市婦幼保健院產(chǎn)科臨床技術(shù)操作規(guī)范2022版

STYLEREF"標(biāo)題1"STYLEREF"標(biāo)題1"產(chǎn)科臨床技術(shù)操作規(guī)范2022版一、胎兒監(jiān)護儀操作規(guī)程 二、MP妊高癥監(jiān)護儀操作規(guī)程 三、心電監(jiān)護儀操作規(guī)程 四、呼吸機操作規(guī)程 五、新生兒氣管插管規(guī)程 六、會陰側(cè)切及縫合術(shù) 七、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) 八、胎頭吸引術(shù) 九、臀位助產(chǎn)術(shù) 十、產(chǎn)鉗術(shù) 十一、第一產(chǎn)程的臨床觀察及處理 十二、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理 十三、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理 十四、孕產(chǎn)婦四步觸診法操作規(guī)程 十五、新生兒窒息復(fù)蘇操作規(guī)程

一、胎兒監(jiān)護儀操作規(guī)程（一）操作常規(guī)1.連接子機中央監(jiān)護站、打印機的電源線，連接網(wǎng)絡(luò)線。2.將胎心監(jiān)護探頭、宮縮壓力探頭、胎動標(biāo)記按鈕接到監(jiān)護儀器面板上的插孔內(nèi)。3.打開子機開關(guān)。4.胎心監(jiān)護探頭涂上超聲耦合劑，置于孕婦腹部檢測胎兒心臟最佳位置處用綁帶壓??；宮縮壓力探頭置于宮體處用綁帶壓住。5.將胎心音量調(diào)到合適程度，宮縮壓力調(diào)零。6.按RECORD鍵，打印監(jiān)護曲線。7.再次按下RECORD鍵，結(jié)束打印。8.若需連接中央監(jiān)護站，打開中央機，進(jìn)入SRF618W產(chǎn)婦中心監(jiān)護，單擊顯示屏上的聯(lián)機編號，輸入子機孕婦資料，進(jìn)行操作后，中央機出現(xiàn)子機產(chǎn)婦的胎心、宮縮等信號。監(jiān)護結(jié)束按中央機“結(jié)束監(jiān)護”按鈕，打開打印機開關(guān)，按中央機“打印”按鈕，開始打，打印結(jié)束，關(guān)閉打印機開關(guān)。9.監(jiān)護完后，關(guān)掉子機電源及中央機電源，清潔探頭并保存好。（二）注意事項1.使用前掌握胎心監(jiān)護儀的性能，熟悉各按鍵的功能。2.孕婦姿勢要自然舒適，綁帶要綁得可靠，松緊合適。3.胎心監(jiān)護探頭除耦合劑用量要合適，宮縮壓力探頭不能涂耦合劑，平時探頭注防潮。4.監(jiān)護過程認(rèn)真負(fù)責(zé)，每隔幾分鐘巡視一周，如發(fā)現(xiàn)胎心明顯變小，須調(diào)整探頭位置。5.每一次監(jiān)護完畢，用干布或紙巾清潔探頭。6.儀器在使用過程中不要隨意關(guān)機，各種操作完成后再關(guān)電源。（三）保養(yǎng)計劃1.每次使用完畢，關(guān)掉主機電源，用干布或紙巾擦試探頭。2.顯示屏每周用干布擦拭。3.保持儀器各部分表面清潔，每星期用清洗液擦拭。4.發(fā)現(xiàn)故障，立即停止使用，及時通知設(shè)備科，禁止任何人私自維修。二、MP妊高癥監(jiān)護儀操作規(guī)程（一）操作常規(guī)1.打開電源開關(guān)與主機開關(guān)。2.打開妊高癥監(jiān)護系統(tǒng)。3.在主菜單中選擇“填寫病歷”，再選擇“新建病歷”，建立病歷卡窗口，一次輸入病人的一般情況。4.在主菜單中選擇“進(jìn)行檢測”，有一水平線從左向右移動，將探頭置于孕婦手橈動脈搏動最強處，施以適當(dāng)?shù)膲毫?，病人的脈搏出現(xiàn)在窗口，采集脈搏。5.波形選擇完畢，屏幕出現(xiàn)報告單窗口，選擇保存鍵，本次檢測將儲存到病歷庫中。6.按RECORD鍵，打印報告單。7.再次按下RECORD鍵，結(jié)束打印。8.退出系統(tǒng)，關(guān)閉主機，拔掉電源。（二）注意事項1.系統(tǒng)必須用帶保護的電源插座。2.勿隨意拆卸機器和修改主機的各種參數(shù)。3.當(dāng)系統(tǒng)處于工作或帶電時，嚴(yán)禁拔除和安裝各種連接攬線，以免發(fā)生危險或毀壞系統(tǒng)。4.嚴(yán)禁使用未經(jīng)殺毒的軟盤，以免破壞計算機。5.勿將系統(tǒng)放置在易被雨淋或潮濕的環(huán)境中。6.微壓探頭屬于精密儀器，切勿摔、碰或用力擠壓膜片，用畢套上防護套。7.系統(tǒng)應(yīng)遠(yuǎn)離熱源，如暖氣、熱風(fēng)、爐子等，避免陽光直射屏幕。8.出現(xiàn)異常情況，立即關(guān)掉電源，拔掉插頭，記錄故障情況和發(fā)生時間，故障未排除前，禁止使用。（三）維修保養(yǎng)計劃1.每月檢查儀器運轉(zhuǎn)情況。2.超過1周應(yīng)通電2～4小時防潮。3.儀器不用時，及時切斷電源。4.顯示屏每周用干布擦拭，去掉塵土。5.每月進(jìn)行大檢查，各接頭處是否牢固。6.發(fā)現(xiàn)故障，及時通知設(shè)備科，禁止任何人私自維修。三、心電監(jiān)護儀操作規(guī)程（一）使用對象凡是病情危重需要進(jìn)行持續(xù)不間斷的監(jiān)測心搏的頻率、節(jié)律與體溫、呼吸、血壓、脈搏及經(jīng)皮血氧飽和度等患者。（二）心電監(jiān)護操作程序1.準(zhǔn)備物品。主要有心電監(jiān)護儀、心電血壓插件聯(lián)接導(dǎo)線、電極片、生理鹽水棉球、配套的血壓袖帶。2.操作程序如下：（1）連接心電監(jiān)護儀電源。（2）將患者平臥位或半臥位。（3）打開主開關(guān)。（4）用生理鹽水棉球擦拭患者胸部貼電極處皮膚。（5）貼電極片，連接心電導(dǎo)聯(lián)線，屏幕上心電示波出現(xiàn)（6）將袖帶綁在至肘窩上兩橫指處。按測量設(shè)置報警限、測量時間。3.通常使用心電監(jiān)護儀時用的電極以及各電極安放的位置：有五個電極安放位置如下。右上(RA)：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間。右下(RL)：右鎖骨中線劍突水平處。中間(C)：胸骨左緣第四肋間。左上(LA)：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間。左下(LL)：左鎖骨中線劍突水平處。4.監(jiān)護系統(tǒng)臨監(jiān)測心電圖時主要觀察指標(biāo)。（1）定時觀察并記錄心率和心律。（2）觀察是否有P波，p波的形態(tài)、高度和寬度如何。（3）測量P-R間期、Q-T間期。（4）觀察QRS波形是否正常，有無“漏搏”。（5）觀察T波是否正常。（6）注意有無異常波形出現(xiàn)。5.血壓監(jiān)測：（1）主要功能：它分為自動監(jiān)測，手動監(jiān)測及報警裝置。手動監(jiān)測是隨時使用隨時啟動START鍵；自動監(jiān)測時可定時，人工設(shè)置間期，機器可自動按設(shè)定時間監(jiān)測。（2）使用血壓監(jiān)測儀時應(yīng)注意以下：首先，應(yīng)注意每次測量時應(yīng)將袖帶內(nèi)殘余氣體排盡，以免影響測量結(jié)果。第二，選擇好合適的袖帶。6.經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測：（1）用經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測儀紅外線探頭固定在患者指端，監(jiān)測到患者指端小動脈搏動時的氧合血紅蛋白占血紅蛋白的百分比。（2）注意事項：第一，使用時應(yīng)固定好探頭，盡量使患者安靜，以免報警及不顯示結(jié)果。第二，嚴(yán)重低血壓、休克等末梢循環(huán)灌注不良時，可影響其結(jié)果的準(zhǔn)確性。（三）心電監(jiān)護時的注意事項1.取出心電導(dǎo)聯(lián)線，將導(dǎo)聯(lián)線的插頭凸面對準(zhǔn)主機前面板上的“心電”插孔的凹槽，插入即可2.心電導(dǎo)聯(lián)線帶有5個電極頭的另一端與被測人體進(jìn)行連接，正確連接的步驟有：（1）用75%的乙醇進(jìn)行測量部位表面清潔，目的清除人體皮膚上的角質(zhì)層和汗?jié)n，防止電極片接觸不良。（2）將心電導(dǎo)聯(lián)線的電極頭與5個電極片上電極扣扣好。（3）乙醇揮發(fā)干凈后，將5個電極片貼到清潔后的具體位置上使其接觸可靠，不致脫落。（4）將導(dǎo)聯(lián)線上的衣襟夾夾在病床固定好。并叮囑病人和醫(yī)護人員不要扯拉電極線和導(dǎo)聯(lián)線。（5）請務(wù)必連接好地線，這將對波形的正常顯示起到非常重要的作用。（四）血氧監(jiān)護時的注意事項1.血氧探頭的插頭和主機面板“血氧”插孔一定要插接到位。否則有可能造成無法采集血氧信息，不能顯示血氧值及脈搏值。2.要求病人指甲不能過長，不能有任何染色物、污垢或是灰指甲。如果血氧監(jiān)測很長一段時間后，病人手指會感到不適，應(yīng)更換另一個手指進(jìn)行監(jiān)護。3.病人和醫(yī)護人員也不應(yīng)碰撞及拉扯探頭和導(dǎo)線，以防損壞而影響使用。4.血氧探頭放置位置應(yīng)與測血壓手臂分開，因為在測血壓時，阻斷血流，而此時測不出血氧，且屏幕顯示“血氧探頭脫落”字樣。（五）血壓監(jiān)護時的注意事項血壓袖帶與病人的連接，對成人、兒童和新生兒是有區(qū)別的，必須使用不同規(guī)格的袖帶，這里僅以成人為例。1.袖帶展開后應(yīng)纏繞在病人肘關(guān)節(jié)上1～2cm處，松緊程度應(yīng)以能夠插入1～2指為宜。過松可能會導(dǎo)致測壓偏高；過緊可能會導(dǎo)致測壓偏低，同時會使病人不舒適，影響病人手臂血壓恢復(fù)。袖帶的導(dǎo)管應(yīng)放在肱動脈處，且導(dǎo)管應(yīng)在中指的延長線上。2.手臂應(yīng)和人的心臟保持平齊，血壓袖帶充氣時應(yīng)囑病人不要講話或亂動。3.測壓時，手臂上袖帶的位置應(yīng)和心臟保持平齊，病人不要講話或動彈。4.測壓手臂不宜同時用來測量體溫，會影響體溫數(shù)值的準(zhǔn)確。5.不應(yīng)打點滴或有惡性創(chuàng)傷，否則會造成血液回流或傷口出血。6.一般而言，第一次測壓值只做為參考（六）外接電源的注意事項1.配電盒質(zhì)地應(yīng)優(yōu)良可靠，插接應(yīng)牢靠。以免會出現(xiàn)插頭接觸不良，使主機不能正常工作，甚至造成主機電源損壞。2.以電源供應(yīng)不間斷、穩(wěn)定為原則。四、呼吸機操作規(guī)程1.查對病人，與神志清醒的病人做好解釋工作，取得配合。2.接通電源，氣源，接模擬肺開機，開顯示屏。3.根據(jù)病情調(diào)節(jié)各參數(shù)：通氣方式、靈敏度等，設(shè)定報警范圍：高壓限、低壓限、分鐘通氣量低限、分鐘通氣高限等。4.觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況是否正常，出現(xiàn)報警及時查找原因排除。5.濕化器加滅菌蒸餾水至標(biāo)準(zhǔn)刻度，打開電源，調(diào)節(jié)加熱濕度至需要溫度，注意儲水器處于管道的最低位置，防止積水倒流。6.去掉模擬肺，連接病人，密切觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況及報警情況，出現(xiàn)報警及時查找原因排除。7.記錄：上機時間，相應(yīng)參數(shù)，上機前血氣結(jié)果。8.使用過程中隨時觀察氣道壓力的變化及病人病情變化，上機半小時后應(yīng)復(fù)查血氣分析，根據(jù)血氣分析結(jié)果進(jìn)行必要的參數(shù)調(diào)節(jié)。9.待病人血氣分析，呼吸頻率恢復(fù)正常，自主呼吸強，自主呼吸方式1小時以上，沒有呼吸困難征象，可間歇停呼吸機或停機。10.將呼吸機與病人分離，關(guān)主機、空氣壓縮機、監(jiān)護屏開關(guān)、濕化器開關(guān)，切斷氣源、電源、消音。11.整理床單位，并繼續(xù)觀察病人呼吸情況。五、新生兒氣管插管規(guī)程（一）氣管插管適應(yīng)癥氣囊面罩加壓給氧無效，胸廓不起伏；病情需要長時間達(dá)正壓呼吸；需要進(jìn)行胸外按壓者；羊水胎糞污染，新生兒無活力；疑有膈疝，可防止空氣進(jìn)入胃腸道，防礙肺擴張；患兒需氣管內(nèi)給藥。（二）經(jīng)口氣管插管的方法1.使患兒呈仰臥位，抽空胃液，清洗咽部。2.用加壓復(fù)蘇囊面罩給氧1分鐘。3.術(shù)者立于患兒頭部，以左手拇指、食、中3指持喉鏡，余兩指固定患兒下頜部，喉鏡從口腔右邊插入并將舌推向左側(cè)，進(jìn)到會厭軟骨谷處使鏡片尖略上翹，以暴露聲門，如以左手小指從頸外按壓喉部，更有助于暴露聲門。如有痰液，可以吸出。4.右手持氣管插管從喉鏡右側(cè)插入氣管，插入深度可按下述方法之一掌握：（1）插管前端2cm左右有一圈黑線，即聲門線，是進(jìn)入聲門深度，可在喉鏡指示下將管插入聲門至黑圈處止。（2）管深有刻度標(biāo)記，體重1～2～3kg患兒插入深度至唇分別為7-8-9cm。5.抽出喉鏡，用手固定插管，接上復(fù)蘇囊，進(jìn)行正壓通氣。助手用聽診器聽診兩側(cè)胸部和腋下，如兩側(cè)通氣聲音相等，兩側(cè)胸廓起伏一致，心率回升，面色轉(zhuǎn)紅，示插管位置正確?？捎媚z布條繞管1周，兩端分別貼于上唇固定。如在復(fù)蘇囊通氣時，不見胸廓正常起伏，聽診兩側(cè)通氣微弱，心率不見回升，面色不見轉(zhuǎn)紅，是可能插入過淺或誤入食管，需做喉鏡檢查，調(diào)整深度或重插。如右側(cè)呼吸音強于左側(cè)，示插入過深，應(yīng)稍退出，直到兩側(cè)通氣音相等。6.整過操作過程應(yīng)溫柔、迅速，避免機械損傷，從插入喉鏡到完成要求在15秒內(nèi)完成。如操作過程中，患兒出現(xiàn)紫紺、心率減慢，應(yīng)暫停操作，先用復(fù)蘇囊面罩加壓給氧，至面色轉(zhuǎn)紅、心率回升后再行插管。7.插管完畢，用膠布條固定。接上復(fù)蘇囊、持續(xù)呼吸道正壓裝置或人工呼吸機，即可進(jìn)行人工通氣?！咀⒁馐马棥?.選擇好合適氣管插管。不同體重氣管插管和吸痰管規(guī)格體重（g）氣管插管內(nèi)徑（cm）吸痰管規(guī)格1000-2500-4000>40002.53.03.54.05F6F7F8F2.操作溫柔、避免損傷。3.注意無菌操作，減少感染發(fā)生。六、會陰側(cè)切及縫合術(shù)（一）準(zhǔn)備1.換鞋，穿洗手衣，戴帽子、口罩。2.產(chǎn)婦取膀胱截石術(shù)位。3.打開無菌包外層，洗手，會陰消毒，鋪無菌巾。4.穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套，打開手術(shù)包，清點用物。5.陰部神經(jīng)阻滯麻醉或局麻。（二）手術(shù)操作1.會陰側(cè)切開：左手中、示指伸入陰道內(nèi)、撐起左側(cè)陰道壁，用會陰剪，自會陰后聯(lián)合中線向左側(cè)45°方向備好，在宮縮時剪開會陰，一般為4～5cm。注意皮膚與粘膜切口長度一致。用紗布壓迫止血，有明顯的血管出血予以鉗夾，1號絲線結(jié)扎。2.會陰縫合：胎兒胎盤娩出后縫合傷口，為防止術(shù)野不清，可用紗布條塞住陰道，充分暴露視野。用1～0號可吸收腸線從陰道粘膜切口頂端上0.5cm處開始間斷縫合，達(dá)處女膜環(huán)，同號腸線間斷縫合深肌層，注意不留死腔。1號絲線間斷縫合皮下及皮膚。注意打結(jié)不能過緊。注意解剖層次的恢復(fù)。術(shù)后取出陰道紗布，陰道檢查有無殘留裂口及陰道血腫。3.肛診，若有縫線穿過直腸粘膜，則拆除縫線，重新縫合。4.清點用物。七、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前檢查化驗是否齊全，結(jié)果是否正常，必要時備血。2.手術(shù)及麻醉知情同意書。3.備皮，留置尿管。4.術(shù)前30分鐘肌注魯米那針0.1及阿托品針0.5mg。5.術(shù)前禁用呼吸抑制藥。6.準(zhǔn)備好新生兒用物。做好新生兒搶救準(zhǔn)備。7.術(shù)前聽診胎心音并記錄。8.建立靜脈通路。9.連續(xù)腰-硬膜外聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉。10.準(zhǔn)備好手術(shù)器械并清點術(shù)中用物。（二）子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)操作1.左側(cè)傾斜30°仰臥位或仰臥位。皮膚消毒上至劍突，下至恥骨聯(lián)合下緣、大腿上1/3、會陰部，兩側(cè)至腋中線，鋪無菌巾。2.腹壁切口：恥骨聯(lián)合上自然橫溝處橫切口，切開皮膚約12～14cm，鈍性分離皮下脂肪組織，從中線橫形剪開腹直肌前鞘。3.分離腹直?。簭闹芯€縱行鈍性分離腹直肌，避開血管，橫行鈍性撕裂腹膜，暴露子宮下段。4.探查腹腔：探查子宮旋轉(zhuǎn)方向及程度、下段形成情況、胎頭大小、先露高低，以估計子宮切口的位置及大小、手術(shù)的難易和準(zhǔn)備作相應(yīng)措施，保護好腸管和膀胱。5.切開子宮：取子宮下段橫切口，于子宮膀胱腹膜返折處，或上或下0.5cm，在子宮下段正中橫行切開2～3cm，然后用兩手示指向左、右兩側(cè)鈍性撕開延長切口10～12cm，阻力大時，切不可用暴力，應(yīng)改用子宮剪刀剪開，左手示指引導(dǎo)下用子宮剪刀直視下弧形向兩側(cè)向上剪開，盡量避免刺破羊膜囊。6.娩出胎兒：用血管鉗刺破羊膜，吸凈羊水后，以右手進(jìn)入宮內(nèi)，將手插至胎頭前下方，按分娩機轉(zhuǎn)向子宮切口處提撈旋轉(zhuǎn)胎頭，當(dāng)胎先露已達(dá)切口處時，以左手向上牽拉子宮切口上緣，右手將胎頭以枕前位向子宮切口外上方托出，同時助手在子宮底加壓，協(xié)助娩出胎頭。胎頭娩出后立即用手?jǐn)D出胎兒口、鼻腔中的液體，或用橡皮球及吸管吸出口、鼻腔中的液體，繼而將胎兒頸部向一側(cè)傾斜，兩手牽拉胎兒下頜娩出一肩后，改向?qū)?cè)牽拉，雙肩娩出后立即向外提拉牽出胎體，斷臍后，新生兒交臺下處理。如為臀位，按臀牽引步驟娩出胎兒。7.娩出胎盤：胎兒娩出后，用數(shù)把鼠齒鉗夾持子宮切口上下緣及兩側(cè)壁，并向?qū)m體注入縮宮素20u，清理手術(shù)區(qū)羊水、血液及胎便，并止血。待子宮收縮胎盤自然剝離后，牽拉臍帶娩出胎盤及胎膜。如子宮收縮后胎盤仍不剝離，可徒手剝離胎盤娩出。如有胎盤小葉殘留，可用鼠圓鉗夾取或大刮匙刮取，紗布拭之，并檢查胎盤胎膜是否完整。8.縫合子宮切口：用1～0合成可吸收線或1號絡(luò)制腸線連續(xù)縫合子宮肌全層（必要時分兩層縫合），縫合前檢查切緣尤其兩側(cè)角部有無撕延，盡量不穿透子宮內(nèi)膜層。如有出血或滲血，可間斷加固止血。9.縫合返折腹膜：檢查子宮傷口處無出血、滲血后，用1～0合成可吸收線或1號絡(luò)制腸線連續(xù)縫合膀胱子宮返折腹膜，包埋子宮切口。10.縫合腹壁：檢查子宮及雙側(cè)附件有無異常，清理腹腔積血或積液（必要時甲硝唑100ml或生理鹽水沖洗盆腹腔）。清點器械、敷料無誤后分層縫合腹壁各層。1～0號可吸收線連續(xù)縫合腹膜，檢查無出血點，1～0號可吸收線連續(xù)縫合腹直肌前鞘，4號絲線間斷縫合皮膚、皮下（必要時分層縫合皮下及皮膚）。皮膚亦可行皮內(nèi)縫合。術(shù)畢，對和皮膚切口，碘伏消毒皮膚切口邊緣，無菌紗布覆蓋，膠布固定或敷貼固定。八、胎頭吸引術(shù)（一）準(zhǔn)備1.知情同意書，換鞋，穿洗手衣，戴帽子、口罩。2.產(chǎn)婦取膀胱截石術(shù)位。3.打開無菌包外層，洗手，會陰消毒，鋪無菌巾。4.穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套，打開手術(shù)包，清點用物。5.導(dǎo)尿排空膀胱，作陰道檢查，了解子宮頸是否開全，胎頭雙頂徑是否已達(dá)坐骨棘水平以下，胎膜已破否，胎方位，骨盆內(nèi)診，估計胎頭娩出后是否存在肩難產(chǎn)。6.會陰阻滯麻醉或局麻，行會陰側(cè)切開。（二）手術(shù)操作1.放置吸引器（重點）將吸引器開口端涂以滑潤油，以左手示、中指壓低陰道后壁，右手持吸引器開口端先經(jīng)陰道后壁送入，使其后緣抵達(dá)胎兒頂骨后部。然后左手中、示指掌面向外撥開陰道右側(cè)壁，使開口端側(cè)緣滑入陰道內(nèi)，繼而手指向上提起陰道前壁，使吸引器前壁滑入。最后以右手中、示指拉開陰道左側(cè)壁使整個吸引器開口端滑入陰道內(nèi)與胎兒頂端緊貼。一手固定吸引器，另一手中、示指沿吸引器邊緣觸摸胎頭是否與開口端緊密連接，有無陰道壁或?qū)m頸夾于其中，如有，則應(yīng)推開。同時調(diào)整吸引器牽引橫柄與胎頭矢狀縫一致，以作為旋轉(zhuǎn)胎頭標(biāo)記；吸引器杯口在后囟前3cm，牽拉時能使胎頭俯屈良好，利于胎頭娩出。2.抽吸負(fù)壓一手固定好吸引器，另一手準(zhǔn)備鉗夾橡皮管協(xié)肋，助手用50ml空針抽吸負(fù)壓，要求抽氣速度慢。抽氣量為錐形金屬空筒吸引器抽150ml；硅膠吸引器直徑在6cm者抽30ml，9cm者抽90ml。達(dá)到300mmHg負(fù)壓。吸引器牢固固定在胎頭上，鉗夾橡皮管。3.牽引胎頭待產(chǎn)瘤形成后，于宮縮發(fā)動時，單手握胎頭吸引器，按分娩機轉(zhuǎn)，先稍向外、向下牽引，使胎頭頂著冠后，逐漸向上及向外牽引。胎頭矢狀縫如未與骨盆前后徑一致，在牽引過程可邊牽引邊旋轉(zhuǎn)胎頭使矢狀縫向中線移動。同時鼓勵產(chǎn)婦向下屏氣配合，吸引時間與宮縮一致。必要時助手可在腹部適當(dāng)加壓。4.取下胎頭吸引器當(dāng)胎頭仰伸后，迅速放開維持負(fù)壓的止血鉗，清理呼吸道，協(xié)助前、后肩及軀干等娩出，完成胎頭吸引術(shù)。5.若胎頭吸引器滑脫，再次陰道檢查，無明顯頭盆不稱可再上一次，一般牽拉時間不超過20min，牽拉次數(shù)5次以內(nèi)?；?次，改用產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn)。九、臀位助產(chǎn)術(shù)（一）準(zhǔn)備1.知情同意書，換鞋，穿洗手衣，戴帽子、口罩。2.產(chǎn)婦取膀胱截石術(shù)位。3.打開無菌包外層，洗手，會陰消毒，鋪無菌巾。4.穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套，打開手術(shù)包，清點用物。5.導(dǎo)尿排空膀胱，作陰道檢查，了解子宮頸是否開全，有無臍帶脫垂。6.會陰阻滯麻醉或局麻，行會陰側(cè)切開。（二）操作步驟1.堵臀：見胎兒下肢露于陰道口時，即用一消毒巾蓋住陰道口，并用手堵住。每次宮縮時以手掌抵住，防止胎足早期脫出。直至產(chǎn)婦向下屏氣強烈，手掌感到相當(dāng)沖力時，經(jīng)過陰道檢查，確證宮口開全后，初產(chǎn)婦做會陰切開，即準(zhǔn)備助產(chǎn)在阻擋先露部時密切監(jiān)護產(chǎn)婦情況和胎心情況，注意有無臍帶脫垂。2.娩出臀部：當(dāng)宮口開全，會陰膨起，胎兒粗隆間徑已達(dá)坐骨棘以下，宮縮時囑產(chǎn)婦盡量用力，術(shù)者放開手，胎臀及下肢即可順利娩出。過早牽引胎臀可使上肢上舉，引起出肩出上肢困難。3.牽引軀干：雙手握胎兒骨盆兩側(cè)，拇指在背部，其余四指在腹面，牽引軀干，如單臀分娩時，雙上肢會抱在胸前隨軀干娩出陰道口。如手上舉，只是軀干顯露，則做以下助產(chǎn)。4.出肩：胎兒自然分娩至肩部，不繼續(xù)前進(jìn)，則做肩牽引術(shù)，雙手握胎兒骨盆，向下牽引胎兒軀干，邊牽引、邊使胎兒背部逐漸轉(zhuǎn)向母體一側(cè)，肩胛部逐漸顯露。5.出上肢待肩胛部顯露，出上肢有兩種術(shù)式，一是握胎兒骨盆繼續(xù)向該側(cè)旋轉(zhuǎn)軀干，邊向下牽拉，胎兒上肢受阻于恥骨弓者自然顯露，最終娩出，繼而握胎兒骨盆向另一側(cè)旋轉(zhuǎn)、下牽，使對側(cè)上肢自然娩出。另一種出肩方法為一手握緊胎兒雙足，向胎兒背側(cè)舉起，另一只手示指及中指按壓胎兒接近會陰部上肢的肱骨遠(yuǎn)端近肘關(guān)節(jié)處，使該上肢從胎兒胸前滑出。按胎兒手時不應(yīng)拔其近肩端部分，這樣會導(dǎo)致肱骨骨折。然后用另一手握胎兒雙足，將胎背向母體另一側(cè)舉起，同樣方法將另一側(cè)上肢娩出。6.出頭這是極關(guān)鍵的一步，因為在臀產(chǎn)、胎頭沒有機會變形以適應(yīng)產(chǎn)道。此時將胎背轉(zhuǎn)至前方，使胎頭矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，將胎體騎跨在術(shù)者左前臂上，左手中指伸入胎兒口中，示指和第四指分放胎兒顴部，右手中指壓低胎頭枕部使其俯屈，示指及無名指置于胎兒頸部兩側(cè)，先向下牽拉，同時助手在產(chǎn)婦下腹正中向下施以適當(dāng)壓力，使胎兒保持俯屈。當(dāng)胎兒枕部低于恥骨弓下時，逐漸將胎體上舉，以枕部為支點，使胎兒下頜、口、鼻、眼、額相繼娩出。7.自臍部至胎頭娩出不宜超過8min以上，否則胎兒將因窒息而致死亡，故在估計胎頭娩出有困難時須及早決定是否應(yīng)用Piper產(chǎn)鉗助產(chǎn)。十、產(chǎn)鉗術(shù)【適應(yīng)癥】（一）第二產(chǎn)程延長。（二）縮短第二產(chǎn)程：胎兒窘迫，產(chǎn)婦情況需要縮短第二產(chǎn)程者。（三）胎頭吸引術(shù)失敗者，在檢查可行低位產(chǎn)鉗者用產(chǎn)鉗助娩，否則改行剖宮產(chǎn)。（四）情況緊急而又熟悉產(chǎn)鉗術(shù)，包括臀位后出頭困難者，剖宮產(chǎn)娩頭困難者?！窘砂Y】（一）不具備產(chǎn)鉗助產(chǎn)條件者。（二）異常胎方位，如頦后位、額先露、高直位或其它異常胎位。（三）胎兒窘迫，估計短時間不能結(jié)束分娩者。【麻醉】行會陰切開者，應(yīng)行局部浸潤及會陰神經(jīng)阻滯麻醉，否則不需要麻醉?！静僮鞣椒ā?.取膀胱截石位。2.消毒外陰，敷消毒巾。3.導(dǎo)尿。4.陰道檢查：進(jìn)一步確診宮頸已開全，檢查胎方位及進(jìn)展平面，應(yīng)以骨質(zhì)進(jìn)展度為準(zhǔn)。5.切開會陰。6.放置左產(chǎn)鉗：左手握左鉗柄使鉗葉垂直向下，右手中、示指深入胎頭與后陰道壁之間，右手掌向上。將左葉鉗沿右手掌伸入掌與胎頭之間，然后右手指徐徐向胎頭左側(cè)及向內(nèi)移行，左鉗葉隨手掌向左向前移，而左鉗柄逐漸向下微向逆時針方向旋轉(zhuǎn)，最后左鉗葉達(dá)胎頭左側(cè)頂顳部，鉗葉與鉗柄在一水平位，鉗柄內(nèi)面正向產(chǎn)婦左側(cè)。7.放置右產(chǎn)鉗右手垂直握右鉗柄如前，左手中、示指伸入胎頭與陰道后壁之間，誘導(dǎo)右鉗葉（在左產(chǎn)鉗上面）徐徐滑向胎頭右側(cè)方向到達(dá)與左側(cè)對稱的位置。8.合攏鉗柄當(dāng)兩個產(chǎn)鉗放置在正確位置后，左右產(chǎn)鉗鎖扣恰好吻合，左右鉗柄內(nèi)面自然對合。如鎖扣前后稍錯開時，可移動鉗柄使鎖扣合攏。9.檢查鉗葉位置伸手入陰道內(nèi)檢查鉗葉與胎頭之間有無夾持宮頸組織。10.牽拉如需迅速結(jié)束分娩時，合攏鉗柄后立即牽拉產(chǎn)鉗，即左手握合攏的鉗柄，向外向下牽拉。當(dāng)頭部撥露時，應(yīng)逐漸將鉗柄向上旋轉(zhuǎn)使胎頭逐漸仰伸而娩出。這樣可使胎頭按自然機轉(zhuǎn)而娩出。如情況不過于緊迫，應(yīng)在陣縮時牽引，這樣可使用較小牽引力。在一次陣縮期間不能牽出胎頭時，待陣縮過后，松解鉗鎖扣，不使胎頭受鉗葉壓擠。下次陣縮開始時，再扣緊鉗柄牽拉。11.取出產(chǎn)鉗當(dāng)胎頭牽出后，應(yīng)取下產(chǎn)鉗。先取下右產(chǎn)鉗，后取左產(chǎn)鉗。12.牽出胎體按自然分娩旋轉(zhuǎn)用手牽拉胎頭，使前肩、繼而后肩及軀干娩出。【注意事項】（一）應(yīng)嚴(yán)格掌握產(chǎn)鉗的適應(yīng)癥及禁忌癥。（二）產(chǎn)鉗助產(chǎn)應(yīng)具備條件：宮口必須開全、必須破膜、胎頭必須銜接、必須明確胎方位、無明顯頭盆不稱、必須排空膀胱。（三）如為枕后位，會陰切口應(yīng)大些，開始水平向外牽拉，前額或鼻根部抵達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時，略抬高鉗柄使枕部徐徐自會陰部娩出，然后稍向下牽拉，使前額、鼻、面頰相繼娩出。十一、第一產(chǎn)程的臨床觀察及處理1.子宮收縮：最簡單方法是由助產(chǎn)人員一手手掌放于產(chǎn)婦腹壁上，宮縮時宮體部隆起變硬，間歇期松馳變軟，定時連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時間、強度、規(guī)律性以及間歇期時間，并做好記錄。還可以用胎心監(jiān)護儀描記宮縮曲線，可以看出宮縮強度、頻率和每次宮縮持續(xù)時間，是較全面反映宮縮的客觀指標(biāo)。2.胎心：用聽診器于潛伏期在宮縮間歇時每隔1～2小時聽胎心一次，進(jìn)入活躍期后宮縮頻時應(yīng)每15～30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。用胎心監(jiān)護儀描記胎心曲線，若胎心率＜120次/分或＞160次/分或?qū)m縮后胎心率不能迅即恢復(fù)，均提示胎兒缺氧。應(yīng)邊查找原因邊處理，需立即給產(chǎn)婦吸氧、改為左側(cè)臥位等處理。3.宮口擴張及胎頭下降：描記出宮口擴張曲線及胎頭下降曲線，宮口擴張曲線將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期，潛伏期是指從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3厘米，平均2～3小時擴張1厘米，約需8小時，最大時限為16小時。超過16小時稱為潛伏期延長?；钴S期是指宮頸擴張3～10cm，約需4小時，最大時限為8小時，超過8小時為活躍期延長；胎頭下降曲線是以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關(guān)系標(biāo)明坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志。胎頭顱骨最低點平坐骨棘時，以"0"表達(dá)，在坐骨棘平面上1cm時，以"-1"表達(dá)；在坐骨棘平面下1cm時，以"+1"表達(dá)，余依此類推。4.破膜：多在宮頸開全時自然破裂。一旦胎膜破裂，應(yīng)立即聽胎心，并觀察羊水的性狀、顏色和流出量，并記錄破膜時間。5.血壓：在第一產(chǎn)程期間，應(yīng)每隔4～6小時測量一次，若發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)增加測量次數(shù)，并給予相應(yīng)處理。6.飲食：少量多餐飲食，吃高熱量易消化食物。7.活動與休息：臨產(chǎn)后，若宮縮不強，未破膜，可在病室內(nèi)適當(dāng)活動，有助于產(chǎn)程進(jìn)展，若初產(chǎn)婦宮口近開全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口以擴張4cm時應(yīng)臥床并行左側(cè)臥位。8.排尿與排便：臨產(chǎn)后應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦每2～4小時排尿一次，若初產(chǎn)婦宮口擴張＜4cm，經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm時，應(yīng)行肥皂水灌腸，但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史，宮縮很強估計一小時內(nèi)即將分娩以及患嚴(yán)重心臟病，均不宜灌腸。9.肛門檢查：臨產(chǎn)初期隔4小時查一次，經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮頻者的間隔應(yīng)縮短。肛查要了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴張程度，是否已破膜，骨盆腔大小，確定胎位及胎頭下降程度。10.陰道檢查：應(yīng)在嚴(yán)密消毒下進(jìn)行，適用于肛查先露部不明，宮口擴張及胎頭下降程度不明，疑有臍帶先露或脫垂，輕度頭盆不稱，經(jīng)試產(chǎn)4～6小時產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者。11.其他：外陰部應(yīng)剃除陰毛，并用肥皂水及溫開水清洗。十二、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理1.密切監(jiān)測胎心：此期宮縮頻而強，需密切監(jiān)測胎兒有無急性缺氧，應(yīng)勤聽胎心，通常每5～10分鐘聽一次，必要使用胎兒監(jiān)護儀觀察胎心率及其極限變異。若發(fā)現(xiàn)胎心確有變化，應(yīng)立即作陰道檢查，盡快結(jié)束分娩。2.指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：宮口開全后指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運用腹壓。方法是讓產(chǎn)婦雙足蹬在產(chǎn)床上，兩手握住產(chǎn)床上的把手，宮縮時先深吸氣屏住，然后如解大便樣向下用力屏氣以增加腹壓。與宮縮間歇時，產(chǎn)婦全身肌肉放松、安靜休息。宮縮再現(xiàn)時，再做同樣的屏氣動作以加速的二產(chǎn)程進(jìn)展。若發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程延長，應(yīng)及時查找原因，盡量采取措施結(jié)束分娩，避免胎頭長時間受壓。3.接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4厘米且規(guī)律宮縮有力時，應(yīng)將產(chǎn)婦送至產(chǎn)室做好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。讓產(chǎn)婦仰臥于產(chǎn)床上，兩腿屈曲分開，露出外陰部，常規(guī)消毒后鋪無菌洞巾與臀下，接產(chǎn)者按無菌操作常規(guī)消毒、戴手套及穿手術(shù)衣后，打開產(chǎn)包，鋪好消毒巾準(zhǔn)備接產(chǎn)。4.接產(chǎn)步驟：接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)，當(dāng)胎頭剝露使陰唇后聯(lián)合緊張時，應(yīng)開始保護會陰。方法是：在會陰部蓋消毒巾，接產(chǎn)者右肘支在產(chǎn)床上，右手拇指與其余四指分開，利用手掌大魚際肌頂住會陰部，每當(dāng)宮縮時向上內(nèi)方托壓，同時左手應(yīng)輕輕下壓胎頭枕部，協(xié)助抬頭俯屈和使胎頭緩慢下降。宮縮間歇時保護會陰的右手稍放松，以免壓迫過久引起會陰水腫。當(dāng)胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手應(yīng)按分娩機制協(xié)助抬頭仰伸。此時若宮縮強，應(yīng)囑產(chǎn)婦張口哈氣消除腹壓作用，讓產(chǎn)婦在宮縮間歇時稍向下屏氣使胎頭緩慢娩出。當(dāng)胎頭娩出見有臍帶繞頸一周且較松時，可用手將臍帶順胎肩退下或從胎頭滑下。若氣帶繞頸過緊或繞頸2周或以上，可先用兩把血管鉗將其一段夾注從中剪斷臍帶，注意勿傷及胎兒頸部。胎頭娩出后，右手仍應(yīng)注意保護會陰，不要急于娩出胎肩，而應(yīng)先以左手自鼻根向下頦擠壓，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水，然后協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。接生者的左手向下輕壓胎兒頸部，使前肩從恥骨弓下先娩出，再托胎頸向上使后肩從會陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，保護會陰的右手方可放松，然后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼娩出，并記錄胎兒娩出時間。5.胎兒娩出后1～2分鐘內(nèi)斷扎臍帶，在距臍帶根部15～20cm處，用兩把血管鉗鉗夾，在兩鉗之間剪斷臍帶。用橡皮圈套扎臍帶殘端，碘酒、酒精消毒，無菌紗布包扎好。十三、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理1.新生兒處理（1）清理呼吸道：斷臍后繼續(xù)清除呼吸道粘液和羊水，用新生兒吸痰管或?qū)蚬茌p輕吸除新生兒咽部及鼻腔粘液和羊水，以免發(fā)生吸入性肺炎。（2）阿普加評分（Apgarscore）及其意義：新生兒阿普加評分法用以判斷有無新生兒窒息及窒息嚴(yán)重程度，是以出生后一分鐘的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)，每項為0～2分滿分為10分，屬正常新生兒。（3）處理新生兒：將手腕帶和包被標(biāo)明新生兒性別、體重、出生時間、母親姓名和床號。將新生兒抱給母親，讓母親將新生兒抱在懷中進(jìn)行首次吸吮乳頭。2.協(xié)助胎盤娩出：當(dāng)確認(rèn)胎盤已經(jīng)完全剝離，于宮縮時以左手握住宮底并按壓，同時右手輕拉臍帶，協(xié)助娩出胎盤。若胎盤未全剝離而出血多時，應(yīng)行手取胎盤術(shù)。若胎兒已娩出30分鐘，胎盤仍未排出，但出血不多時，應(yīng)注意排空膀胱，再輕輕按壓子宮及靜注子宮收縮劑，若仍不能使胎盤排出時，再行手取胎盤。3.檢查胎盤胎膜：將胎盤鋪平，先檢查胎盤母體面胎盤小葉有無缺損。然后將胎盤提起，檢查胎膜是否完整，再檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，及時發(fā)現(xiàn)負(fù)胎盤。4.檢查軟產(chǎn)道：胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查會陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道及宮頸有無裂傷。若有裂傷，應(yīng)立即縫合。5.預(yù)防產(chǎn)后出血：遇既往有產(chǎn)后出血史或易發(fā)生宮縮乏力的產(chǎn)婦可在胎兒前肩娩出時靜注麥角新堿0.2