血脂異常的防治

關(guān)于血脂異常的防治第1頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊示意圖

“血管內(nèi)水餃”

第2頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三冠狀動(dòng)脈中破裂斑塊帶血栓的顯微照片致命性血栓斑塊破裂處形成血栓的脂質(zhì)核心膠原纖維帽第3頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三LDL-C致動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制富含膽固醇的LDL-C顆粒，可透過(guò)內(nèi)膜，進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)皮下層。巨噬細(xì)胞攝入LDL-C，變成泡沫細(xì)胞，后者融合并破裂，釋放出大量膽固醇，構(gòu)成粥樣斑塊核心（脂質(zhì)池）。第4頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三確定血脂異常病人及高危病人治療要達(dá)標(biāo)采用有效治療必要時(shí)強(qiáng)化治療確定治療目標(biāo)一般程序第5頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三哪些病人需要查血脂？已有冠心病、腦血管病或周?chē)軇?dòng)脈粥樣硬化者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化家族史者有家族性高脂血癥者黃色瘤或黃疣者哪些可考慮作為血脂檢查的對(duì)象？40歲以上男性絕經(jīng)期后女性第6頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三需要查哪些血脂項(xiàng)目？TC,TG,HDL-C，

LDL-C非HDL-C載脂蛋白A載脂蛋白B第7頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三什么是血脂異常？

1.血漿中膽固醇和/或甘油三酯水平升高

2.HDL-C降低第8頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三

治療原則修訂建議危險(xiǎn)分層極高?；颊哂行难芗膊。橛?.多種危險(xiǎn)因素（特別是糖尿?。?2.嚴(yán)重的或未很好控制的危險(xiǎn)因素(特別是吸煙)；3.代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因素（特別是高TG>200mg/dl+非HDL-C>130mg/dl和HDL-C<40mg/dl）；4.急性冠脈綜合征。高?；颊逤HD或CHD等危癥（10年風(fēng)險(xiǎn)>20%）。中等高?；颊?個(gè)以上危險(xiǎn)因素（包括：吸煙、高血壓、低HDL-C、早期CHD家族史、年齡），或10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)10%~20%中危2個(gè)以上危險(xiǎn)因素（10年危險(xiǎn)<10%）。低危0—1個(gè)危險(xiǎn)因素。第9頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三強(qiáng)調(diào)對(duì)高危病人強(qiáng)化降脂風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別LDL-C目標(biāo)開(kāi)始TLC考慮藥物治療高危：CHD或CHD等危癥（10年風(fēng)險(xiǎn)>20%）<100mg/dL(可選目標(biāo)：<70mg/dL，尤其是極高危患者)100mg/dL#100mg/dL(<100mg/dL;可選考慮藥物)中度高危：2＋危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)10－20％）<130mg/dL(可選目標(biāo)：<100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129mg/dL;可選考慮藥物)中度危險(xiǎn)：2＋危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)<10%）<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危險(xiǎn)因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可選考慮降LDL藥物#對(duì)于高危和中等高?；颊撸灰嬖谏罘绞较嚓P(guān)的危險(xiǎn)因素，就應(yīng)考慮TLC，而無(wú)論LDL水平如何。TLC：治療性生活方式改變。第10頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三強(qiáng)化降脂的目標(biāo)：

（一）強(qiáng)化降脂的目標(biāo)人群是高危和極高危的患者。

（二）強(qiáng)化降脂的目標(biāo)是1.極高危人群的LDL-C降至<70mg/dl;

2.高危人群的LDL-C降至<100mg/dl。

（三）強(qiáng)化降脂的他汀劑量與患者的LDL-C基線水平有關(guān)，并不是每一例患者都要使用大劑量的他汀。對(duì)于中、低危的患者，尤其是符合ASCOT特征的眾多高血壓患者，降壓聯(lián)合降膽固醇治療所需要的是常規(guī)劑量的他汀。

（四）通過(guò)超聲技術(shù)可以的直觀的觀察到：強(qiáng)化降脂可以有效延緩甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。第11頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三LDL-C需達(dá)到<70mg/dL的目標(biāo)人群極高危患者(Veryhighrisk)確診的動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病+多個(gè)危險(xiǎn)因素(例如.糖尿病)+嚴(yán)重的和控制不良的危險(xiǎn)因素(例如,吸煙)+代謝綜合征(高甘油三酯,低HDL-C)+急性冠脈綜合征極高?；颊叩慕抵葢?yīng)達(dá)到至少降低LDL-C>40%第12頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三LDL-C需達(dá)到<100mg/dL的目標(biāo)人群高危患者：(Highrisk)CHD或CHD等危癥中等高?；颊撸?個(gè)以上危險(xiǎn)因素或10年冠心病危險(xiǎn)10%~20%高?；蛑械雀呶；颊叩慕抵葢?yīng)達(dá)到至少降低LDL-C30%~40%第13頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三降脂藥物分類(lèi)他汀類(lèi)貝特類(lèi)煙酸類(lèi)膽酸螯合劑(樹(shù)脂）膽固醇吸收抑制劑第14頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三調(diào)脂藥物治療的療效比較分類(lèi)↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀類(lèi)20-4020-607-305-10貝特類(lèi)5-205-2020-5010-20煙酸類(lèi)樹(shù)脂類(lèi)5-25

5-2515-3020-50→↑20-303-5第15頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三他汀類(lèi)藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%他汀類(lèi)藥物降脂療效對(duì)比

阿托伐他汀降低LDL-C效果顯著優(yōu)于同等劑量的其他他汀類(lèi)藥物

MaronDJ,etal.Circulation,2000;101:207第16頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用調(diào)脂藥物---他汀類(lèi)他汀類(lèi)：主要功能是治療高膽固醇血癥的首選藥物。它具有抑制人體合成膽固醇、降低血中甘油三酯濃度的作用。在他汀類(lèi)藥物中唯有辛伐他汀對(duì)于純合子家族性的高膽固醇血癥有一定的療效。

劑量及用法：

1.普伐他汀用法：成人每次口服10—40毫克，晚飯后服用

2.洛伐他汀用法：成人每次口服20毫克，晚飯后服用。3.辛伐他汀用法：成人的初始用藥劑量是每次口服10毫克，晚睡前服用。但最大的用藥劑量不可超過(guò)每日80毫克。純合子家族性高膽固醇血癥的病人，每日40毫克，飯后頓服。

4.阿托伐他汀用法：每天晚飯后口服一次。成人從每天10毫克的劑量開(kāi)始服用。

第17頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三他汀類(lèi)藥物不良反應(yīng)肝酶異常及肌肉毒性。肌病包括肌痛、肌炎以及最嚴(yán)重的橫紋肌溶解等。兒童、孕婦、哺乳期的婦女及存在肝臟病變者禁用他汀類(lèi)藥物。

第18頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用調(diào)脂藥物—貝特類(lèi)貝特類(lèi)：

主要功能是降低甘油三酯及提高HDL-C劑量及用法（一）非諾貝特類(lèi)

0.1g/次,3次/日,甘油三酯及HDL-C恢復(fù)正常后0.1g/次,2次/日

非諾貝特的第三代產(chǎn)品力平之0.2g/次,1次/日（每日晚飯后服一次）（二）吉非羅齊（諾衡）類(lèi)0.5g/次，2次/日絕對(duì)不能與他汀類(lèi)合用（三）苯扎貝特類(lèi)0.4g/次，1次/日（晚飯后服一次）

第19頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用調(diào)脂藥物—貝特類(lèi)副反應(yīng)胃部不適、惡心、食欲不振血清轉(zhuǎn)氨酶升高伴血清CK增高的肌炎樣疼痛（偶有）第20頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用調(diào)脂藥物—煙酸類(lèi)煙酸類(lèi)：煙酸可達(dá)到提高HDL-C45%的可能，是目前的首選劑量及用法（一）煙酸緩釋劑開(kāi)始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量至1.5~2.0g/晚。（二）阿西莫司

0.25g/次，2~3次/d，飯后服用第21頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用調(diào)脂藥物—煙酸類(lèi)副反應(yīng)常見(jiàn)副反應(yīng)：面部潮紅、皮膚血管擴(kuò)張消化不良、胃腸脹氣、腹痛和腹瀉等嚴(yán)重的副反應(yīng)：消化性潰瘍糖耐量降低糖尿病惡化增高血尿酸，甚至引起痛風(fēng)阿西莫司無(wú)初效反應(yīng)，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代謝變化第22頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用調(diào)脂藥——膽酸螯合劑劑量及用法：考來(lái)烯胺(4g),

劑量：16-24g/日，分4~6次服用

考來(lái)替泊(5g),劑量：20-30g/日，分2劑服用第23頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用調(diào)脂藥——膽酸螯合劑主要不良反應(yīng)腹脹、消化不良、便秘、胃部不適干擾華法令、葉酸、他汀類(lèi)、貝特類(lèi)和脂溶性維生素等的吸收第24頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三依折麥布（Ezetimibe)唯一的膽固醇吸收抑制劑單藥治療(10mg/d)LDL-C約降低18%與他汀類(lèi)合用對(duì)LDL-C,HDL-C和TG的作用進(jìn)一步增強(qiáng)未見(jiàn)有臨床意義的藥物間藥代動(dòng)力學(xué)的相互作用安全、耐受性良好第25頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三

臨床應(yīng)用中的幾個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題第26頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測(cè)依據(jù)病人臨床狀況選擇起始劑量，首次用藥4~8周復(fù)查安全性指標(biāo)（AST/ALT和CK）和血脂。以后每3~6個(gè)月再?gòu)?fù)查上述指標(biāo);

如果能達(dá)到要求，改為每6~12月復(fù)查一次。如AST/ALT超過(guò)正常上限3倍，應(yīng)暫停給藥。在用藥過(guò)程中應(yīng)詢問(wèn)病人有無(wú)肌痛、肌壓痛、肌無(wú)力、乏力和發(fā)熱等癥狀，血CK升高超過(guò)正常上限5倍應(yīng)停藥。用藥期間如有其他可能引起肌溶的急性或嚴(yán)重情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)暫停給藥。第27頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三聯(lián)合使用調(diào)脂藥物降低LDL-C他汀類(lèi)+膽酸螯合劑(BAS)他汀類(lèi)+膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)他汀類(lèi)+膽酸螯合劑或依折麥布+煙酸降低顯著升高的甘油三酯貝特類(lèi)+煙酸貝特類(lèi)或煙酸+魚(yú)油貝特類(lèi)+煙酸+魚(yú)油混合性血脂異常的治療他汀類(lèi)+貝特類(lèi)或煙酸（有爭(zhēng)議？）BAS或依折麥布+煙酸或貝特類(lèi)第28頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三他汀類(lèi)與貝特類(lèi)或煙酸合用的注意事項(xiàng)

使用小劑量他汀避免用于腎功能不全者（Cr>2.0mg/dL)

避免與如下藥物同用環(huán)孢霉素依曲康唑，酮康唑紅霉素，克拉霉素蛋白酶抑制劑胺碘酮維拉帕米避免用于>70歲老年人，特別是女性不與吉非羅齊合用第29頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三甘油三酯明顯升高治療極高TG500mg/dL(5.64mmol/L)治療的目標(biāo)