糖足+低蛋白血癥-個案查房

一例(yīlì)糖尿病足病合并低蛋白血癥患者的護理PPT模板下載：/moban/行業(yè)PPT模板：/hangye/節(jié)日PPT模板：/jieri/PPT素材下載：/sucai/PPT背景圖片：/beijing/PPT圖表下載：/tubiao/優(yōu)秀PPT下載：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/Word教程：/word/Excel教程：/excel/資料下載：/ziliao/PPT課件下載：/kejian/范文(fànwén)下載：/fanwen/試卷下載：/shiti/教案下載：/jiaoan/

慢創(chuàng)科蔣丹丹2018.04.11

護理(hùlǐ)查房第一頁，共五十一頁。精選課件二發(fā)病(fābìng)機制一定義(dìngyì)三分類(fēnlèi)分級四臨床表現(xiàn)五檢查治療六查房內(nèi)容目錄第二頁，共五十一頁。精選課件WHO的定義是：（由于糖尿病血管病變，使肢端缺血，合并周圍神經(jīng)病變而失去知覺，繼發(fā)感染而導致）下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍(zhōuwéi)血管病變相關的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞它至少應當具備如下要素：第一是糖尿病患者第二是應當有足部組織營養(yǎng)障礙(潰瘍或壞疽(huàijū))第三是伴有一定下肢神經(jīng)或(和)血管病變?nèi)呷币徊豢桑駝t就不能稱其為糖尿病足糖尿病足病定義(dìngyì)第三頁，共五十一頁。精選課件低蛋白血癥是指血漿總蛋白質(zhì)，特別是血漿白蛋白的減少。低蛋白血癥不是一個(yīɡè)獨立的疾病，而是各種原因所致氮負平衡的結(jié)果。主要表現(xiàn)營養(yǎng)不良。血液中的蛋白質(zhì)主要是血漿蛋白質(zhì)及紅細胞所含的血紅蛋白。血漿蛋白質(zhì)包括血漿白蛋白、各種球蛋白、纖維蛋白原及少量結(jié)合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,總量為6.5～7.8g％。若血漿總蛋白質(zhì)低于6.0g％，則可診斷為低蛋白血癥什么(shénme)是低蛋白血癥？第四頁，共五十一頁。精選課件目前，中國是世界上第一糖尿病大國我國20歲以上成人糖尿病的患病率為9.7%，約有患者9240萬全球(quánqiú)每8秒鐘就有一人因糖尿病喪生，每30秒鐘就有一個糖尿病足患者被截肢糖尿病病人中，截肢的危險比其他病人增加40%隨訪研究發(fā)現(xiàn)，截肢后5年內(nèi)，70%的病人死亡第五頁，共五十一頁。精選課件2005年世界糖尿病日宣傳的主題糖尿病與足病拯救因糖尿病而截肢致殘(zhìcán)的患者第六頁，共五十一頁。精選課件7神經(jīng)病變愈合(yùhé)不良壞疽(huàijū)截肢(jiézhī)糖尿病足發(fā)病過程微小創(chuàng)傷潰瘍第七頁，共五十一頁。精選課件足底(zúdǐ)壓力的變化神經(jīng)系統(tǒng)功能(gōngnéng)障礙感染(gǎnrǎn)血管病變發(fā)病機制

eBizTotalService發(fā)病機制第八頁，共五十一頁。精選課件足底壓力異常增高，直接破壞組織壓力增加使足底毛細血管閉塞，局部組織缺血、破壞反復、持續(xù)的機械壓力使組織發(fā)生無菌性、酶性自溶123足底壓力異常(yìcháng)增高與糖尿病足底潰瘍的發(fā)生顯著相關兩者可能相關的機制為第九頁，共五十一頁。精選課件大血管病變動脈粥樣硬化——缺血微血管病變結(jié)構性：毛細血管基膜增厚功能性：動-靜脈分流血流增加——神經(jīng)性浮腫第十頁，共五十一頁。精選課件交感神經(jīng)功能(gōngnéng)異常感覺神經(jīng)功能(gōngnéng)異常肢體汗腺分泌減少，皮膚干燥，易于發(fā)生皸裂(jūnliè)，使皮膚的完整性遭到破壞，容易合并感染使肢體對疼痛的敏感性降低，甚至喪失，加上糖尿病易于合并眼病發(fā)生視力障礙，使有些患者在足部遭受外傷后形成潰瘍時尚不知曉，導致?lián)p傷加重

第十一頁，共五十一頁。精選課件感染不是糖尿病足的主要原因，卻是促使其加重的一個重要因素感染后使血液中促凝物質(zhì)增加，局部氧耗增加，使局部缺血加重而發(fā)生壞疽感染機體免疫力低下缺血第十二頁，共五十一頁。精選課件

糖尿病血管(xuèguǎn)病變神經(jīng)病變大血管(xuèguǎn)病變小血管(xuèguǎn)病變血管阻塞,局部缺氧潰瘍感染壞疽截肢自主神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變出汗少皮膚干裂感覺喪失創(chuàng)傷、燙傷肌肉萎縮異常受壓點潰瘍感染壞疽糖尿病足成因分析圖解運動神經(jīng)病變第十三頁，共五十一頁。精選課件低蛋白血癥病因(bìngyīn)主要為下列幾種：①蛋白攝入不足或吸收不良②蛋白質(zhì)合成障礙③長期大量(dàliàng)蛋白質(zhì)丟失④蛋白質(zhì)分解加速第十四頁，共五十一頁。精選課件分類(fēnlèi)及分級目前，我國糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)(shénjīng)型比較少見神經(jīng)(shénjīng)型缺血型神經(jīng)缺血型(混合型)根據(jù)病因分第十五頁，共五十一頁。精選課件2級1級3級4級5級0級有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染深度感染，伴有骨組織病變或膿腫表面潰瘍，臨床上無感染局限性壞疽(趾、足跟或前足背)全足壞疽分類(fēnlèi)及分級第十六頁，共五十一頁。精選課件2級較深的潰瘍，常合并(hébìng)軟組織感染，無膿腫或者骨的感染1級潰瘍(kuìyáng)無感染第十七頁，共五十一頁。精選課件3級深度(shēndù)感染伴有骨組織病變或膿腫

4級局限性壞疽(huàijū)(趾、足跟或前足背)第十八頁，共五十一頁。精選課件5級全足壞疽(huàijū)第十九頁，共五十一頁。精選課件糖尿病足病臨床表現(xiàn)一.癥狀：①間歇性跛行：為下肢早期(zǎoqī)表現(xiàn)，下肢缺血使肌肉供血不足，行走一段距離后乏力勞累、麻木、重者小腿肌肉疼痛，停止行走或休息后使癥狀緩解②休息痛：多局限在足趾或趾遠端，夜間尤甚．臥床時疼痛加劇，下肢下垂可緩解③肢端潰瘍壞疽：有3種類型：濕性壞疽、干性壞疽、混合性壞疽第二十頁，共五十一頁。精選課件二.體征①小動脈阻塞，循環(huán)障礙，足背動脈波動(bōdòng)減弱或消失②神經(jīng)營養(yǎng)障礙體征：皮膚干燥．裂隙。痛覺減弱或消失感覺神經(jīng)減弱或消失，容易受外傷感染。形成神經(jīng)損害頑同性潰瘍糖尿病足病臨床表現(xiàn)第二十一頁，共五十一頁。精選課件定期(dìngqī)的檢查所有(suǒyǒu)的糖尿病患者均應該每年至少檢查1次足已經(jīng)被證實有足病危險因素應該檢查得更勤一些（每3-6個月一次）

修剪(xiūjiǎn)趾甲在洗腳后修剪在良好光線下修剪趾甲應直剪不要剪得太短，不要太靠近皮膚若傷及皮膚，應立即到醫(yī)院處理糖尿病足病相關知識第二十二頁，共五十一頁。精選課件鞋襪(xiéwà)的選擇約有36%的足部潰瘍和截肢最初是由于穿鞋不當所誘發(fā)(yòufā)鞋襪是糖尿病足部護理的重要內(nèi)容

注意(zhùyì)變換體位適當參加運動經(jīng)常提高下肢,以促進靜脈回流，增加運動供血適當運動，每天堅持小腿和足部運動30-60分鐘。避免遠距離持重行走長期臥床者特別要注意保護足跟部，經(jīng)常變換足部位置,或加用柔軟的足墊保護糖尿病足病相關知識第二十三頁，共五十一頁。精選課件禁止吸煙吸煙可致血管痙攣(jìnɡluán)，加重下肢和足部缺血。吸煙的糖尿病病人下肢截肢的危險為非吸煙者的2倍糖尿病足病相關(xiāngguān)知識第二十四頁，共五十一頁。精選課件低蛋白血癥臨床表現(xiàn)1．—般表現(xiàn)(1)體重減輕，晚期因水腫體重減輕不明顯(2)易出現(xiàn)疲勞，肢體沉重乏力，不耐寒，頭暈等癥狀(3)可有體溫偏低，面色蒼白(4)早期可有小便增多(5)全身凹陷性水腫，開始時早晨見顏面和眼瞼水腫，站立后足背和踝部水腫顯凹陷性，嚴重時可出現(xiàn)全身水腫、胸腹水，但后者在褥瘡病人極少見到(6)皮膚干燥(gānzào)，角化過度，色素加深第二十五頁，共五十一頁。精選課件低蛋白血癥臨床表現(xiàn)2．消化系統(tǒng)表現(xiàn)蛋白質(zhì)嚴重缺乏時食欲減弱尤其顯著，常伴消化不良、腹瀉、腹脹等3．循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心率減低，心音偏低，易發(fā)生直立性低血壓，周圍(zhōuwéi)循環(huán)不良，手足冷等癥狀4．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)早期病入可有易興奮激動，注意力不集中，記憶力減退等癥狀5．機體免疫系統(tǒng)蛋白質(zhì)缺乏可使中性粒細胞殺菌能力下降，TB細胞參與免疫反應能力降低，補體活力下降，故病人抵抗力差，易感冒，及易發(fā)生感染第二十六頁，共五十一頁。精選課件相關檢查周圍(zhōuwéi)血管病變周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)病變足底(zúdǐ)壓力檢查踝肱指數(shù)測定觸診、多普勒超聲檢查、皮膚溫度檢查、經(jīng)皮氧TCPO2監(jiān)測、血管造影DSA、核磁肌電圖檢查、觸覺、溫度覺、痛覺、震動覺定性與定量檢查風險篩查、預防治療

ABI=踝部動脈收縮壓/肱部動脈收縮壓

正常比值:1.0--1.4輕度供血不足：<0.9

中度供血不足：0.5--0.7跛行重度供血不足：0.3--0.5靜息痛極重度供血不足：<0.3足壞死第二十七頁，共五十一頁。精選課件實驗室檢查(jiǎnchá)(1)血常規(guī)檢查表現(xiàn)為貧血，白細胞數(shù)及淋巴細胞數(shù)減少

(2)尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為尿比重減低(jiǎndī)

(3)生化檢查①血漿總蛋白降低，一般少于50g/L(正常值60～80g/L)，本項檢查方便，是臨床常用的指標，可作為褥瘡疾病的常規(guī)檢查手段。②24小時尿肌酐(umol)／身高(cm)比值降低，男性正常值為928umol／cm，女性正常值為512.7umol/cm，本項檢查是一個相對較敏感的指標，可以反應潛在的蛋白質(zhì)缺乏。③視黃醇結(jié)合蛋白和甲狀腺合成白蛋白減少，這兩種蛋白半壽期短，生物特異性高，可更早地反應蛋白質(zhì)的潛在性缺乏，是目前最敏感的指標，一般作為選擇性檢查第二十八頁，共五十一頁。精選課件診斷(zhěnduàn)依據(jù)主要依據(jù)(yījù)有；血漿總蛋白質(zhì)<6.0g,有相應臨床表現(xiàn)即可確診?；蛴腥殳彶∈?、飲食習慣史及臨床表現(xiàn)。已出現(xiàn)相當程度的水腫，血漿蛋白低下診斷不難確立。早期蛋白質(zhì)缺乏的病人血漿蛋白可不低應選擇更敏感的指標如24小時尿肌酐／身高比值或視黃醇結(jié)合蛋白檢查，以早期明確診斷第二十九頁，共五十一頁。精選課件治療(zhìliáo)原則糖尿病足既有內(nèi)科疾病的臨床表現(xiàn)，又有肢端潰爛、局部感染(gǎnrǎn)等外科疾病的癥狀和體征，所以在治療上要重視內(nèi)外科綜合治療。對此病治療要根據(jù)病情的分期、病變的類型及患者的全身情況選擇綜合的治療方案主要治療原則包括：控制糖尿病改善血液循環(huán)防治感染治療末梢神經(jīng)功能障礙外科處理第三十頁，共五十一頁。精選課件預防(yùfáng)和治療主要是加強營養(yǎng)，根治原發(fā)病，防止蛋白質(zhì)進一步丟失，有水電解質(zhì)代謝失衡者應同時加以(jiāyǐ)糾正

第三十一頁，共五十一頁。精選課件1．營養(yǎng)治療低蛋白血癥一般伴有熱量攝入不足，即所謂“蛋白質(zhì)—熱量營養(yǎng)不良”。全面地增強營養(yǎng)是治療營養(yǎng)不良最重要措施。其原則是給予高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素飲食，總熱量達每千克體重167～218kJ(40~50kcal)，如病人伴有感染存在時，熱量帶增加20％或以上。蛋白質(zhì)攝入量每千克體重1.5～2.0g，其今至少1／3為動物蛋白質(zhì)。但飲食中熱量、鈉鹽含量及液體量值應逐漸增加，使機體有一個適應過程，避免使消化系統(tǒng)負擔過重，出現(xiàn)腹瀉、腹脹等不良反應。需注意補充維生素及微量元素，糾正或避免發(fā)生礦物質(zhì)的缺乏(quēfá)．此外丙睪酮能使蛋白質(zhì)合成加速和恢復氮平衡，一般用量是30mg，肌注2次／周。加強營養(yǎng)常用的途徑包括口服、鼻飼和靜脈三種。2．去除病因

3．治療并發(fā)癥及原發(fā)病預防(yùfáng)和治療第三十二頁，共五十一頁。精選課件一般資料：52床秦**

女51歲入院時間：2018-03-2613：00入院方式：輪椅現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)：左足跟皮膚破潰、感染7天,加重伴流膿4天個案(ɡèàn)查房第三十三頁，共五十一頁。精選課件體格檢查：T:36.8C;Bp152/77mmHg;P94次/分；R18次/分神志清，精神好，左足跟可見一5cmx6cm創(chuàng)面,骨質(zhì)外露,左足外側(cè)可見6cm×3cm創(chuàng)面,左足各趾端血運好,感覺減退(jiǎntuì),雙手及雙足輕度水腫護理評分：自理能力65分，跌倒墜床4分，壓瘡19分入院診斷：2型糖尿病，2型糖尿病足壞疽(左足第五趾)，足軟組織感染(左足),低蛋白血癥個案(ɡèàn)查房第三十四頁，共五十一頁。精選課件既往(jìwǎnɡ)史個人(gèrén)史家族史有2型糖尿病病史10余年，有低蛋白血癥,半月前在當?shù)蒯t(yī)院檢查(具體不詳(bùxiáng))自行使用“精蛋白鋅重組人胰島素注射液天二次10U6U皮下注射”口服“消渴丸8-10粒/天,一天二次出生于當?shù)?，無外地居留史，無血吸蟲疫水接觸史。無煙酒等不良嗜好家人均體健,否認家族性遺傳性疾病史過敏史否認藥物及食物過敏史第三十五頁，共五十一頁。精選課件

食欲尚可，每日主食約四兩睡眠5-6小時/日大便1次/日小便白天5-6次,夜間4-6次

生活部分完全(wánquán)自理（自理能力評分65分）生活狀況及自理(zìlǐ)程度第三十六頁，共五十一頁。精選課件

精神狀態(tài):積極配合(pèihé)

對疾病認識：缺乏

心理狀態(tài)：焦慮心理社會(shèhuì)狀況第三十七頁，共五十一頁。精選課件化驗異常結(jié)果(jiēguǒ)：03-26：鉀3.08mmol/L（3.5~5.5）球蛋白36.05g/L（20~35）總膽固醇8.40mmol/L（2.6~5.2）葡萄糖測定8.60mmol/L（3.89~6.11）

白蛋白

22.8g/L（34~54）

D-二聚體1163.0ug/L（0~400）血紅蛋白79.0g/L（110~150）糖化血紅蛋白10.6%（4~6）第三十八頁，共五十一頁。精選課件治療(zhìliáo)方案

抗炎換藥控制(kòngzhì)血糖第三十九頁，共五十一頁。精選課件疼痛：與糖尿病足、傷口感染有關感染：與血糖升高，機體抵抗力下降有關營養(yǎng)失調(diào)(shītiáo)：低于機體需要量與糖尿病引起的物質(zhì)代謝紊亂及蛋白攝入不足有關有跌倒的危險：與糖尿病足有關該患者(huànzhě)存在的主要護理問題第四十頁，共五十一頁。精選課件皮膚完整性受損與糖尿病足有關焦慮與病情嚴重擔心預后有關知識缺乏缺乏糖尿病足的預防與自我護理知識生活自理能力缺陷與身體(shēntǐ)虛弱、糖尿病足有關潛在并發(fā)癥低血糖其他VSD圍手術期護理該患者存在的主要(zhǔyào)護理問題第四十一頁，共五十一頁。精選課件護理(hùlǐ)目標患者疼痛有所緩解患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床患者在指導下能夠進食優(yōu)質(zhì)高蛋白、糖尿病飲食(yǐnshí)患者焦慮有所緩解患者能夠了解糖尿病足的預防知識及自我護理的知識患者住院期間血糖變化能夠得到及時監(jiān)測第四十二頁，共五十一頁。精選課件活動(huódòng)指導飲食(yǐnshí)指導用藥(yònɡyào)指導心理護理對該患者采取的主要護理措施第四十三頁，共五十一頁。精選課件心理(xīnlǐ)護理情緒安撫，消除其緊張、恐懼、急躁、焦慮等不良情緒，以精心的護理、耐心(nàixīn)的解答講解(jiǎngjiě)相關疾病知識及各項治療護理措施介紹病區(qū)環(huán)境，人員第四十四頁，共五十一頁。精選課件監(jiān)測并控制血糖(xuètáng)，教會并督促患者遵醫(yī)囑使用胰島素筆，教其經(jīng)常更換注射部位，避免引起硬結(jié)遵醫(yī)囑使用抗生素，對患者進行用藥(yònɡyào)指導靜脈輸入(shūrù)血漿及白蛋白用藥指導第四十五頁，共五十一頁。精選課件飲食(yǐnshí)指導多食蔬菜，少吃糧(chīliáng)，不吃油炸及含糖量的食物多攝入一些(yīxiē)富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的瘦肉魚蛋奶等食物控制