椎弓根進針定位

1?術前對于X片,CT資料的深入研究，尤其對于CT片的閱讀及測量，可以幫助術前確定進針角度和螺釘直徑大小.關于進針點的確定,目前有各種方法,不必贅述。到了術中還要結合解剖標志,仔細定位,因為并非每個椎體的解剖標志都很清楚。一般腰椎雙十字法和人字嵴都是不錯的，對于胸腰段的定位，因處于一個解剖結構上的移行區(qū)，確實無可靠的解剖標志參考，我觀察了尸體標本結合術中操作，感覺雙十字法還是不錯的。3進針的技巧：開路器械只是提供進針的開口，具體方向可用探針探（因為椎弓根內為松質骨，可以用探針深入約3cm,當然骨質較硬就不要硬來了），用手椎的過程中不要上下晃動，訣竅是始終保證一定的下沉力。進針方向要根據探針的結果來調整。因為進針點偏內偏外很難避免，這就需要通過角度的調整來矯正（書上的角度僅供參考）。對于上班時間少于6年左右的兄弟，掌握胸腰段以下置釘技巧就足夠了。再多說一句，要熟悉各種器械的特點，比如治療腰椎滑脫，你若用RF釘就一定不能滿足把釘子正確的打入，還要考慮安裝的問題，所以術前就一定要考慮好，這也是一些醫(yī)院不愿意做RF釘的原因，而更愿意做釘棒固定。希望大家繼續(xù)討論，一起學習！我的經驗如下：C2椎弓根釘進針點的定位為選擇樞椎棘突正中垂線外側26MM與樞椎下關節(jié)突下緣上方9MM的交點處；C3~C6椎弓根釘的進針點為側塊背側的中上1/4水平線與中外1/4垂直線的交點；C7進針點為側塊垂直線與中上1/4水平線交點；常選用的螺釘直徑為3?5MM的2?胸椎定位上關節(jié)突外緣垂線與橫突上1/3水平線的交點，T1~T12內傾角遞減，T1~T2內傾30~40°，T3~T11內傾20~25°，T12呈10。，與上下終板平行3?腰椎定位橫突中點水平線與上關節(jié)突外緣垂線的交點，或者''人字嵴頂點法”，L1~L3內傾5~10°，L4~L5內傾10~15°4?骶椎定位為上關節(jié)突的外緣切線與上關節(jié)突下緣水平線的交點，內傾25°，朝向骶骨岬小弟上班剛滿一年，在上級老師的指導下打過一些螺釘，主要是胸腰段骨折的后路手術，說說自己的小小經驗，請大家指正。1、 進針點的選擇：對于胸10-胸12我們一般選擇上關節(jié)突最突出部位進針；而腰椎一般選擇'人”字脊的最高點進針，同時可以結合以下方法輔助確定進針點，先用兩枚克氏針探查橫突的上下緣，然后以橫突中線與上關節(jié)突外側緣的交點作為進針點。2、 失狀面進針方向的選擇：在手術開始之前我們會向椎體棘突釘入一枚克氏針，這樣既可以通過C臂透視確認病椎位置，又可以評估椎弓根失狀位方向與克氏針方向的關系，術中置入螺釘時克氏針將是很好的指示標尺，對于我這樣的新手相當實用（比術前的X片更加有效，因為隨著體位的改變，一起術前幾天的臥床都可能改變這個方向）。3、 冠狀面進針方向的選擇：我一般根據術前的CT作為參考，這個是不會變的，不過實際手術操作的時候，好像我還是憑感覺進針的，沒有參照物角度都是毛估估的（呵呵，當然有上級把關了），沒有一個比較好的方法，不知道大家有什么好方法？以上的一些方法是我打釘子的一點小小小的經驗，打過幾例還可以，呵呵。希望大家把自己的絕招都拿出來跟大家分享分享，也讓我學習學習。順便說一句：不久前看了一段臺灣張國華醫(yī)生做脊椎側彎時打椎弓根螺釘的視頻，真是驚為天人啊，他先用電鉆開道，電鉆哦！，然后用克氏針一探，直接就擰入螺釘了，兩分鐘的視頻居然打了4枚螺釘，而其對于脊柱側彎那個椎弓根的方向變化就更大了，我覺得他肯定參照了棘突或者其他什么參照物，當然他自己是不會說了，不懂，呵呵。1、 交叉線定位法（最常用）：關節(jié)突關節(jié)面外面緣于橫突中線交點。2、 辨認出橫突基底部骨性突起一乳突，進針點這是可以稍稍偏內。以上均為腰椎常用方法但是胸椎的椎弓根釘植入技術則比較有技巧首先，要先分段，首先T1-T5為一個部分，這些胸椎進釘點一般為橫突中點與橫突、椎板交界處。T6-T8為一部分，進釘點一般為橫突上緣中外1/3與關節(jié)面中點的交匯處。T8-T12為一部分，橫突上緣中點或者中內1/3（其實差別不大），于橫突、椎板、關節(jié)面的交點。需要提醒大家的是，胸椎的進釘方向在矢狀面上一定要偏下10°-15°，不能要求一定與終板平行，這是和胸椎椎弓根形態(tài)有關系。個人意見，還望指正！我說點腰椎的體會，1.首先在腰椎側位片上做一下粗略的定位，找一個參照椎，即患者俯臥位時釘子的方向和地面垂直的那個椎體，一般都是要3。那么在腰椎的其他椎體上打釘時，失狀位的角度就有參照標準了，腰2腰4都向腰3傾斜，腰5腰1更進一步的傾斜，骶1的傾斜度和腰5一致2.定位點一般我都以副突乳突凹為定位點，我個人通過觀察標本，認為這是最理想的定位點，人字脊有點偏內了，腰5的這個凹不明顯，其實就是關節(jié)突與橫突間凹，二者重合了用一枚克氏鎮(zhèn)從進針點用錘子擊入即可，按以上標準掌握失狀面的角度，截面上大約外展20度左右，克氏針會自動找方向的，很好用的又快又好簡單實用。C臂透照定位滿意后即可上釘了。上面說了挺多，“乳副突間凹”，用的人多吧？我一直在用它定位，超級準。（限于腰段）知道的加深，不知道的學習一下。具體內容如下：椎弓根后有乳突和副突,乳突起始于上關節(jié)突的下外方,副突位于橫突根部的下方,乳副突間有一骨嵴,它起始于乳突根部的下緣并延續(xù)與副突,在乳突根部的交匯點處形成凹陷。類似人字脊，但還不完全一樣?？傊?，進釘點不是一個點，而是一個區(qū)域。（要求加分！我從來不灌水，想看好多，總是因為沒分受限，我已經很努力了）胸腰椎大體記憶表釘粗X長椎進定點37.5X3.5MMT1---5中外瞎（下）結合 X4.5T6---10 X6T11.12 47.5X6.5L中外結合37.5X6.5S五七點做腰椎較多，一般采用人字嵴及橫突中線及下關節(jié)突外緣交點相結合的方法，特別是小關節(jié)增生內聚的患者，更要兩者結合。內傾角度要考慮進釘點的位置，若進釘點偏外，內傾角要大點，若偏內，內傾角適當減小。請北京一教授做過一例腰椎側彎的，說進釘時不要刻意改變方向，順著勁兒自動進入就一定不會錯，尚沒有深刻理解，胸腰椎段及腰椎1、橫突中線與上下關節(jié)突的交點2、乳突側位應平椎弓根稍偏頭側進釘注意傾斜角，過大入管，過小透皮質。不要打到椎間隙，不要把一個進釘點弄松了失去了丁的把持力。多用C臂，不要弄錯椎體，2年級拙見椎弓根的植入技術進針點是一方面，臨床醫(yī)生都知道進針點配合進針角度才能把釘子打好。腰椎打的例數多、解剖較直觀，問題不大。想樓上所說胸椎還是比較含糊，談談我們在下胸段的方法。1、進針點：取小關節(jié)面下緣，關節(jié)突中線外側3mm。依據：T10-12椎弓根投影在關節(jié)突外緣4mm。2、 進針角度：外展5－10度，頭傾10度，如進針點偏內也有垂直進針的。依據：T12的e角為10度，建議依據進針點微小調整，并依據C型臂。最大風險在內的骨壁的引起神經損傷，慎記。3、 進針深度：椎體前后徑的50％-80％。依據：螺釘進入椎體前后徑的50％-80％時獲得最佳生物力學和安全性。雖然剛踏入脊柱領域時間不長，但通過學習對該問題有點淺顯的理解，在這里和大家一家討論學習一下。目前臨床經常使用的腰椎椎弓根螺釘定位方法主要有以下種：Magerl法,進點為過關節(jié)突外緣的垂線與橫突中軸線的交點;Roy2Camille法,欲固定椎體上關節(jié)突中軸線與橫突中軸線的交點;Krag對Magerl法作了點改進,進釘點更靠外,水平線為橫突上2/3與下1/3的交界線。還有許多其他類似的定位方法。目前多數的定位方法基本都是以橫突中軸線和關節(jié)突作為定位標志來確定一個通用的進釘點。但臨床上常會發(fā)現關節(jié)突增生肥大甚至變形,關節(jié)突外下緣難以確定,而且各個椎體的椎弓根位置有明顯的椎體間差異和病例間差異。Ebraheim等對椎弓根的投射點進行了形態(tài)學分析,發(fā)現腰椎椎弓根的中心點并不總在腰椎橫突的中軸線上:L1?3椎弓根中心點分別位于橫突中軸線上方3.9、2.8和1.4mm處丄4、L5椎弓根中心點分別位于橫突中軸線下方0.5和1.5mm處。因以上原因導致臨床上腰椎椎弓根螺釘置入仍有較高的誤置率。Roy2Camille的早期病例中螺釘誤置率為10%,之后的報道椎弓根螺釘的錯位率大約在19%?41%。不過Gertzbein指出,腰椎弓根螺釘向內側偏差在4mm以內一般不至于引起神經癥狀。腰椎椎板外緣較為恒定,很少有增生變形，腰椎X線正位片上顯影清晰，完全可以作為椎弓根的定位標志。術前只需要獲得一個清晰的腰椎正位片,從片中測量最佳進釘點與椎板外緣和橫突上緣的距離關系,在術中用探針探到椎板外緣,確定椎弓根投影的內外壁,以椎弓根投影的外壁為進釘投照點。橫突在術中無需顯露,也只需要用探針沿關節(jié)突外緣探到橫突上緣即可。通過X線片可以做到每個病例、每個椎弓根個體化進釘點定位。由于多數腰椎弓根高度大于寬度,進釘點允許有一定的上下漂移,但寧高勿低。在下腰椎部位,進釘點越高越可將進釘點內移,因為下腰椎椎弓根投影是斜向外下。進釘點的內外位置應當盡量精確,尤其是高位腰椎。高位腰椎椎弓根寬度最小,椎弓根螺釘的內傾角度相對固定,椎弓根螺釘容易損傷到椎弓根內外壁,尤其是L1椎弓根,本研究中10個L1椎弓根有2個出現破裂。L5椎體較為特殊，椎弓根明顯較寬，椎弓根內傾角度大,椎弓根外壁X線投影往往不清,椎板外緣投影也經常欠清晰,我們可以從投影較清晰的椎弓根內壁來判斷最佳進釘點,從L5椎弓根內壁外移10mm，測量這個點與L4椎板外緣和L5橫突上緣的垂直距離。L5椎體由于其寬大的椎弓根允許有較多的進釘角度調整,通常不容易穿破椎弓根內壁。在有清晰的腰椎正位X線片前提下，以X線片中的橫突上緣和椎板外緣作為腰椎椎弓根螺釘進釘點參考體現了不同人、不同椎弓根的個體化差異,要優(yōu)于目前常用的幾種恒定的定位方法,并且運用起來非常簡便。同時需要指出的是,本定位方法只是為椎弓根螺釘提供一個合適的進釘點,而進針的內傾和尾傾角度仍需要取決于手術者的經驗和X線透視的監(jiān)護，關鍵是椎弓根探子的手感。腰椎我基本上應用人字嵴頂點人字嵴頂點的定位。解剖學研究發(fā)現，在腰椎峽部有一隆起的縱嵴，有人命名為“峽部嵴”。在上關節(jié)突根部的后外側，也有一隆起的縱嵴，稱副突嵴。該嵴斜行并與峽部嵴匯合，形成了形似“人”字的嵴，故稱為“人字嵴”。其匯合處，稱為人字嵴頂點，該人字嵴的出現率為94.5%，變異少，只有少數（19%在L5）人字嵴在干燥標本上較淺和不明顯，但在活體中即使人字嵴較淺在，仍能易于辯認并找出人字嵴頂點做為定位點。臨床應用時，將腰背肌剝離至關節(jié)突關節(jié)外緣部位，即顯露人字嵴。因為椎弓根與矢狀面有一定的夾角，所以進釘時需向外傾斜5。?10。。椎弓根位于以下三個獨特的生理結構的交匯處A橫突中部B上小關節(jié)面C上、下關節(jié)突間部分。掌握好的入釘點你就成功了一大半。術前釘的大小，進釘角度，方向的確定都離不開現在技術的影子。我們不要對現代科技說“不”，因為它們能使你的技術發(fā)揮到淋漓盡致，這何樂而不為呢？借助一些工具和技術以提高螺釘植入的精度。計算機輔助X線導航系統(tǒng)能實時計算螺釘的軌跡提高植入的速度和準備性。術前進行CT掃描測量可以確定椎弓根的大小和方向，建立準確的進釘位置和釘長。對于結構性脊柱側彎的患者，脊柱既有側彎、又有旋轉，椎弓根的粗細、長短及方向有不同程度的變異。我們在術前通過螺旋CT斷層掃描，以計劃固定的椎弓根為重點，術前認真閱讀CT片，分析需要固定節(jié)段椎體的旋轉方向、椎板和椎弓根長短的變化、椎弓根的粗細及方向、椎管的位置及形狀、以及小關節(jié)有無增生及其程度，明確椎弓根與橫突、關節(jié)突、椎板、棘突及小關節(jié)增生的骨贅等標志之間的相對關系，指導術中定位。并將對應椎弓根的層面作標記，方便術中辨認?，F代科技能使我們更好的掌握自己技術，病人的病情，提高醫(yī)務人員的診療水平。人字嵴定位的優(yōu)越性。文獻中有多種后路確定腰椎椎弓根螺釘進釘點的方法，其共同點均以橫突和關節(jié)突為定位標志，前題是橫突及關節(jié)突均正常的解剖狀態(tài)。如果橫突缺如、過大、過小、關節(jié)突關節(jié)增生、內聚，甚至在既往手術中已被咬除，則會影響進釘點的定位，或難以定位。人字嵴進釘法以副突嵴和峽部嵴為定位標志，位置恒定，容易顯露及辨認。對于嚴重增生退變的關節(jié)突關節(jié)咬除增生部分后，未發(fā)現副突嵴及峽部嵴的退變，可見到正常的人字嵴結構。腰椎椎弓根螺釘進釘方法總結下來，目前常用的共兩種，一種就是經典的小關節(jié)垂線與橫突中點交線，另一種就是人字嵴頂點法。從解剖角度就后者與前者相比的優(yōu)點簡要的談談個人的看法。經典的小關節(jié)垂線與橫突中點交線法：但應用該方法時，由于上下關節(jié)突增生發(fā)生率最高，嚴重的關節(jié)突增生使上下關節(jié)突邊緣有時難以正確辨認；另外當關節(jié)突骨折、骨破壞時也使此標志喪失，所以以上關節(jié)突外緣或者小關節(jié)間隙作為椎弓根中心的垂線標志有許多缺陷。通常是以上關節(jié)突外緣線作為椎弓根中心外側時，由于乳突肥大外翻，使上關節(jié)突外緣的切線過于偏外。而通過CT術后觀察以關節(jié)突間隙作為定位標志太偏內側。理想的定位方法應具備位置恒定，容易顯露辨認，手術操作簡便，創(chuàng)傷小，準確性高的特點。人字嵴頂點定位法則恰恰滿足這一點。人字嵴在術中容易顯露，顯露時只需將腰背肌剝離至關節(jié)突關節(jié)外緣部位，不需過多顯露橫突，也不許切開關節(jié)突關節(jié)的關節(jié)囊顯露關節(jié)突關節(jié)面，對關節(jié)突關節(jié)影響較小，易于顯露，手術操作較易。同時峽部嵴由于無肌肉附著，所以不發(fā)生退變。位置較固定。是較理想的椎弓根定位方法胸椎椎弓根螺釘進釘的方法：進針點：下關節(jié)突下緣的水平線與過橫突中內1/3的垂線的交點進針時角度為向外傾斜15度向上傾斜位根據胸后凸情況調整，傾斜15至20度不等，打入手椎應與椎板平面垂直。PS植入三步：定位定向定深定位方法有：1.Roy-Camille法：橫跨兩側橫突的水平連線與連接上下小關節(jié)突中央的垂直線交點下1mm處；Weinstein法：二分兩橫突的水平線與連接椎體上關節(jié)突的外側緣與垂直線的交點；Mager法：上關節(jié)突外緣垂線與橫突水平線的交點；Louis法：水平線上經上關節(jié)突關節(jié)面下緣上方1mm,垂直線為如關節(jié)間隙呈矢狀則經關節(jié)間隙最外緣，如呈額狀，則取關節(jié)突外三分之一。定向：矢狀面角(sagitalsectionangle,SSA)植入PS后PS與上終板的夾角為椎弓根螺釘矢狀面角(PS-SSa,簡稱SSa)SSa角為0時，PS系統(tǒng)最穩(wěn)定。水平面角(transversesectionangle，TSA)植入PS后PS與椎弓根軸線的夾角為椎弓根螺釘水平面角(PS-TSa,簡稱TSa)當TSa角越小時，其位于椎弓根內的可靠性越高。關于PS植入的深度臨床實踐表明PS占據椎體的百分之八十時較為適宜。4?經驗方法：將進釘點處骨皮質破開后，使用2mm克氏針的鈍頭用雙手慢慢向下搗開椎弓根內的松質骨，可以聽到特有的“嚓嚓”的聲音和特殊的手感，直到椎體前皮質，可以聽到較堅硬的彈響聲，拔除克氏針，可以測量椎弓根釘的長度，這樣的方法置入椎弓