各類休克患者的急救護(hù)理課件整理

各類休克患者的急救護(hù)理

休克

？血壓下降？意識(shí)喪失？休克的概念休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。休克是組織氧供/需失衡的循環(huán)功能障礙；休克是全身組織低灌注的結(jié)果；同時(shí)伴有靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）。

有效循環(huán)血量↓細(xì)胞代謝障礙組織灌注不足器官功能受損休克——綜合征休克的發(fā)病機(jī)制血容量心泵功能障礙血管容量休克病因分類低血容量性休克（失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性）感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克

休克代償期

主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷脈搏增快尿量減少神志清楚血壓略升或降脈壓減小治療原則：消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙呼吸增快

休克失代償期

主要臨床表現(xiàn)心灌流不足——

心搏無力腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發(fā)涼，發(fā)紺血壓進(jìn)行性下降腦灌流不足——

轉(zhuǎn)向昏迷0kpa(30mmHg)現(xiàn)場(chǎng)穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達(dá)750至1500毫升，迅速糾正休克。休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。紅細(xì)胞及血紅蛋白的下降提示出血、白細(xì)胞升高提示有感染。身體評(píng)估的重點(diǎn)PCWP低于正常值時(shí)→血容量不足肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)—可了解肺靜脈和左心房的壓力，以及反映肺循環(huán)阻力情況，正常值為6～15mmHg低血容量性休克（失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性）2條以上，輸血、輸液，快速擴(kuò)容，首選上肢、頸內(nèi)，鎖骨下大血管重度酸中毒影響擴(kuò)容效果，需用堿性藥（5%碳酸氫鈉溶液）⑶脈搏細(xì)速，>100次/分或不能觸及；凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上頭部抬高20°～30?頭部抬高20°～30?治療原則：消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用：主要用于感染性休克。需要手術(shù)者先抗休克后手術(shù)，休克不能控制者，邊抗休克邊手術(shù)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)—可了解肺靜脈和左心房的壓力，以及反映肺循環(huán)阻力情況，正常值為6～15mmHg1、主觀資料即詢問病史凡符合以上⑴以及⑵⑶⑷中的兩項(xiàng)，和⑸⑹⑺中的一項(xiàng)者可診斷為休克。休克晚期休克中期休克早期器官功能衰竭期微循環(huán)衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期休克分期分期休克早期休克中期休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍模糊甚至昏迷口渴明顯很明顯非常明顯皮膚粘膜蒼白發(fā)涼發(fā)紺，發(fā)冷紫斑、厥冷脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小收縮壓90—70mmHg脈壓小收縮壓<70mmHg或測(cè)不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常或減少尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)

病理生理—內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

肺：ARDS腎：ARF心：心肌功能損害腦：腦水腫、顱內(nèi)壓增高肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜屏障受損，腸內(nèi)細(xì)菌及毒素進(jìn)入血液循環(huán)

休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴有誘發(fā)休克的病因；⑵意識(shí)異常；⑶脈搏細(xì)速，>100次/分或不能觸及；⑷四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈時(shí)間>2秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或無尿；⑸收縮壓<80mmHg；⑹脈壓<20mmHg；⑺原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上。凡符合以上⑴以及⑵⑶⑷中的兩項(xiàng)，和⑸⑹⑺中的一項(xiàng)者可診斷為休克。休克的病情判斷一、護(hù)理評(píng)估1、主觀資料即詢問病史（1）什么原因所致發(fā)??？如創(chuàng)傷、燒傷、藥物

（2）發(fā)病的速度和主要表現(xiàn)？（3）詢問既往病史（4）常服用何種藥物，有無藥物過敏史2、客觀資料

身體評(píng)估的重點(diǎn)

（1）神志狀態(tài)

（2）生命體征：血壓、脈搏、呼吸、體溫(3）皮膚黏膜和甲床狀況

（4）頸靜脈和周圍靜脈的塌陷和充盈度

（5）有無傷口及疼痛部位

（6）尿液：尿量、PH值、比重和尿糖等這些可以反映組織灌注情況！

休克的病情判斷休克的病情判斷二、實(shí)驗(yàn)室及其他項(xiàng)目的檢查

血、尿便常規(guī)、血型、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?。紅細(xì)胞及血紅蛋白的下降提示出血、白細(xì)胞升高提示有感染。臨床表現(xiàn)血壓（BP)代償期：正?；蚵陨?，脈壓↓失償期：下降（BP↓是休克失代償期的重要標(biāo)志，有重要參考價(jià)值，但不能做為唯一標(biāo)準(zhǔn)）休克臨床表現(xiàn)

休克不是低血壓!血壓降低是休克的晚期表現(xiàn)!臨床表現(xiàn)脈率↑，多出現(xiàn)在血壓變化之前休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）≤0.5 正常>1.0 休克>2.0 嚴(yán)重休克shock休克的監(jiān)測(cè)

重要性

了解病情的嚴(yán)重程度

判斷搶救措施的效果休克的監(jiān)測(cè)尿液皮膚頸靜脈甲床粘膜脈搏神志狀態(tài)周圍靜脈呼吸觀察內(nèi)容一看：看意識(shí)、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床二摸：摸肢端溫度、濕度和脈搏三測(cè)：測(cè)血壓和脈壓四記量：尿量休克的監(jiān)測(cè)shock21常用病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)血壓

收縮壓穩(wěn)定在>12.0kpa(90mmHg)

脈壓>4.0kpa(30mmHg)

有高血壓者血壓穩(wěn)定在比原來收縮壓低約

4.0kpa(30mmHg)

提示血容量已補(bǔ)足CI=CO/體表面積（m2）⑹脈壓<20mmHg；血小板<80×109/L休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征?，F(xiàn)場(chǎng)穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達(dá)750至1500毫升，迅速糾正休克。⑺原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上。提示血容量已補(bǔ)足心灌流不足——心搏無力低血容量性休克（失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性）收縮壓<70mmHg或測(cè)不到各類休克患者的急救護(hù)理2條以上，輸血、輸液，快速擴(kuò)容，首選上肢、頸內(nèi)，鎖骨下大血管血管活性藥物使用原則：SM<50mmHg，可暫時(shí)使用血管收縮劑，并抓緊擴(kuò)容；加強(qiáng)病情觀察，準(zhǔn)確記錄補(bǔ)液種類和出入量，注意并發(fā)癥——ARDS、急性腎功能衰竭、心功能不全、DIC的發(fā)生凡符合以上⑴以及⑵⑶⑷中的兩項(xiàng)，和⑸⑹⑺中的一項(xiàng)者可診斷為休克。二摸：摸肢端溫度、濕度和脈搏2、維持呼吸功能、供氧2條以上，輸血、輸液，快速擴(kuò)容，首選上肢、頸內(nèi)，鎖骨下大血管皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用：主要用于感染性休克。1、主觀資料即詢問病史⑶脈搏細(xì)速，>100次/分或不能觸及；

脈搏

正常脈率<100次/分，充盈有力，能清楚觸及橈動(dòng)脈時(shí)，血壓通常在80mmHg以上，如橈動(dòng)脈觸不到，僅能叩擊股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，血壓多60mmHg左右。尿量及比重

休克病人一般需要放置尿管觀察尿量

>30ml/h，腎臟血液灌注良好<25ml/h，比重增加，腎血管收縮未解除或血容量仍不足。

特殊監(jiān)測(cè)

1．中心靜脈壓（CVP）（5－12cmH2O）

2．肺毛細(xì)血管楔壓（PcwP）(6-15mmHg)

3．心排出量（CO）（4－6L/min）4．動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

5．乳酸

6

、胃腸粘膜內(nèi)PH監(jiān)測(cè)

休克的監(jiān)測(cè)

中心靜脈壓(CVP)：

—代表右心房或胸腔內(nèi)上腔靜脈的壓力，正常值為5～12cmH2O

主要受血容量、心功能影響<5cmH2O：血容量不足>12cmH2O：心功能不全或血容量↑休克的監(jiān)測(cè)

肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)

—可了解肺靜脈和左心房的壓力，以及反映肺循環(huán)阻力情況，正常值為6～15mmHgPCWP低于正常值時(shí)→血容量不足PCWP↑→肺循環(huán)阻力增高臨床意義與CVP相近，但更敏感休克的監(jiān)測(cè)

心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO=每搏輸出量×脈率CI=CO/體表面積（m2）

休克的監(jiān)測(cè)

動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H↓PaO2

↓PaCO2↑血乳酸↑休克中期休克晚期代償期：正常或略升，脈壓↓⑶脈搏細(xì)速，>100次/分或不能觸及；抗休克褲是專為緊急搶救各種原因所致的低血容量性休克病人而設(shè)計(jì)，對(duì)心肺復(fù)蘇有重要意義。加強(qiáng)病情觀察，準(zhǔn)確記錄補(bǔ)液種類和出入量，注意并發(fā)癥——ARDS、急性腎功能衰竭、心功能不全、DIC的發(fā)生2條以上，輸血、輸液，快速擴(kuò)容，首選上肢、頸內(nèi)，鎖骨下大血管PCWP低于正常值時(shí)→血容量不足持續(xù)高流量吸氧，病情好轉(zhuǎn)可間歇給氧遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生素則為血容量不足，如血壓不變，而CVP升高3～5cmH2O，則為心功能持續(xù)高流量吸氧，病情好轉(zhuǎn)可間歇給氧（4）常服用何種藥物，有無藥物過敏史皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用：主要用于感染性休克。1、主觀資料即詢問病史休克是組織氧供/需失衡的循環(huán)功能障礙；身體評(píng)估的重點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達(dá)750至1500毫升，迅速糾正休克。頭部抬高20°～30?則為血容量不足，如血壓不變，而CVP升高3～5cmH2O，則為心功能⑸收縮壓<80mmHg；休克的監(jiān)測(cè)

DIC的檢測(cè)：血小板<80×109/L凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上血漿纖維蛋白原<1.5g/L或進(jìn)行性降低急救護(hù)理措施體位保持呼吸道通暢供氧建立靜脈通路保暖病因分析抗休克褲使用救護(hù)措施1、休克體位：頭部抬高20°～30?下肢抬高15°～20?救護(hù)措施2、維持呼吸功能、供氧昏迷病人，頭偏向一側(cè)或置入通氣管，并及時(shí)清理呼吸道異物持續(xù)高流量吸氧，病情好轉(zhuǎn)可間歇給氧病情許可時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)病人深呼吸，協(xié)助拍背并鼓勵(lì)有效咳嗽、排痰必要時(shí)氣管插管或氣切呼吸機(jī)輔助呼吸救護(hù)措施3、立即建立靜脈通道

2條以上，輸血、輸液，快速擴(kuò)容，首選上肢、頸內(nèi)，鎖骨下大血管

盡量選擇靜脈留置套管針，常規(guī)16～18號(hào)留置針

救護(hù)措施4、合理補(bǔ)液補(bǔ)液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交替，見尿補(bǔ)鉀有細(xì)胞水腫者可用高滲鹽水在連續(xù)監(jiān)測(cè)Bp、CVP和尿量的基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液量血管活性藥物使用原則：SM<50mmHg，可暫時(shí)使用血管收縮劑，并抓緊擴(kuò)容；血管擴(kuò)張劑必須在補(bǔ)足血容量的前提下使用；低濃度、慢滴速開始，嚴(yán)防藥液外滲皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用：主要用于感染性休克。常用的藥物有：地塞米松、甲強(qiáng)龍等。0kpa(30mmHg)休克中期休克晚期CO=每搏輸出量×脈率2條以上，輸血、輸液，快速擴(kuò)容，首選上肢、頸內(nèi)，鎖骨下大血管休克是組織氧供/需失衡的循環(huán)功能障礙；現(xiàn)場(chǎng)穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達(dá)750至1500毫升，迅速糾正休克。低濃度、慢滴速開始，嚴(yán)防藥液外滲心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）PCWP低于正常值時(shí)→血容量不足凡符合以上⑴以及⑵⑶⑷中的兩項(xiàng)，和⑸⑹⑺中的一項(xiàng)者可診斷為休克。低血容量性休克（失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性）現(xiàn)場(chǎng)穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達(dá)750至1500毫升，迅速糾正休克。有細(xì)胞水腫者可用高滲鹽水病情許可時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)病人深呼吸，協(xié)助腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿1．中心靜脈壓（CVP）（5－12cmH2O）則為血容量不足，如血壓不變，而CVP升高3～5cmH2O，則為心功能二摸：摸肢端溫度、濕度和脈搏二摸：摸肢端溫度、濕度和脈搏2條以上，輸血、輸液，快速擴(kuò)容，首選上肢、頸內(nèi)，鎖骨下大血管救護(hù)措施保暖提高室溫、加蓋棉被禁用熱水袋、電熱毯等體表加溫方法降溫庫存血常溫下復(fù)溫5、體溫調(diào)節(jié)救護(hù)措施

需要手術(shù)者先抗休克后手術(shù)，休克不能控制者，邊抗休克邊手術(shù)加強(qiáng)病情觀察，準(zhǔn)確記錄補(bǔ)液種類和出入量，注意并發(fā)癥——ARDS、急性腎功能衰竭、心功能不全、DIC的發(fā)生6、病因處理救護(hù)措施7、抗休克褲使用現(xiàn)場(chǎng)穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達(dá)750至1500毫升，迅速糾正休克?？剐菘搜澥菍榫o急搶救各種原因所致的低血容量性休克病人而設(shè)計(jì)，對(duì)心肺復(fù)蘇有重要意義?，F(xiàn)場(chǎng)穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達(dá)750至1500毫升，迅速糾正休克。

抗休克褲是專為緊急搶救各種原因所致的低血容量性休克病人而設(shè)計(jì)，對(duì)心肺復(fù)蘇有重要意義?，F(xiàn)場(chǎng)穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達(dá)750至1500毫升，迅速糾正休克。

救護(hù)措施輕度酸中毒擴(kuò)容可緩解重度酸中毒影響擴(kuò)容效果，需用堿性藥（5%碳酸氫鈉溶液）高血鉀處理8、維持酸堿平衡護(hù)理措施嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則加強(qiáng)口腔和呼吸道護(hù)理加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生素9、預(yù)防感染中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

中心靜脈壓血壓原因處理原則

低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液

低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液

高低心功能不全或血容量相對(duì)過多強(qiáng)心、糾酸舒張血管

高正常容量血管過度收縮舒張血管

正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5～10min經(jīng)靜脈滴入。如血壓上升而CVP不變，則為血容量不足，如血壓不變，而CVP升高3～5cmH2O，則為心功能不全。血小板<80×109/L脈壓>4.皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用：主要用于感染性休克。⑶脈搏細(xì)速，>100次/分或不能觸及；在連續(xù)監(jiān)測(cè)Bp、CVP和尿量的基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液量心灌流不足——心搏無力抗休克