禁食、危重病人補液

病人補液原則(yuánzé)第一頁，共四十九頁。整理課件年齡體液總量細胞內(nèi)液組織(zǔzhī)間液血漿新生兒8035

40

5嬰兒7040

25

5兒童6540

20

5成年人55-6540-45

10-15

5老年人5530

18

7全血容量(róngliàng)：男75.8ml/Kg，女71.8ml/Kg正常(zhèngcháng)人體體液分布第二頁，共四十九頁。整理課件*血清(xuèqīng)離子濃度(mmol/L)第三頁，共四十九頁。整理課件鈉的平衡(pínghéng)

來源：食物排出：尿液汗液(hànyè)糞便鈉的含量與分布；總量:45-50mmol/kg體重,50%于細胞(xìbāo)外液正常需要量：4-6g/日平衡：排出量等于攝入量（多吃多排，少吃少排，不吃不排）第四頁，共四十九頁。整理課件

氯平衡一含量與分布成人含量33mmol/kg體重，其中70%分布在血漿等組織(zǔzhī)中，是細胞外主要的陰離子二吸收與排泄吸收：飲食來源,與鈉的吸收排出呈平行排泄：主要腎臟,汗液排泄第五頁，共四十九頁。整理課件鉀的平衡特點(tèdiǎn)：多吃多排，少吃少排，不吃也排來源：食物中的Ｋ＋

(2～4g/d)去向(qùxiàng)：主要經(jīng)腎形成尿排出，少量隨糞便排出總量約為50mmol/kg體重,是細胞(xìbāo)內(nèi)液的主要陽離子正常需要量：3-6g/日第六頁，共四十九頁。整理課件進入鉀過多：血鉀暫時(zànshí)升高刺激(cìjī)胰島素分泌鉀轉(zhuǎn)入(zhuǎnrù)細胞內(nèi)液血鉀恢復(fù)正常刺激醛固酮分泌遠端小管分泌鉀尿鉀升高鉀濃度的調(diào)節(jié)第七頁，共四十九頁。整理課件血漿滲透壓正常值＝280～320(mmol/L）滲透壓的平衡對維持體內(nèi)體液容量(róngliàng)起決定作用。調(diào)節(jié)方式：1.下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)，

2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量血漿滲透壓(mmol/L)

＝2×[Na+]+[血糖(xuètáng)]+[尿素]*血漿(xuèjiāng)滲透壓第八頁，共四十九頁。整理課件機體(jītǐ)對水的調(diào)節(jié)神經(jīng)(shénjīng)－內(nèi)分泌調(diào)節(jié)ADH口渴(kǒukě)飲水尿少下丘腦－垂體－ADH滲透壓感受器壓力感受器保鈉、排鉀、水潴流體液量不足滲透壓循環(huán)血量腎素－AgII－醛固酮滲透壓循環(huán)血量RAAs第九頁，共四十九頁。整理課件每日生理(shēnglǐ)需要量?每日生理需要水量(shuǐliànɡ)?每日生理需要鹽量?每日生理需要鉀量?*補液基礎(chǔ)(jīchǔ)第十頁，共四十九頁。整理課件每日生理需要水量2000～2500ml

排水四途徑：腎、皮膚、肺、消化道(2000-2500)。水分的攝入：飲水1000-1500、攝入固態(tài)或半固態(tài)食物700、氧化內(nèi)生水200-400一個不能進食的成人如果(rúguǒ)沒有額外丟失，減去內(nèi)生水，2000ml，就是最低生理需要量。每日需要鈉(氯化鈉4.5～9g)腎臟排出，少部分由汗排出。腎臟有極強的保鈉功能。每日需要鉀(氯化鉀3～6g)腎臟排出，不足時腎臟仍要排鉀。*第十一頁，共四十九頁。整理課件禁食(jìnshí)病人補液總液體(yètǐ)量2000－3000ml氯化鈉4－6g15%氯化鉀20－30ml10％葡萄糖1500ml5％葡萄糖鹽水1000ml15％氯化鉀30ml*第十二頁，共四十九頁。整理課件

血漿PH的相對穩(wěn)定途徑：1.血液緩沖系統(tǒng)緩沖對HCO3-/H2CO3之比20:1。體內(nèi)產(chǎn)酸過多時，由前者中和，反之。2.肺調(diào)節(jié)H2CO3增多(zēnɡduō)時，呼吸加深加快，反之。3.腎臟調(diào)節(jié)依靠Na-H交換和H2CO3的重吸收以及泌HN4+帶出H等。血漿(xuèjiāng)H2CO3/NaHCO3NaH2PO4/

Na2HPO4乳酸(rǔsuān)乳酸鈉H2CO3CO2+

H2O進入肝臟參與代謝碳酸鈉碳酸氫鈉由腎臟排出第十三頁，共四十九頁。整理課件酸堿平衡紊亂的測定(cèdìng)指標（一）血液的PH值（7.35----7.45）（二）動脈血二氧化碳分壓（PaCO2)(5.05--6.65KPa)(三）動脈血氧分壓（PaO2)(9.98---13.3KPa)（四）二氧化碳結(jié)合力CO2CP：室溫25℃，PCO2為40mmhg時，100ml血漿中所能結(jié)合的CO2的毫升(háoshēnɡ)數(shù),反應(yīng)血漿中的HCO3-的量，23—31mmol/l此值上升；代謝性堿中毒、代償性呼酸.此值下降；代謝性酸中毒、代償性呼堿

（五）實際碳酸氫鹽(actualbicarbonateAB)與標準碳酸氫鹽(standardbicarbonateSB)：AB（22----27mmol/l）是指用與空氣隔絕的全血標本，測得的血漿中HCO3-的真實含量；SB（22—27mmol/l）是指標準狀態(tài)下，（隔絕空氣，HB完全氧合,PCO2分壓為40mmhg時）所測得的血漿中HCO3-的含量。AB受到呼吸因素的影響，SB不受呼吸因素的影響，只受代謝性因素的影響。AB=SB=24mmol/l正常人SB<22mmol/l,代謝性酸中毒，如有呼吸的代償，則AB下降，AB<SBSB>27mmol/l,代謝性堿中毒，如有呼吸代償，AB>SBAB>SB呼吸性酸中毒，AB升高,SB正常，腎代償則SB也升高，且ABSB均升高但AB>SBAB<SB呼吸性堿中毒，AB下降,SB正常，腎代償則SB下降，且ABSB均下降，但AB<SB第十四頁，共四十九頁。整理課件酸堿平衡紊亂的測定(cèdìng)指標（六）堿剩余(baseexcessBE)：是指全血或血漿，在標準條件下，用酸或堿滴定至PH7.4時，所消耗的酸或堿的量，正常-3--+3mmol/l。代酸時，BE負值增加代堿時BE正值增加呼酸時，開始正常，后因腎代償而升高呼堿時，開始正常，后因腎代償而下降（七）陰離子隙（AnionGapAG）：機體中未測得的陰離子與陽離子的差值,機體中所測得的陽離子與陰離子的差值。AG=Na+-(CL-+HCO3-)，正常值10~14mmol/l。AG用于判斷代謝性酸中毒，AG>30，有肯定(kěndìng)的診斷價值。根據(jù)AG的變化，可將代酸分為：正常AG性代謝性酸中毒（高氯性酸中毒)高AG性酸中毒第十五頁，共四十九頁。整理課件脫水(tuōshuǐ)等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水(高鈉血癥伴容量不足)水過多水中毒(低鈉血癥伴容量正?；蜻^多)

容量過多伴血鈉正常或高鈉血癥低鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸(hūxī)性酸中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿平衡紊亂水、電、酸堿平衡(pínghéng)紊亂及糾正*第十六頁，共四十九頁。整理課件原因:①外丟失:胃腸減壓、燒傷等。②內(nèi)丟失:腹膜炎、腸梗阻等。表現(xiàn):①血容量(róngliàng)不足，血濃縮，脫水體征。②血BUN上升，BUN/Cr升高。③CVP及肺動脈嵌壓下降。④血鈉正常。處理:

補充等滲鹽液、平衡液、含鹽膠體液。*等滲性脫水(tuōshuǐ)第十七頁，共四十九頁。整理課件原因：①補鈉過多補水不足；②不顯性失水如大量出汗、氣管切開；③TPN、腎功能不全等。表現(xiàn)：①等滲性脫水加口渴，早期(zǎoqī)低血容量表現(xiàn)不明顯?？诳省⑵つw干燥、舌苔粘厚紅腫、躁動、譫妄、尿少、唾液淚液不分泌、體溫升高、死于熱卒中。②血鈉大于145mmol/L，滲透壓大于320mOsm/L處理：胃腸道補水。用含糖液，等滲鹽液。*高滲性脫水(tuōshuǐ)(高鈉血癥伴脫水)第十八頁，共四十九頁。整理課件臨床表現(xiàn)：分度缺水量（體重％）癥狀輕度2～4％口渴中度4～6％明顯缺水表現(xiàn)（極度口渴、尿少等）重度＞6％明顯缺水表現(xiàn)、精神癥狀、昏迷第十九頁，共四十九頁。整理課件補液量計算：依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計失水量占體重的百分比：喪失(sàngshī)1％體重，補液400～500ml依據(jù)血鈉濃度：補水量（ml）＝［血鈉測得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)］×體重（kg）×4日補液量＝1/2丟失量＋日生理需要量第二十頁，共四十九頁。整理課件原因：①等滲性脫水輸水多。②抗利尿(lìniào)激素的作用－急性創(chuàng)傷，慢性消耗性疾病。表現(xiàn)：①腦細胞內(nèi)水過多，顱壓升高－出現(xiàn)精神癥狀－水中毒；②尿量多而血容量不足，容易發(fā)展為無尿腎衰；③腸功能減弱；④血清鈉<135mmol/L，血漿滲透壓<280mOsm/L。對腦外傷已有顱內(nèi)壓升高的病人，輕度的低鈉血癥也可使顱內(nèi)壓迅速升高。處理：停輸糖水，改含鹽液，用溶質(zhì)性利尿劑－甘露醇。*低鈉血癥(低滲性脫水(tuōshuǐ)或水中毒)第二十一頁，共四十九頁。整理課件鈉缺乏(quēfá)臨床表現(xiàn)分度癥狀缺鈉g/kg血清鈉（mmol/L）尿鈉輕度疲乏、頭暈、手足麻木0.5130～140中度惡心、嘔吐、血壓不穩(wěn)站立性暈倒尿量減少0.5～0.75120～130幾乎不含重度表情淡漠、感覺遲鈍、休克、昏迷0.75～1.25<120－第二十二頁，共四十九頁。整理課件低滲性缺水(quēshuǐ)補鈉公式：公式(gōngshì)1需補鈉量（mmol)＝［142mmol/L－血鈉測得值(mmol/L)］×體重（kg)×0.6（女性0.5）公式2日補充量＝1/2丟失量＋日生理需要量第二十三頁，共四十九頁。整理課件容量(róngliàng)過多伴血鈉正常原因：脫水矯枉過正，等滲性鹽水輸水過多。第三間隙液回吸收而未及時減少補液量。心衰、腎病等。表現(xiàn)：①血容量過多，CVP↑，血液(xuèyè)稀釋，心衰，水腫、肺水腫；②血清鈉正常。處理：停輸鹽水，利尿，預(yù)防及治療心衰*第二十四頁，共四十九頁。整理課件血鈉（mmol/L)尿鈉尿比重口渴紅細胞比容血壓等滲正常－低滲＜135－高滲＞150＋小結(jié)(xiǎojié)：第二十五頁，共四十九頁。整理課件低鉀血癥

低鉀血癥<3.5mmol/L原因：①鉀進入細胞內(nèi)－應(yīng)用胰島素，堿中毒及用堿性藥糾正酸中毒時；②失鉀多－胃腸液丟失，腎小管性酸中毒，利尿劑或激素(jīsù)，醛固酮分泌增加；③補充不足表現(xiàn)：①肌無力，乏力、嗜睡，腱反射減弱或消失腸麻痹；②ECG低電壓、T波低平、雙向或倒置、QT長、ST段降低、房室傳導(dǎo)阻滯、出現(xiàn)U波；③常伴代謝性堿中毒。處理：見尿補鉀，術(shù)后即補鉀，糾正脫水和堿中毒。補鉀時注意：能口服者不靜脈給藥，靜脈給藥時濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。*第二十六頁，共四十九頁。整理課件高鉀血癥

高鉀血癥＞5.5mmol/L原因：②細胞內(nèi)鉀外移－酸中毒、組織壞死，胰島素不足、洋地黃中毒；②鉀儲溜－腎功能不全，攝入過多－輸如庫血，醛固酮分泌不足、糖尿病。表現(xiàn)：①四肢乏力，重者軟癱；②皮膚蒼白，感覺異常；③心律失常，心跳緩慢，血壓(xuèyā)偏低等。ECG改變－T波高尖QRS延長，可呈正玄波、室顫。處理：停止一切鉀的攝入，及時降鉀抗鉀(堿化血液，輸入葡萄糖胰島素)，排鉀(透析，陽離子交換樹脂)，抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）,病因治療?？剐穆墒С５?。*第二十七頁，共四十九頁。整理課件呼吸(hūxī)性酸中毒概念：指機體(jītǐ)由于各種原因?qū)е潞粑δ苷系K而引起的血液中H2CO3濃度的原發(fā)性增高而引起的。代償：腎臟：PCO2升高，H+—Na+的交換增加，血液中的HCO3-的增加。CO2潴留，使血漿中的H2CO3不斷升高，進而解離為H++HCO3-，H+與細胞內(nèi)的K+交換，而HCO3

-留在細胞外特點：PCO2的原發(fā)性升高，NaHCO3的繼發(fā)性升高

第二十八頁，共四十九頁。整理課件

呼吸(hūxī)性堿中毒概念：由于過度換氣，CO2排出過多，使血漿PCO2降低(jiàngdī)，血漿內(nèi)[NaHCO3]濃度的原發(fā)性降低原因：過度通氣（癔病，小兒哭鬧），醫(yī)源性。代償：腎臟排出過多的NaHCO3。特點：HCO3-的原發(fā)性減少，NaHCO3的繼發(fā)性減少。第二十九頁，共四十九頁。整理課件

原因：體內(nèi)產(chǎn)酸過多（如休克，發(fā)熱等）；堿丟失過多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等）；腎排酸障礙。表現(xiàn)：①呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味；②精神萎靡，頭暈，嗜睡；③心跳加快，血壓偏低；④pH、BE、HCO3-、

CO2CP降低，呼吸代償后PaCO2降低。處理：治療病因，HCO3-低于15或pH低于7.30時，用堿性液。給藥劑量(jìliàng)計算公式為：5%碳酸氫鈉（mL）=（24-血測得HCO3-值）×體重（kg）×0.7，一般先給計算量的1/2

注意糾正酸中毒后出現(xiàn)低鉀血癥及手足抽搐。*代謝性酸中毒第三十頁，共四十九頁。整理課件原因：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導(dǎo)致體內(nèi)HCO3-過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。表現(xiàn)：①呼吸變慢變淺；②頭暈，嗜睡；③心律失常，血壓偏低；④手足抽搐。pH、HCO3-、

CO2CP升高，呼吸代償后PaCO2升高，處理：病因治療，輕度者，生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)補液后可自行緩解，糾正低鉀，出現(xiàn)抽搐時，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。*代謝性堿中毒第三十一頁，共四十九頁。整理課件

水、電、酸堿平衡紊亂的綜合(zōnghé)防治補液成分(chéngfèn)，補液量，補液速度*第三十二頁，共四十九頁。整理課件1.丟什么補什么

①胃腸液，腹腔滲液，組織滲出液的丟失用等滲鹽液等量補充，且每1000ml胃腸液加15%KCl10ml。②38℃以上體溫每增高1℃，每日加液3～5ml/kg；汗透一套內(nèi)衣(nèiyī)內(nèi)褲，加液1000ml?？捎煤c30～70mmol/L液補充。氣管切開：加液1000ml/24hr。可用含鈉30～70mmol/L液補充。2.先鹽后糖

糖：一般指葡萄糖：250-300g。5%葡萄糖100ml=5g

鹽：一般指氯化鈉：4-5g。0.9%氯化鈉100ml=0.9g3.補充膠體4.見尿補鉀?

鉀：一般指氯化鉀：3-4g。10%氯化鉀10ml=1g(只有尿量達到每小時40ml以上，鉀的補充才是安全的)5.兼顧酸堿平衡*補什么(shénme)(成份)第三十三頁，共四十九頁。整理課件補水量=生理需要水量+累積丟失(diūsī)水量+繼續(xù)丟失水量補鹽量=生理需要鹽量+累積丟失鹽量+繼續(xù)丟失鹽量補充能量=20kcal/kg/d(體重20kg以上者)因此成人(chéngrén)每日消耗能量約為1000kcal。

補多少(duōshǎo)(量)？*第三十四頁，共四十九頁。整理課件8am8am累積(lěijī)丟失繼續(xù)(jìxù)丟失累積丟失(diūsī)？繼續(xù)丟失(diūsī)?*第三十五頁，共四十九頁。整理課件①根據(jù)(gēnjù)臨床表現(xiàn)補液（水）──────────────────────

表現(xiàn)累積(lěijī)丟失量(×kg％)脫水程度──────────────────────有原因，無癥狀<2輕＋口干，皮膚彈性差2～4中＋體位性低血壓4～6重＋精神癥狀6～10極重──────────────────────首次補1/2丟失量，再根據(jù)脫水(tuōshuǐ)表現(xiàn)重新估計。②根據(jù)化驗結(jié)果計算鈉丟失量補鈉量(mmol)=[140－測定鈉值(mmol)]×體重(kg)×60％×0.5

*急診病人累積丟失量的計算第三十六頁，共四十九頁。整理課件

根據(jù)每日出入量的情況，連續(xù)判斷每日的水、鈉缺失(quēshī)量至平衡日。并結(jié)合臨床表現(xiàn)及血生化檢查。住院病人累積(lěijī)丟失量的估計第三十七頁，共四十九頁。整理課件

血壓監(jiān)測中心靜脈壓及肺動脈嵌壓監(jiān)測

頸靜脈充盈(chōngyíng)心率/脈搏監(jiān)測尿量監(jiān)測綜合上述各項指標補液速度(sùdù)第三十八頁，共四十九頁。整理課件1.心率(xīnlǜ)/脈搏監(jiān)測術(shù)后緊張脫水心衰發(fā)熱嚴重感染心臟(xīnzàng)疾病其他（缺氧、疼痛等）心率(xīnlǜ)加快的常見原因及鑒別第三十九頁，共四十九頁。整理課件脫水(tuōshuǐ)？心衰？補液試驗(shìyàn)補液的基礎(chǔ)(jīchǔ)傾向性床邊進行

10～30分鐘補液300～1000ml心率下降心率上升繼續(xù)補液抗心衰補液試驗第四十頁，共四十九頁。整理課件尿量減少的常見(chánɡjiàn)原因及鑒別2.尿量監(jiān)測(jiāncè)脫水(tuōshuǐ)(腎前性)腎性腎后性第四十一頁，共四十九頁。整理課件脫水(tuōshuǐ)？腎性？補液試驗(shìyàn)1補液的基礎(chǔ)(jīchǔ)傾向性床邊進行

10～30分鐘補液500～1000ml尿量仍不增加尿量增加繼續(xù)補液第四十二頁，共四十九頁。整理課件尿量增加(zēngjiā)尿量不增繼續(xù)(jìxù)補液補液試驗(shìyàn)2速尿5～10mg治療腎衰第四十三頁，共四十九頁。整理課件補液合適時每日尿量1000ml左右(zuǒyòu)。補液速度為150ml+繼續(xù)丟失量。第四十四頁，共四十九頁。整理課件臨床補液不是一步到位的需要嚴格的監(jiān)測(jiāncè)出入量的平衡僅是一種“表面”的平衡，最重要的平衡是血容量及內(nèi)環(huán)境的平衡補液的來源不僅依靠外部輸入，更重要的是將體內(nèi)多余的水“拉到”血管內(nèi)，擴充血容量并排出體外原發(fā)病及其治療至關(guān)重要

補液注意(zhùyì)要點：第四十五頁，共四十九頁。整理課件休克病人：