血液透析導管護理

關(guān)于血液透析導管護理第1頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三1、雙腔靜脈導管分類

根據(jù)置管形式不同,可將雙腔靜脈導管粗略分為以下兩類:A無隧道式（nontunneled）指導管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如頸內(nèi)靜脈導管。B隧道式（tunneled）指導管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導管。第2頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三下圖展示無隧道式的雙腔靜脈導管

(最常用的一種)

第3頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三隧道式帶絳綸套（cuff）雙腔靜脈導管第4頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三2、常用穿刺置管的途徑1、頸內(nèi)靜脈2、股靜脈3、鎖骨下靜脈第5頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容提要雙腔靜脈置管簡介1雙腔靜脈置管的并發(fā)癥

234雙腔靜脈置管封管的探討并發(fā)癥的預防及處理第6頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三雙腔靜脈導管留置并發(fā)癥1、導管堵塞2、導管感染3、局部滲血4、導管移動或脫出第7頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三1、導管堵塞非血栓性42%（機械性因素）血栓性58%外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心靜脈血栓內(nèi)在血栓：腔內(nèi)血栓、導管頂端血栓第8頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三1、導管堵塞部分堵塞：能通過導管回輸血液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能回輸血液第9頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三2、導管感染雙腔靜脈導管相關(guān)感染是置管引起的全身或局部感染的統(tǒng)稱股靜脈置管者較頸靜脈置管者更易被感染可迅速引起其他嚴重后果，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等等第10頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三2、導管感染局部感染是指發(fā)生在導管局部皮膚或組織，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。全身導管相關(guān)感染又稱導管相關(guān)血流感染，標準是有全身癥狀和無其他明顯感染來源，且外周血培養(yǎng)及對導管部分半定量及定量培養(yǎng)分離出相同的病原體。第11頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三3、局部滲血

可造成病人局部疼痛或不適，如導管周圍大量出血，提示導管可能從血管內(nèi)滑出或局部有血腫形成。與手術(shù)后或每次透析后全身肝素化易造成出血、病人過度伸屈術(shù)側(cè)肢體、或病人無意間過度牽拉有關(guān)。第12頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三4、導管移動或脫出主要發(fā)生在經(jīng)股靜脈穿刺置管者，因行走、翻身、入廁等動作，造成導管移動或滑出頸靜脈置管者由于頸部活動度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導管拉出第13頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容提要雙腔靜脈置管簡介1雙腔靜脈置管的并發(fā)癥

234雙腔靜脈置管封管的探討并發(fā)癥的預防及處理第14頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三1、導管堵塞或血流不暢的護理每次透析結(jié)束后應正確肝素封管。封管前用生理鹽水將雙腔導管沖洗至無血，根據(jù)留置導管容量準確抽取肝素原液注入留置導管內(nèi)并緩慢推入，有效防止導管內(nèi)血栓形成和堵管發(fā)生。導管內(nèi)血栓形成，不能抽出血液或回血阻力很大，則應行溶栓治療，方法為將10萬單位尿激酶溶解于3—5ml生理鹽水中，注入動脈導管內(nèi)，保留15—20分鐘，回抽被溶解的纖維蛋白或血凝塊，可重復進行。第15頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三2、感染的護理嚴格的執(zhí)行無菌技術(shù)操作。透析治療前，導管外口用0.5%碘伏以管端為中心螺旋形消毒后，用0.5%碘伏紗布包裹導管外端；透析后，用0.5%碘伏消毒插管周圍處皮膚，皮膚消毒以雙腔管壁為中心，用0.5%碘伏作螺旋形消毒，直徑大5cm，然后用百多邦涂于管壁周圍皮膚，以防感染，最后用無菌紗布覆蓋、固定。定期觀察局部皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)局部壓痛或皮膚有紅腫滲液等，應及時給予處理，作局部或全身的抗感染治療，必要時拔管。

第16頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三3、導管移動或滑出的護理

每次透析前后及透析中，均應觀察導管留置情況，觀察縫線有無脫落，導管長度是否正常，以及局部滲血情況。做好健康宣教工作，囑病人行走、入廁、翻身等動作時注意防止牽拉及受壓，如有任何不適及時報告，并給予及時處理。第17頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容提要雙腔靜脈置管簡介1雙腔靜脈置管的并發(fā)癥

234雙腔靜脈置管封管的探討并發(fā)癥的預防及處理第18頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三1、封管濃度金驪珠等人的研究表明：純肝素封管(6250U/mL)在封管后短時間內(nèi)凝血功能指標出現(xiàn)顯著變化,術(shù)后2h的PT、APTT和INR均較基礎值顯著延長;封管4h后的PT、APTT和INR較2h時有所降低,仍顯著高于基礎值。中濃度肝素鈉(4088U/mL)者封管后2h,PT、APTT顯著超過基礎值,而在4h后與基礎值比較差異無統(tǒng)計學意義。低濃度肝素鈉(3125U/mL)封管后PT,APTT和INR與基礎值比較,差異均無統(tǒng)計學意義

金驪珠,崔天蕾等.不同濃度肝素封管液在帶cuff的深靜脈留置導管中的應用研究[J].重慶醫(yī)學,2011,40(3):276-277.第19頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三1、封管濃度兼顧出血和血栓事件的平衡及最終導管保留率,作者認為低濃度肝素封管液(3125U/mL)適用于大部分患者,對于有高凝傾向的患者可選擇中濃度肝素封管液,為了減少出血事件的發(fā)生,應盡量避免純肝素封管

金驪珠,崔天蕾等.不同濃度肝素封管液在帶cuff的深靜脈留置導管中的應用研究[J].重慶醫(yī)學,2011,40(3):276-277.第20頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三1、封管濃度

孫桂霞等人的研究表明：使用肝素鈉30mg+3mL生理鹽水封管均比用肝素鈉50mg+2.6mL生理鹽水封管的4周和6周內(nèi)的導管堵塞率高,而用肝素鈉60mg+2.4mL生理鹽水,管腔內(nèi)無血栓形成,4～6周均無管腔堵塞。作者認為肝素鈉50mg+2.6mL生理鹽水封管適合4周內(nèi)短期留置導管患者,肝素鈉60mg+2.4mL生理鹽水封管適合4周以上長期留置導管患者使用

孫桂霞,張芹.三種肝素鈉液用于頸內(nèi)靜脈留置導管封管的效果觀察[J].實用臨床醫(yī)學,2006,7(7):135-137.第21頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三1、封管濃度孫麗萍等將20例采用中心靜脈留置雙腔導管進行血液透析的病人分成2組,①稀釋肝素液組:0.4mg/mL肝素鹽水向雙腔導管的動脈、靜脈端各推注10mL,8h重復封管1次;②濃肝素組:100mg/mL肝素原液向雙腔導管的動脈、靜脈端各推注1.5mL,一次性封管,直至下次透析結(jié)果發(fā)現(xiàn):濃肝素組10例中,發(fā)生血栓1例;稀釋肝素液組10例中,發(fā)生血栓4例。提示濃肝素比稀釋肝素液明顯可以降低血栓的發(fā)生率

孫麗萍,周龍珍,彭元花,等.濃肝素封管在中心靜脈留置導管中的應用[J].宜春學院學報,2003,25(6):98-99第22頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三2、封管技術(shù)

曲瑤等認為：減慢封管液的推注速度可以預防血栓形成。減慢推注速度,可使靜脈內(nèi)壓與套管針的內(nèi)壓趨與平衡,能使封管液充滿并保留套管針內(nèi),使回流至套管針內(nèi)的血液減少,抗凝作用得到加強,因而避免形成血栓堵塞套管針

曲瑤,白石.靜脈套管針封管液推注速度的臨床觀察J.護士進修雜志,2000,15(1):40.第23頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三2、封管技術(shù)

于梅枝報道：作者對29例需要血液透析尿毒癥的病人,分別采用兩種方法進行封管并觀察效果。方法1:分別向雙腔導管的動脈端和靜脈端各注入肝素鹽水2.5mL(配制方法:5mL生理鹽水加入100mg肝素);方法2:在封管前先用生理鹽水8mL～10mL快速推入雙腔導管的動脈端和靜脈端,以將沉積在血管內(nèi)壁的血液通過快速推入的壓力沖入血管內(nèi),使雙腔導管內(nèi)充滿生理鹽水,再將4mg/mL肝素鹽水注入雙腔導管內(nèi)。結(jié)果發(fā)現(xiàn):方法1雙腔導管內(nèi)有小血栓被抽出,而方法2未發(fā)現(xiàn)小血栓?？梢姼嗡胤夤芮?盡量徹底沖洗干凈導管內(nèi)的血液,可以減少肝素用量,降低導管內(nèi)血栓的發(fā)生率,4