神經(jīng)外科護理診斷與措施方案

常見神經(jīng)內(nèi)外科護理診斷及措施護理診斷 護理措施一、腦常 、保。[相關因]血梗塞、、等關

2、抬部15～°,、線迫、。如克。、素。、：下的影升化。、染加。、制,。、入脹使的H濃高加制壓高。、降：迫失調(diào),施。二、有顱內(nèi)壓升高、腦疝的危險

、息吸、排外。頭°—3°。[相關因]⑴腫大。⑵血。⑶腦缺氧,造成腦水腫。⑷護理不當,造成顱內(nèi)壓升高。

、征化每2時1次,錄。3、掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高,脈搏加快,呼吸不規(guī)則,意識障礙加重,一等況,理。、氧〔-Lmi腫,。5、遵醫(yī)囑按時予脫水治療,并密切觀察脫水效果。使用脫水劑要絕對保證快速輸入,以達到脫、用。、避當高。、者。1/12三、礙[相關因]⑴腦水腫致腦組織發(fā)生功害。⑵腦缺氧致腦細胞代謝障礙。⑶顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)

1、監(jiān)志以GCS評分應每0.5-1時1次。2、適背每2小時1次。、暢。4、傷。⑴以床欄、人,防止墜床⑵吞咽、咳嗽反射礙不食炎者滴眼天3次,晚1次,炎。5、做好生活護理。⑴參照本病"軀體移動障礙"中的相關內(nèi)容。⑵隨時更換尿濕、滲濕的障。 床床。⑶翻身。斷護理措施四、〔效[相關因]⑴氣管插管、氣管切開或呼吸機的作用,使咳嗽、排痰。⑵因意識障礙而不能自行排。⑶后組顱神經(jīng)損傷致咳嗽礙。⑷積。

、嗽、痰。2、保、溫18-2度濕度50%0,。、、色、每1時1次。4、每4時1。5、保持呼吸道通暢,防止腦缺氧。⑴隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。⑵翻身時予以拍背,以使呼吸道痰痂松脫,便于引流。⑶吸痰前先吸入純氧或過度通氣,每次吸痰時間<15秒,時,時1次,入每4-8時1次,洗液⑸、者,氣者作理⑺飼頭,食1人道〔8時氧度。2/12五、癥染素：⑴頭皮損傷使屏障功能破壞。

1、施〔1控探數(shù)〔2勿引袋,〔3腦脊塞。、燥料墊。、密、識瞳化。⑵傷。4、加強腦脊液外漏的護理：〔1密切觀察腦脊液漏部位、色、量、氣味,并做好記錄?！?⑶漏。頭30°6°,3清、垢,流?！?定、庭毒洗〔5不經(jīng)鼻吸痰、插胃管,以免導致逆行感染?！?避免咳嗽、噴嚏等高壓氣流的沖擊,以免六、系染素：⑴長。⑵降。⑶管。

加傷〔7便高內(nèi)〔8護理,每天3次,以〔9監(jiān)溫,每6小時1次,直至停止3后染。、遵。1、留置尿管要保持引流通暢,防止受壓、扭曲、堵塞或脫落。要保證引流位置正確,可以旁管、染。2、封閉的集尿器只在必要時打開,打開之前先碘伏消毒連接處,并定期更換引流管和集尿袋,置管1換1次宜、顏變換。3、長期留置導尿者應定期更換導尿管,普通導尿管一周更換一次,氣囊導尿管一月更換一次。、防流液放2。袋放尿口,然后擰緊。要防止尿液中尿鹽堵塞尿管,病人翻身、下床、搬動時,尿袋不得高于〔。、不主張使用消毒或抗菌物的理鹽水行膀胱洗或注來預泌尿感染,但塊時,。、間。、生,。、本集。、性管。斷 護理措施3/12七、潛癥化血[相關因]。

、搏化。表現(xiàn),師救。、息位人理,靜。、路液。、囑療。、物,潔,理人。、質(zhì)、量,,。、、便、現(xiàn)。、。9、做好飲食指導：急性出血期應禁食,恢復期應避免食用刺激性食物及含粗纖維多的食物。八、癇[相關因素]中樞神經(jīng)系統(tǒng)病電

、密切觀察無癲再發(fā)作。如有發(fā)作應時通知生予以處理,記抽的間、程度。2、按醫(yī)囑服用抗癲癇藥,嚴格遵循服藥時間及藥量,不可自行停藥或減量。酌情運用鎮(zhèn)靜劑。生。、床、墊傷欄床,理。4、發(fā)生癲癇時,立即以牙墊墊在上下臼齒之間,頭偏向一側(cè),加大氧流量,保持呼吸道通暢,不體折。4/12九、舒：痛[相關因素]顱內(nèi)出血、水

、安人理,心。、因痛,釋腫。顱。 疾、程,合。、提、適光境激痛。、術、全、等。、進柔。、盡員間。、〔如、劑。、解,師。、質(zhì)、、等錄報告。護斷 護理措施5/12十、高 1、監(jiān)溫每1-4小時1次。[相關因] 、體>3以上施⑴溫38-39℃時溫>3℃時,⑴傷、。⑵中。⑶繼發(fā)肺部、泌尿系感染。

以30%-50%精200-300mL擦浴帽⑶夏、空調(diào)度,被。⑷降溫溫。⑸物理加溫：冰鹽水20mLAPC0.42保留胃。、溫0分錄。4、經(jīng)上述處理,體溫仍不下降者,可用冬眠低溫療法降低體溫：⑴用藥前注意觀察病人生命體、呼、低物⑵配合使用物理降溫。⑶降溫速度不宜過快。⑷定時測體溫并觀察全身情況,降溫以肛溫324℃為宜,以免發(fā)生并發(fā)癥。⑸病人出現(xiàn)寒顫、雞皮疙瘩、肌緊張時,應暫時撤除冰袋,待加用鎮(zhèn)靜劑后再用。⑹由于機體代謝率降低,胃腸功能減弱,一般不從胃腸進食,液體輸入每天不宜>1500L。⑺冬眠低溫治療時間不宜過長,一般為35天,以防肺部感染凍、時溫被褥,物。5、意：⑴胸、后頸及腹部,性慢；酒精過敏者,不可醇浴。⑵醇浴時頭部置冰袋,足部置熱水袋。⑶熱水袋,冰袋應以雙層棉布或雙層布套包每半小時更換1次部防止燙、凍。隨時更換汗?jié)竦囊卤?保持床單干燥。十一、營養(yǎng)失調(diào)：低于機量[相關因]⑴意礙。⑵高熱加。⑶缺。⑷傷后機體修復,需要量增加。

、水淡化食,。、加理身。、況識。、根構求。、盡物。、意人后4小食。、人,項。6、監(jiān)重周1次。、白白、鈣。6/12二險[相關因]⑴吞。⑵意。⑶低。⑷。⑸氣管

、頭。、；,人物。開水,凈。、碎。、水。、食物。6、時⑴平臥位頭偏向側(cè)時清口腔鼻的分物。⑵床邊備吸痰。⑶定時巡視病。護理診斷 護理措施十三.躁動 、密、因。[相關因]⑴、腦表現(xiàn)⑵。⑶物：大漬臥適體

、欄,床。、不束耗。4、適當約束時,約束帶不可約束過緊及纏繞肢體,以免造成末梢血液回流障礙,以約束后能宜。、。、妥、道,、出疊。7、加強皮膚護理：大小便后及時更換污染、滲濕的衣被；保持床單位平整清潔、無渣壓,冷、。 屑、傷。、修甲套傷。9、消除造成病人躁動的誘因：⑴積極處理腦水腫和顱內(nèi)高壓。⑵及時翻身,防止肢體受壓,使病人體位舒適,并注意保暖。⑶尿潴留病人,用手掌環(huán)形按摩下腹部、開塞露塞肛尿留。7/12四.秘 、增：[相關因]⑴絕對臥床休息,活動量減少。⑵足。⑶飲。

、類菜、向說,動。、惡,香全,食欲。、多。、體：根水1500∽20l。早開⑷便。水,便。、力氣,化。、者由遮擋,方開人。、次,動。、非人。、劑腸。、施動,和性。慣。五.大禁： 、時洗,膏刺[相關因]、。、血。

激。、整、、屑膚。、具〔椅拐廁、病旁。、準、、品。、建律便、。、-。8/12、觀、,養(yǎng)染。斷 護理措施六癥崩癥[相關因]⑴腦：瘤⑵傷七礙[相關因]⑴因意識障礙,不能有目的體。⑵因疼痛和不適,不愿移動軀。⑶因肢體癱瘓,軀體移動受限。⑷臥。

、準：飲多尿量記合、。、飲食護理入多,少亂因。啡劑。、治理藥。后少,水毒,。血。、密情治動重現(xiàn)痛、、望。、。2、翻背每2時1次。3、做。天2；天2次,天1；；陰。、躁、人帶,。、保置摩天3次。、分,秘。9/12十八、有壓瘡發(fā)生的危險<有皮膚完整性受損的危險>[相關因]⑴意識障礙、肢體癱瘓病人不能自行改變體位,局部長。⑵躁。

1、部每2小時1。、保、燥整。3、抹澡天1次,冬季日1。持50℃右〔年皮膚感覺障、＜℃、搓粉。、及、,膚理。、者,手。、素液。7、指導并教會家屬正確使用便器和減壓用物：⑴使用便盆時,抬高病人臀部,不可強行塞⑶被、位。 入、拖。便器置間不過長,＜0鐘,以免局部受壓。⑶不可使用損器,⑷營養(yǎng)不良、年老、消瘦。⑸局部物理、化學刺激,如尿液、汗液、滲出液等。

傷⑷圈墊裹。、長人單、按理。斷 護理措施九危險[相關因]礙

、期位,。2小時更遍,保持輕度屈曲位。在足部置放軟墊,平臥時患側(cè)髖、膝屈曲,并使足踏與軟墊上,使其蹬實。側(cè)臥位時患側(cè)足下應墊軟墊,背部要有依靠,偏癱側(cè)的膝下墊起,以保持下肢處于功能體旋患者的床每3小時。、四：、動,動做2次作5次動作運動分動。3、離床期：輪椅乘車訓練：過了急性期,經(jīng)醫(yī)生許可,開始作輪椅乘車訓練,每日一次,一次5分鐘,間數(shù)?？既烧咭巍?、練：以象,行2次,板,功10/12位。5、期練將5-6地面間0次為本套,日2。十陷[相關因]⑴、神障礙。⑵。⑶床。⑷耐降下降。⑸舒：痛。一、礙[相關因]⑴。⑵意。⑶文。⑷術。

1、天2次天2次,天1次；時食。、大陰、。3、協(xié)、背每2時1。、口鼻、物,。、、人欄帶,護。、袋冰征,。、話揚。、息,人。、,的。、練、畫,等,始字→語序話。、多流心。斷 護理措施11/12二十二、有植物生存的可能[相關因]⑴重癥腦外傷后持續(xù)昏迷不。⑵腦。⑶持續(xù)顱內(nèi)高壓引起嚴重腦缺、氧。⑷呼吸、心跳驟停復蘇

、。、防。3、形〔1按摩體每2時1次次-0鐘血液循環(huán)〔2行動天3次,膝、、節(jié),位置,防〔3給病人穿丁""部,。4、染〔1管每4松1次每次30鐘,能〔2以1：0毒2次,女潔〔3每分1500~2000mL以上,洗尿。后。 5、防止發(fā)生便秘?！?合理飲食,多食含纖維素豐富、潤腸的食物,如蔬菜泥、水果泥、蜂蜜?！?每部3次,每次1~15分鐘動〔3保便1次。便腸。、張,7、防〔1保暢物〔2氣人強理〔3保、。、成序脈。9、指導并教會病人家屬有關護理知識,以利于病人回歸家庭生活,如日常生活護理、預防理。二十三、知識缺乏：腦外1、向病人、家屬講解下述知識：〔1頭部損傷類型,以了解病情輕重、預后。〔2CT、MRI傷識[相關因]⑴從未接受過相關知識教育。⑵文。

檢查結(jié)果〔3息合〔4病題。、劃。、施：⑴語言溝通訓練：①病人有意識時,每項操作都向病人解釋,取得最大限度的合作；②有目音音名并進行語句關聯(lián)訓練：如早晨--太陽、晚上--月亮、1+2