急性CVD的識別和急救處置課件

卒中的危害12345總結6目錄急性卒中的院前處理急性卒中的識別和診療流程溶栓適應癥及特殊人群溶栓治療卒中急性期抗栓治療原則

腦卒中病人卒中－影響全球性的巨大問題WＨO卒中協(xié)作研究組對57個國家的統(tǒng)計資料，卒中列在前三位。WHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997數值為死亡率。IHD=缺血性心臟病;COPD=慢性阻塞性肺病;HIV=人類免疫缺陷病毒;AIDS=獲得性免疫缺陷綜合癥;CVD=心血管病AfricaPneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDSSouthEastAsiaIHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath9.36.66.56.0Pneumonia13.8EuropeIHDStrokePneumoniaLungcancer13.74.23.62.725.5COPDEastMediterraneanareaIHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6WestPacificIHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8AmericaIHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident10.34.23.23.1Stroke17.919.0JapanIHDStrokeStomach

cancer8.67.95.45.4Pneumonia15.2Lungcancer每12秒有一個中國人發(fā)生卒中每21秒有一個中國人死于卒中

卒中的嚴峻近10年來，我國腦卒中的發(fā)病率和患病率成為發(fā)達國家死亡人數的總和。預計2020年，世界疾病負擔將是：腦血管病心臟病抑郁癥車禍中國3個城市的卒中發(fā)病率我國是全球卒中的第一大國Stroke.2006;37:63-68年齡校正的發(fā)病率（/10萬人年）我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，卒中死亡人數165萬人每年因卒中死亡的人數（萬）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/3個國家每年卒中死亡人數13576.1150020406080100120140160北京上海長沙0165775120406080100120140160180中國印度俄羅斯所有慢性病中

卒中是我國居民第一位死亡原因 腦血管病是我國第一位的死亡原因，占22.45%， 惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病、損傷和中毒依此位居第二至第五位，前五位的死亡原因累計占死亡總數的85%。陳竺.《全國第三次死因回顧抽樣調查報告》,中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2008.第三次居民死亡原因抽樣調查:損傷和中毒心臟病惡性腫瘤腦血管病呼吸系統(tǒng)疾病22.45%22.32%==40%卒中顯著縮短期望壽命*數據來自弗萊明翰心臟研究

Peetersetal.EurHeartJ,2002;23:458–66.60歲時的平均剩余生存期(男性)*健康有心血管疾病的病人有過急性心梗死的病人有過腦卒中的病人048121620年-7.4年-6.2年-12年弗萊明翰心臟研究調查表明：卒中平均降低人壽命12年！卒中帶來沉重的經濟負擔2011WorldBankReport.TowardaHealthyandHarmoniousLifeinChina因慢性病產生的醫(yī)療費用卒中的危害12345總結6目錄急性卒中院前處理急性卒中的識別和診療流程溶栓適應癥及特殊人群溶栓治療卒中急性期抗栓治療原則急性卒中的院前識別卒中？一側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側面部麻木或口角歪斜言語不清或理解語言困難;雙眼向一側凝視；一側/雙眼視力喪失或模糊;眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐中華神經科雜志，2010，43（2）146-152急性卒中的診斷

12345急性起病

局灶性神經功能缺損癥狀和體征持續(xù)1小時以上腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT/MRI顯示責任梗死病灶中華神經科雜志，2010，43（2）146-152符合1-5條：確診型difinite符合1-4條：可能型possible“特殊診療”前必需排除的疾病排除全腦缺血性疾?。簳炟市奶E停/心功能不全癲癇偏頭痛代謝性腦病:低血糖昏迷、低鈉血癥是否為腦卒中，除外非血管性腦部病變是否為缺血性卒中，影像以除外出血性卒中卒中嚴重程度判定，CSS,NIHSS,或SSS量表能否進行溶栓，核對適應癥及禁忌癥卒中病因，發(fā)病機制的識別12345急性卒中的診斷流程缺血性卒中（診治三重奏）高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因

病因不明病因動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機制危險因素控制危險因素針對病因治療針對發(fā)病機制治療卒中的危害12345總結6目錄急性卒中院前處理急性卒中的識別和診療流程治療原則及溶栓適應癥的選擇卒中急性期抗栓治療原則10152560就診到CT檢查25分鐘就診到治療60分鐘就診到通知神經科醫(yī)生15分鐘就診到體檢10分鐘分秒必爭！急性缺血性腦卒中救治的黃金一小時(1)對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或MRI檢查(I級推薦)。平掃CT顯示或除外溶栓治療前應行頭顱平掃CT檢查(I級推薦)卒中接診流程：接診45分鐘內完成有關頭部影像ECG及血液學檢查；血常規(guī)、凝血功能和生化檢查(I級推薦)；所有腦卒中患者應進行心電圖檢查(I級推薦)；用神經功能缺損量表評估病情程度(Ⅱ級推薦)；應進行血管病變檢查(Ⅱ級推薦)，但在癥狀出現6h內，不過分強調此類檢查影像學顯示缺血卒中早期征象MCA高密征豆狀核模糊影像學顯示缺血卒中早期征象腦溝消失院前處理及運送應避免應獲取應盡快非低血糖患者輸含糖液體；過度降低血壓；大量靜脈輸液；將患者送至附近有條件的醫(yī)院：能24h進行急診CT檢查有接受過專業(yè)培訓神經內科醫(yī)生中華神經科雜志，2010，43（2）146-152癥狀開始時間，近期患病史；既往病史；近期用藥史卒中的危害12345總結6目錄急性卒中院前處理急性卒中的識別和診療流程溶栓適應癥及特殊人群溶栓治療卒中急性期抗栓治療原則急性期缺血性卒中的治療

吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持

評估和診斷

一般處理

特異性治療

急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱內壓增高出血轉化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞

改善腦血循環(huán)神經保護其他療法中醫(yī)中藥病史和體征腦病變與血管病變檢查實驗室及影像檢查選擇診斷病因分型診斷流程中華神經科雜志，2010，43（2）146-152溶栓抗血小板抗凝243挽救梗死組織周邊半暗帶是缺血性卒中治療關鍵梗死中心缺血半暗帶血凝塊25治療前治療后急性腦梗死的有效治療手段－

rt-PA溶栓建立再灌注

壞死區(qū)域核心半暗帶起病后1小時缺血與時間的關系低灌注區(qū)缺血半暗帶的存活時間起病后3小時溶栓治療適應證專家共識的建議前循環(huán)急性缺血性卒中患者發(fā)病3h內，推薦靜脈應用rt-PA溶栓治療(I級證據，A級推薦)。前循環(huán)急性缺血性卒中患者發(fā)病3.0-4.5h，嚴格按照溶栓的適應證，推薦靜脈應用rt-PA溶栓治療(I級證據，B級推薦)。后循環(huán)急性缺血性卒中患者，治療時間窗可適當延長，推薦謹慎靜脈應用rt-PA溶栓治療(Ⅳ級證據，C級推薦)。rt-PA使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量為90mg。將總劑量的10％，在注射器內混勻，1min內團注。將剩余的90％加入液體，以輸液泵靜點，持續(xù)lh以上。rt-PA應在有經驗的醫(yī)院、由經過特殊培訓的醫(yī)師操作。溶栓禁忌證溶栓禁忌證溶栓排除標準需強調A：既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血的動脈穿刺B.近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征C．嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者D．體檢發(fā)現有活動性出血或外傷(如骨折)的證據E.已口服抗凝藥INR>1．7，48h內接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計數低于100x109／L，血糖<2．7mmolLG：血壓：收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不合作中華神經科雜志，2010，43（2）146-152特殊人群的溶栓治療選擇

小卒中/TIA患者心源性栓塞患者動脈夾層患者小卒中的概念小卒中的概念：指卒中患者短期(discharge)和中期(3mon)預后好，NIHSS總分≤3的患者。短期預后好的指標：患者出院回家；中期預后好的指標：病后3個月的mRS≦2分；卒中的危害?側重于卒中的預后，小卒中只是短期預后好，但發(fā)生大卒中的風險超過了卒中的復發(fā)風險，從長遠預后看，危害極大。核心內容時間限定組織學界定診斷臨床干預預后TIA與腦梗死的關系傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時間24小時內未提及側重癥狀持續(xù)時間等待癥狀自行緩解，干預不夠積極暗示是一個良性過程與心絞痛和心梗的關系不統(tǒng)一新定義是否有組織學損傷無時間限定腦、脊髓或視網膜未發(fā)生梗死鼓勵使用神經影像學觀察有無組織學損傷促進對急性缺血進行早期積極干預，如溶栓暗示可引起嚴重的神經功能缺損類似心絞痛與心梗的關系TIA新定義vs傳統(tǒng)定義短暫性（腦）缺血發(fā)作的中國專家共識更新版（2011年）伴AS閉塞性病變的小卒中/TIA的風險癥狀自發(fā)緩解患者的總惡化率為16％；顱內外血管閉塞性病變者卒中惡化率：提高到62％；早期惡化的風險為無血管閉塞患者的18倍（絕對風險為38％）永久殘疾的風險為7倍（絕對風險為50％）；磁共振成像技術+臨床ABCD2評分預測小卒中/TIA后功能障礙的發(fā)生風險：90天卒中的惡化風險率為46％，無AS閉塞性病變者90天卒中的惡化風險率為6％（P＜0.001），。功能障礙的發(fā)生率為38%，功能障礙的發(fā)生率為7％(P＜0.001）；EXPRESS研究設計：前瞻性序貫對照研究納入591位小卒中/TIA門診患者；分別給予早期干預和延遲干預兩種方案；早期干預組更多使用積極抗血小板、降壓、手術干預等治療，其中49%患者使用含阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板治療，延遲干預組該比例僅為10%；與延遲治療相比，早期干預組未增加顱內出血或其他出血風險早期積極干預顯著降低90天卒中復發(fā)風險達80%！

---EXPRESS研究RothwellPM,etal.Lancet.2007;370:1432-1442.早期積極干預顯著減少

住院天數、6個月致殘率LancetNeurol2009;8:235-43TIA24小時診所緊急干預顯著降低卒中復發(fā)風險LancetNeurol2007;6:953-60所有確診TIA或可能TIA患者均立即接受卒中預防項目43例（5%）接受緊急頸動脈血管重建治療44例（5%）接受房顫抗凝治療TIA/小卒中是否靜脈溶栓適應癥？發(fā)病4.5h以內(rtPA)或6小時內(尿激酶)腦CT排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變

CT低密度范圍大于1/3大腦半球（AHAguideline）腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重?美國、歐洲的指南都沒有規(guī)定NIHSS的下限;美國指南沒有NIHSS上限；歐洲管理機構不推薦NIHSS≧25的重癥患者給予溶栓;NINDS研究：NIHSS評分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology.2000）;溶栓后sICH的影響因素NIHSS基線分數較高是sICH的一個重要危險因素;DWI顯示的病灶大小可預測sICH；所以,對于TIA或小卒中患者不存在sICH的危險因素，也強調了這類患者實施溶栓治療的安全性。

心源性栓塞患者的溶栓治療心源性卒中不是溶栓的禁忌癥NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者。心源性卒中溶栓后容易導致MCA主干閉塞、出血轉換，溶栓時神經功能缺損過重者被排除.(NINDS排除標準:NIHSS>25).動脈夾層患者的溶栓治療病例對照研究提示<18歲、>80歲有頸動脈夾層等患者的溶栓治療有效，但仍需進一步的臨床試驗證實?？紤]到溶栓的異質性，除研究外，目前不建議常規(guī)對以上特殊人群的患者進行rt-PA溶栓治療(Ⅳ級證據)。溶栓治療過程中注意事項密切監(jiān)測血壓;溶栓時或結束后至少30分鐘內盡量避免留置導尿;最初24小時盡量避免:中心靜脈穿刺和動脈穿刺;下鼻飼管不使用阿司匹林或抗凝劑溶栓治療后監(jiān)測指標溶栓期間密切監(jiān)測NS、BP、HR、R:

BP：q15min*2h，q30min*6h，q60min*16hHR、R：q1h*12，q2h*12NIHSS：q1h*12，q2h*12及時判斷有無顱內出血或全身出血征象;病情變化隨時復查CT，否則在24小時后復查。溶栓后出血的分型A:HI-1型:梗死灶邊緣斑片狀小出血B:HI-2型:梗死灶內較多融合性斑片狀小出血,無占位效應C:PH-1型:梗死灶內血腫,≤30%梗死區(qū),有輕度占位效應D:PH-2型:致密血腫,＞30%梗死區(qū),有明顯占位效應E:SAH-1型:局灶性SAHF:SAH-2型:彌漫性SAHG:PHr-1型:遠離梗死區(qū)的小到中等血腫;可有輕度占位效應H:PHr-2型:遠離梗死區(qū)的大的融合血腫,有明顯占位效應溶栓后出血溶栓后出血處理原則皮膚、粘膜及穿刺點：壓迫止血凝血功能檢查頭顱CT癥狀性ICH：停用抗栓治療藥物；新鮮冷凍血漿、冷沉淀物、血小板；血液科或神經外科會診，手術需在凝血功能糾正后進行。卒中的危害12345總結6目錄急性卒中院前處理急性卒中的識別和診療流程溶栓適應癥及特殊人群溶栓治療卒中急性期抗栓治療原則

抗栓治療是缺血性卒中急性期治療的關鍵措施之一

早期血管再通恢復缺血腦組織的灌注

改善腦循環(huán)極早的二級預防溶栓

抗栓t-PA抗凝抗血小板卒中急性期如何選擇抗血小板藥物急性期何時給予阿司匹林？是否聯合應用抗血小板藥物？急性期是否應用其他抗血小板藥物阿司匹林劑量?75?150?300?可否應用抗凝治療？急性期阿司匹林劑量問題2007AHA卒中早期指南推薦給予325mg2008ESO指南推薦48小時內給予160-325mg，阿司匹林治療對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg/d(I級推薦，A級證據)。急性期后可改為預防劑量(50—150mg/d)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用(I級推薦，B級證據)。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據)。2010中國急性缺血性腦卒中診治指南卒中急性期可否使用抗凝藥物？Cochrane系統(tǒng)評價納入24個隨機對照試驗共23,748例患者，結果顯示：--抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；--隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降；--抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復發(fā)率，但被癥狀性顱內出血率增加抵消。

2010中國急性缺血性卒中診治指南抗凝推薦意見：對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（I級推薦，A級證據）；關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇（IV級推薦，D級證據）；特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑（I級推薦，B級證據）。心源性卒中的抗凝問題如果不溶栓，是否抗凝？何時開始抗凝？心源性腦栓塞抗凝時機的問題有爭論；TIA或小卒中后,可以立即開始抗凝治療；神經影像學檢查顯示大面積梗死(例如超過MCA供血區(qū)1/3面積)的嚴重卒中：應數周后再開始抗凝治療(如4周)，這種決策應做到個體化。卒中急性期血壓管理早期是否降壓？降壓目標值是多少？何時開始恢復原用降壓藥？選用何種降壓藥物？多數患者在卒中24小時后血壓自發(fā)降低，病情穩(wěn)定而無顱內高壓或其他嚴重并發(fā)癥患者，24小時后的血壓基本可反映病前水平。Lancetneurol.2009,8(10);938-48降壓治療的分層策略缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內發(fā)病一周以上明確動脈粥樣硬化證據其他嚴重腦供血動脈狹窄輕中度腦供血動脈狹窄低灌注事件非低灌注事件不用降壓藥試驗性降壓CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB按時間分層按病因分層按是否有大動脈病變分層按是否有血液動力學異常分層二級預防BP目標<130/80降纖擴容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(Ⅱ級推薦，B級證據)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療(Ⅲ級推薦，C級證據)擴血管對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152腦水腫與顱內壓增高

可使用甘露醇靜脈滴注I級推薦C級證據必要時也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ級推薦B級證據臥床，避免和處理引起顱內壓增高的因素如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等

I級推薦1234對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理Ⅲ級推薦C級證據對于發(fā)病48h內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高可請腦外科會診考慮是否行減壓術I級推薦A級證據中華神經科雜志，2010，43（2）146-152癲癇

孤立發(fā)作1次或急性期痼性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲痼藥物Ⅳ級推薦D級證據不推薦預防性應用抗癲癇藥物Ⅳ級推薦D級證據1234腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理I級推薦

腦卒中后2-3個月即長期藥物治療

I級推薦中華神經科雜志，2010，43（2）146-152吞咽困難

建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估(Ⅱ級推薦，B級證據)吞咽困難短期內不能恢復者早期可插鼻胃管進食(Ⅱ級推薦，B級證據)吞咽困難長期不能恢復者可行PEG進食(Ⅲ級推薦，C級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152深靜脈血栓形成和肺栓塞對于發(fā)生DVT及肺拴塞高風臉且無禁忌者，可給于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給與阿司匹林治療I級推薦A級證據

鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢(尤其是癱瘓側)靜脈輸液I級推薦1234對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療Ⅳ級推薦D級證據可聯合加壓治療和藥物預防DVT不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨應用加壓治療預防DVT和肺栓塞1級推薦