心理因素相關生理障礙課件

心理因素相關生理障礙心理因素相關生理障礙(physiologicaldisorderselatedtopsychologicalfactors）指一組與心理社會因素有關的以進食、睡眠及性行為異常為主的精神障礙。包括三大部分： 1、進食障礙 2、非器質性睡眠障礙 3、非器質性性功能障礙概念進食障礙神經(jīng)性厭食神經(jīng)性貪食神經(jīng)性嘔吐概述進食障礙(eatingdisorders）指以反常的攝食行為和情緒障礙為特征，伴發(fā)顯著的體重改變和／或生理功能紊亂的一組綜合征。主要包括神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食和神經(jīng)性嘔吐神經(jīng)性厭食：描述

神經(jīng)性厭食（anorexianervosa）是指個體通過節(jié)食等手段，有意造成并維持體重明顯低于正常標準為特征的進食障礙。常有營養(yǎng)不良、代謝和內分泌障礙如月經(jīng)紊亂及軀體功能紊亂?？捎虚g歇發(fā)作的暴飲暴食。多見于青少年女性，30歲以后發(fā)病者少見。神經(jīng)性厭食：臨床表現(xiàn)過分有意地限制飲食，體重下降體象障礙軀體癥狀皮膚干燥、蒼白、皮下脂肪減少低蛋白血癥低血糖反應常伴有嚴重的內分泌功能紊亂、女性閉經(jīng)、男性性欲減退或陽瘦。如果發(fā)生于青春期前，可致青春期發(fā)育延緩，甚至停滯部分患者因衰竭感染可致死亡。神經(jīng)性厭食：診斷標準1、明顯的體重減輕比正常平均體重減輕15%以上，或者Quetelet體重指數(shù)為17.5或更底，或在青春期前不能達到所期望的軀體增長標準，并有發(fā)育延遲或停止；2、自己故意造成體重減輕，至少有下列1項：1）回避“致發(fā)胖的食物”；2）自我誘發(fā)引吐；3）自我引發(fā)排便；4）過度運動；5）服用厭食劑或利尿劑等；3、?？捎胁±硇缘呐屡郑褐敢环N持續(xù)存在的異乎尋常地害怕發(fā)胖的超價觀念，并且病人給自己制定了一個過低的體重界限，這個界限遠遠低于其病前醫(yī)生認為是適度的或健康的體重；4、常有下丘腦-垂體-性腺軸的廣泛內分泌紊亂。女性表現(xiàn)為閉經(jīng)，男性表現(xiàn)為性興趣喪失或性功能低下?？捎猩L激素升高，皮質醇濃度上升，外周甲狀腺素代謝異常，以及胰島素分泌異常；5、癥狀至少3個月；6、可有間歇發(fā)作的暴飲暴食，（此時只診斷為神經(jīng)性厭食）；7、排除軀體疾病所致的體重減輕（如腦瘤、腸道疾病例如Crohn病或吸收不良綜合癥等）。神經(jīng)性厭食：治療心理治療認知治療行為治療家庭治療軀體治療軀體支持治療：促進食欲：餐前肌注胰島素可促進食欲，但要防止低血糖反應精神藥物治療：舒必利200mg~400mg／日，對單純厭食者效果較好；米帕明50mg~200mg／日。神經(jīng)癥性貪食：概念神經(jīng)性貪食（bulimianervosa）是指發(fā)作性的、不可抗拒的攝食欲望和行為，一餐可攝入大量食物，食后以嘔吐、導瀉、利尿、禁食或過度運動等方法來抵消體重增加的臨床綜合征。神經(jīng)癥性貪食：臨床表現(xiàn)發(fā)作性暴食是本癥的主要特征常伴有情緒改變抵消手段發(fā)作間期食欲多數(shù)正常，少數(shù)食欲下降多數(shù)患者能控制體重，體重正?；蚵栽黾?，不足l/4的患者體重下降。神經(jīng)癥性貪食：診斷標準1、存在一種持續(xù)的難以控制的進食和渴求食物的優(yōu)勢觀念，并且病人屈從于短時間內攝入大量的食物的貪食發(fā)作；2、至少用下列一種方法抵消食物的發(fā)胖作用：1）自我誘發(fā)嘔吐；2）濫用瀉藥；3）間歇禁食；4）使用厭食劑、甲狀腺素類制劑或利尿劑。4、常有病理性的怕胖；5、常有神經(jīng)性厭食既往史，二者間隔數(shù)月至數(shù)年不等；6、發(fā)作性暴食至少每周2次，持續(xù)3個月；7、排除神經(jīng)系統(tǒng)器質性病變所致的暴食及癲癇、精神分裂癥等精神障礙繼發(fā)的暴食。神經(jīng)癥性貪食：治療

治療的目標在于營養(yǎng)狀況的恢復和正常進食行為的重建，打破由于營養(yǎng)不良引起的軀體和心理后遺影響，以及持續(xù)進食障礙和不良行為模式的惡性循環(huán)。治療方案包括營養(yǎng)狀況的恢復、藥物治療和心理治療幾個方面。

神經(jīng)性嘔吐：概念概念：指一組自發(fā)或故意誘發(fā)反復嘔吐的精神障礙，嘔吐物為剛吃進的食物。不伴有其他明顯癥狀。嘔吐常與心理社會因素有關，無明顯器質性病變。神經(jīng)性嘔吐：診斷標準1、自發(fā)的或故意誘發(fā)的反復發(fā)生于進食后的嘔吐，嘔吐物為剛吃進的食物；2、體重減輕不顯著（體重保持在正常平均體重的80%以上）；3、有害怕發(fā)胖或體重減輕的想法；4、這種嘔吐幾乎每天發(fā)生，并至少已持續(xù)1個月；5、軀體疾病導致的嘔吐以及癔癥或神經(jīng)癥等非器質性睡眠障礙失眠癥嗜睡癥睡眠覺醒障礙睡眠行為障礙失眠癥：定義是一種以失眠為主的睡眠質量不滿意狀況，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏，或白天困倦。失眠可引起病人焦慮、抑郁，或恐懼心理，并導致精神活動效率下降，妨礙社會功能。睡眠每天需要多長時間新生兒：２０（小時/天）嬰兒：１４～１５學前兒童：１２小學生：１０中學生：９大學生與成人：８老年人：６～７失眠的原因心理社會因素過度疲勞或緊張、敏感、急躁，對健康過度關心個人對失眠本身的心理壓力和不良自我暗示是導致失眠和使失眠長久不愈的重要心理因素。環(huán)境與外在因素：異常的噪音、光線過強；睡眠環(huán)境的改變，如病人新入院不習慣病房環(huán)境；睡眠規(guī)律改變，如值夜班、時差反應等。這些都可影響入睡或使覺醒次數(shù)增多和早醒。疾病和藥物因素的影響：以抑郁為主的情緒問題軀體性疾病所造成的疼痛、呼吸困難、哮喘、頻繁咳嗽等。入睡前服用中樞興奮性藥物或飲用興奮性飲料如咖啡、茶、酒或長期服用鎮(zhèn)靜安眠藥物突然停藥失眠的表現(xiàn)入睡困難型：表現(xiàn)為上床后久久不能入睡。情緒興奮、緊張。焦慮、抑郁等都易造成入睡困難。臨床上多見于神經(jīng)癥患者或有重要生活事件者，如面臨考試時保持睡眠困難型：表現(xiàn)為夜間易醒，或醒后不能再入睡。從睡眠實驗研究中發(fā)現(xiàn)，這類失眠者一夜中的覺醒時間多達15％－20％，而睡眠正常者只占5％。另外，這類失眠者S2淺睡眠期的比例較高，故醒后多感體力恢復不佳。臨床上多見于具有緊張個性心理特征的人。早醒型；表現(xiàn)為清晨覺醒過早，多于凌晨3－4點醒來，而且醒后不能再入睡，這種情況多見于抑郁癥患者。老年人也容易出現(xiàn)早醒。失眠癥：診斷標準【癥狀標準】

(1)幾乎以失眠為惟一的癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒，或醒后不易再睡，醒后不適感、疲乏，或白天困倦等；

(2)具有失眠和極度關注失眠結果的優(yōu)勢觀念。【嚴重標準】對睡眠數(shù)量、質量的不滿引起明顯的苦惱或社會功能受損。【病程標準】至少每周發(fā)生3次，并至少已1個月【排除標準】排除軀體疾病或精神障礙癥狀導致的繼發(fā)性失眠?！菊f明】如果失眠是某種軀體疾病或精神障礙（如神經(jīng)衰弱、抑郁癥）癥狀的一個組成部分，不另診斷為失眠癥。失眠癥：鑒別診斷一過性失眠應激障礙：急性，適應性，創(chuàng)傷后神經(jīng)癥：神經(jīng)衰弱、焦慮癥、恐怖癥等心境障礙：抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作精神分裂癥酒精藥物依賴器質性精神障礙失眠癥：治療藥物治療養(yǎng)成良好的習慣心理治療調整認識態(tài)度，減輕患者心理壓力，避免產生不良的自我暗示，減輕緊張、焦慮，促使其保持愉快的情緒。應用安慰劑放松訓練、行為療法或氣功生物反饋治療。嗜睡癥：定義

嗜睡癥（hypersomnia）是指白天睡眠過多，這種睡眠過多并非由于睡眠不足或者藥物、酒精、軀體疾病所致，也不是某種精神障礙的一部分。

嗜睡癥：診斷標準【癥狀標準】

(1)白天睡眠過多或睡眠發(fā)作；

(2)不存在睡眠時間不足；

(3)不存在從喚醒到完全清醒的時間延長或睡眠中呼吸暫停；

(4)無發(fā)作性睡病的附加癥狀（如猝倒癥、睡眠癱瘓、入睡前幻覺、醒前幻覺等）?！緡乐貥藴省坎∪藶榇嗣黠@感到痛苦或影響社會功能。【病程標準】幾乎每天發(fā)生，并至少已1個月?！九懦龢藴省坎皇怯捎谒卟蛔?、藥物、酒精、軀體疾病所致，也不是某種精神障礙的癥狀組成部分。嗜睡癥：治療藥物哌醋甲脂10mgbid米帕明25－50bid生活習慣：白天小睡睡眠-覺醒節(jié)律障礙：描述定義指睡眠-覺醒節(jié)律與所要求的不符，導致對睡眠質量的持續(xù)不滿狀況，病人對此有憂慮或恐懼心理，并引起精神活動效率下降，妨礙社會功能。本癥不是任何一種軀體疾病或精神障礙癥狀的一部分。如果睡眠-覺醒節(jié)律障礙是某種軀體疾病或精神障礙（如抑郁癥）癥狀的一個組成部分，不另診斷為睡眠-覺醒節(jié)律障礙。睡眠-覺醒節(jié)律障礙：診斷標準【癥狀標準】

(1)病人的睡眠-覺醒節(jié)律與所要求的（即與病人所在環(huán)境的社會要求和大多數(shù)人遵循的節(jié)律）不符；

(2)病人在主要的睡眠時段失眠，而在應該清醒時段出現(xiàn)嗜睡?！緡乐貥藴省棵黠@感到苦惱或社會功能受損?！静〕虡藴省繋缀趺刻彀l(fā)生，并至少已1個月?！九懦龢藴省颗懦|體疾病或精神障礙（如抑郁癥）導致的繼發(fā)性睡眠-覺醒節(jié)律障礙。睡眠-覺醒節(jié)律障礙:治療藥物松果體激素催眠藥物節(jié)律訓練睡眠行為障礙：睡行癥和夢囈夜驚夢魘睡行癥：描述指一種在睡眠過程中尚未清醒而起床在室內或戶外行走，或做一些簡單活動的睡眠和清醒的混合狀態(tài)。一般不說話，詢問也不回答，多能自動回到床上繼續(xù)睡覺。通常出現(xiàn)在睡眠的前三分之一段的深睡期，不論是即刻蘇醒或次晨醒來均不能回憶。多見于兒童少年。本癥沒有癡呆或癔癥的證據(jù)，可與癲癇并存，但應與癲癇發(fā)作鑒別。睡行癥：癥狀標準癥狀標準】

(1)反復發(fā)作的睡眠中起床行走。發(fā)作時，睡行者表情茫然、目光呆滯，對別人的招呼或干涉行為相對缺乏反應，要使病人清醒相當困難；

(2)發(fā)作后自動回到床上繼續(xù)睡覺或躺在地上繼續(xù)睡覺；

(3)盡管在發(fā)作后的蘇醒初期，可有短暫意識和定向障礙，但幾分鐘后，即可恢復常態(tài)，不論是即刻蘇醒或次晨醒來均完全遺忘?！緡乐貥藴省坎幻黠@影響日常生活和社會功能【病程標準】反復發(fā)作的睡眠中起床行走數(shù)分鐘至半小時?！九懦龢藴省?/p>

(1)排除器質性疾病（如癡呆、癲癇等）導致的繼發(fā)性睡眠-覺醒節(jié)律障礙，但可與癲癇并存，應與癲癇性發(fā)作鑒別；

(2)排除癔癥。

【說明】睡行癥可與夜驚并存，此時應并列診斷。夢囈夢囈又稱說夢話，即夢中自言自語，所言內容大多與白天活動有關，甚至可以與別人進行簡單的對話，醒后絕大多數(shù)不能回憶。夢囈出現(xiàn)在慢波睡眠期，可單獨出現(xiàn)，也可并發(fā)于睡行癥中。夜驚指一種常見于幼兒的睡眠障礙，主要為睡眠中突然驚叫、哭喊，伴有驚恐表情和動作，以及心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔擴大等自主神經(jīng)興奮癥狀。通常在夜間睡眠后較短時間內發(fā)作，每次發(fā)作約持續(xù)1～10分鐘。發(fā)作后對發(fā)作時的體驗完全遺忘。診斷本癥應排除熱性驚厥和癲癇發(fā)作。夜驚：診斷標準(1)反復發(fā)作的在一聲驚恐性尖叫后從睡眠中醒來，不能與環(huán)境保持適當接觸，并伴有強烈的焦慮、軀體運動，及自主神經(jīng)功能亢進（如心動過速、呼吸急促，及出汗等），約持續(xù)1～10分鐘，通常發(fā)生在睡眠初三分之一階段；(2)對別人試圖干涉夜驚發(fā)作的活動相對缺乏反應，若干涉幾乎總是出現(xiàn)至少幾分鐘的定向障礙和持續(xù)動作(3)事后遺忘，即使能回憶，也極有限(4)排除器質性疾?。ㄈ绨V呆、腦瘤、癲癇等）導致的繼發(fā)性夜驚發(fā)作，也需排除熱性驚厥【說明】睡行癥可與夜驚并存，此時應并列診斷夢魘：描述夢魘又稱睡眠焦慮發(fā)作，發(fā)生在快波睡眠時期，常與噩夢有關，表現(xiàn)為在熟睡中突然出現(xiàn)緊張恐懼、呼吸急促、心率加快，常伴有窒息感。兒童、成人都會發(fā)生，多與疲勞過度。焦慮等不良心理刺激因素有關。表現(xiàn)為睡眠時有噩夢、為強烈的夢境體驗所籠罩，情緒緊張、心悸、出冷汗及輕度臉色蒼白等自主神經(jīng)癥狀。夢境體驗十分生動，通常涉及到對生存、安全造成威脅的主題。醒后能馬上或在次晨詳述夢境體驗，可與他人充分交流。可發(fā)生于睡眠中的任何時間，包括午睡，通常發(fā)生于睡眠的后半段。夢境內容與白天的活動、恐懼或所擔心的事情有一定聯(lián)系。夢魘：臨床表現(xiàn)

睡眠時有噩夢、為強烈的夢境體驗所籠罩，情緒緊張、心悸、出冷汗及輕度臉色蒼白等自主神經(jīng)癥狀。夢境體驗十分生動，通常涉及到對生存、安全造成威脅的主題。醒后能馬上或在次晨詳述夢境體驗，可與他人充分交流?？砂l(fā)生于睡眠中的任何時間，包括午睡，通常發(fā)生于睡眠的后半段。夢境內容與白天的活動、恐懼或所擔心的事情有一定聯(lián)系。夢魘：診斷標準(1)從夜間睡眠或午睡中驚醒，并能清晰和詳細地回憶強烈恐懼的夢境，這些夢境通常危及生存、安全，或自尊。一般發(fā)生于睡眠的后半夜；(2)一旦從恐怖的夢境中驚醒，病人能迅速恢復定向和完全蘇醒；(3)病人感到非常痛苦。注意（非標準內容）：必要時需排除心血管系統(tǒng)疾病、哮喘、消化系統(tǒng)疾病非器質性性功能障礙臨床表現(xiàn)治療非器質性性功能障礙：概述指一組與心理社會因素密切相關的性功能障礙。常見為性欲減退、陽痿、早泄、性樂高潮缺乏、陰道痙攣、性交疼痛等。【癥狀標準】成年人不能進行自己所希望的性活動。嚴重標準】對日常生活或社會功能有所影響?！静〕虡藴省糠习Y狀標準至少已3個月。【排除標準】不是由于器質性疾病、藥物、酒精及衰老所致的性功能障礙，也不是其他精神障礙癥狀的一部分。

【說明】可以同時存在一種以上的性功能障礙。性欲減退

性欲減退（sexualhypoactivity）指成年人持續(xù)存在性興趣和性活動的降低甚至喪失，性活動不易啟動，對配偶或異性缺乏性的要求，性思考和性幻想缺乏。性欲缺失是本障礙的首要問題，只要是性生活的接受能力障礙或初始性行為水平降低，性活動不易啟動，而非繼發(fā)癥狀，診斷即可成立。性欲減退或缺失：治療①多巴胺能藥物：反苯環(huán)丙胺（ranylcypromine）、育亨賓（yohimbine）、溴隱亭有增強性欲、維持勃起的作用；②激素類：睪酮，以注射劑效果較好，用于女性可增強性欲，對血液睪酮水平正常的男性無效；促黃體化激素（LHRH）可增強性欲及勃起功能，對正常男性不能增加性欲。陽萎

陽萎（impotence）是指成年人不能產生或維持進行滿意性交所需的陰莖勃起或雖能勃起但勃起不堅挺或持續(xù)短暫以致不能插入陰道，盡管在手淫、睡夢中或與其他性對象性交時可能勃起。陽萎分原發(fā)性和繼發(fā)性，從未完成性交的陽萎為原發(fā)性的陽萎，既往有正常性生活而出現(xiàn)勃起障礙者為繼發(fā)性陽萎。性發(fā)育不充分或年齡過大都可能出現(xiàn)陰莖不能有效勃起，因此，CCMD-3的診斷范圍是20～65歲。另一方面，在任何男子的一生中都可能出現(xiàn)短暫或偶爾不能勃起的現(xiàn)象，持續(xù)3個月以下不能作此診斷，同時要排除其他器質性原因。陽痿：診斷標準

指成年男性有性欲，但難以產生或維持滿意的性交所需要的陰莖勃起，如性交時陰莖不能勃起或勃起不充分或歷時短暫，以致不能插入陰道。但在手淫時，睡夢中，早晨醒來時可以勃起

【診斷標準】

(1)男性符合非器質性性功能障礙的診斷標準；

(2)性交時不能產生陰道性交所需的充分陰莖勃起（陽痿），至少有下列1項：

①在作愛初期（陰道性交前）可充分勃起，但正要性交時或射精前，勃起消失或減退；

②能部分勃起，但不充分，不足以性交；

③不產生陰莖的膨脹；

④從未有過性交所需的充分勃起；

⑤僅在沒有考慮性交時，產生過勃起。陽萎

1998年以來，萬艾可（viagra）已成為治療陽萎的重要藥物，可增加陰莖充血達到充分的勃起。萬艾可只在有性刺激、性興奮時增加陰莖的勃起，對于輕到中度的心因性勃起障礙效果較好，對某些器質性的勃起障礙也有一定的療效。需要指出的是，萬艾可并不能增加性欲，更不能解決夫妻關系不良。另外，注射育亨賓、體外負壓療法、陰莖海綿體注射等也有一定的療效。冷陰指成年女性有性欲，但難以產生或維持滿意的性交所需要的性交時生殖器的適當反應，以致性交時陰莖不能舒適地插入陰道。

【診斷標準】

(1)女性符合非器質性性功能障礙的診斷標準；

(2)性交時生殖器反應不良，如陰道濕潤差和陰唇缺乏適當?shù)呐蛎?，至少有下?項：

①在作愛初期（陰道性交前）有陰道濕潤，但不能持續(xù)到使陰莖舒適地進入；

②在所有性交場合，都沒有陰道濕潤；

③某些情況下可產生正常的陰道濕潤（如和某個性伙伴、或手淫過程中，或并不打算進行陰道性交時）。。性樂高潮障礙指持續(xù)地發(fā)生性交時缺乏性樂高潮的體驗，女性較常見，男性往往同時伴有不射精或射精顯著延遲。

【診斷標準】

(1)符合非器質性性功能障礙的診斷標準

(2)從未體驗到性樂高潮（原發(fā)性）或有一段性交反應相對正常，然后發(fā)生性樂高潮障礙（繼發(fā)性），可進一步分為

①普遍性性樂高潮障礙，發(fā)生于所有的性活動中和任何性伙伴在一起時；

②男性的境遇性性樂高潮障礙，至少有下列1項：性樂高潮僅發(fā)生于睡眠中，從不發(fā)生于清醒狀態(tài)；與性伙伴在一起時從無性樂高潮；與性伙伴在一起時出現(xiàn)性樂高潮，但不是陰莖在進入或保持在陰道內的時候；

③女性在某些情況下可有性樂高潮，但明顯減少。早泄

早泄（prematureejaculation）指持續(xù)地發(fā)生性交時射精過早、在陰莖進入陰道之前、正當進入陰道時或進入不久或陰莖尚未充分勃起即發(fā)生射精，以致使性交雙方都不能得到性快感或滿足。如果性沖動過分強烈，或對性交期待過久，或性交對象選擇不當，或性交沒有安靜舒適的場所，或性交時缺乏安全感而極度緊張者可能發(fā)生提前射精。早泄一般均由于心理原因所致。幾乎每一個男性都曾有過早泄經(jīng)歷，偶爾在一些特定場合出現(xiàn)者屬正常現(xiàn)象。因此只有持續(xù)3個月以上的射精過早并排除器質性原因方可診斷。早泄：治療

性交過程中，在出現(xiàn)性高潮傾向時停止抽動，待陰莖回軟后再行抽動，如此反復進行，以學習控制射精能力。也可在性交過程中，男方出現(xiàn)性高潮傾向時即行退出，待高潮傾向消退后，再度進入陰道。如是反復數(shù)次，訓練控制射精能力。氯米帕明、氟西汀、阿米替林等藥物有延緩射精作用。陰道痙攣陰道痙攣（vaginismus）指性交時除陰道口外1/3部位的肌肉非自主性痙攣或收縮，使陰莖不能插入或引起陰道疼痛。性喚起多無困難，陰道潤滑作用正常，性高潮反應正常?；颊卟o性欲低下，常因不能性交而苦惱?？砂l(fā)生于任何年齡有性活動的婦女，一般人群中陰道痙攣發(fā)生率不詳，通常都是由于心理原因所致。陰道痙攣：治療

①逐漸擴張法（系統(tǒng)脫敏法）：學習身心松弛動作。在此狀況下，嘗試用自己的小指或小號擴張器緩慢插人陰道，作深呼吸，并主動收縮陰道肌肉，以減少不舒服的感覺。②陰道收縮訓練：增強陰道周圍恥骨尾骨肌群的彈力和收縮力，減少痙攣的發(fā)生。同時，使陰