，甚至性別填錯2）就診的時間常常是醫(yī)療爭議的焦點，部分醫(yī)生記錄就診的時間時僅注明年月日，未具體到分鐘，為醫(yī)療糾紛的隱患所在3）主訴未抓住重點，如將車禍外傷病人的主訴描述成“車禍后幾小時”4）缺現病史或內容(nèiróng)要點遺漏5）缺少重要的既往史及藥物過敏史，給合理、安全用藥造成隱患第四十四頁，共五十頁。整理課件6）缺少生