血漿置換技術在臨床中的應用

關于血漿置換技術在臨床中的應用第1頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三血漿置換的定義血漿置換（plasmaexchange，PE）是一種用來清除血液中中大分子物質(zhì)的體外血液凈化療法，指將患者的血液引出體外，經(jīng)離心法或者膜分離法分離血漿和細胞成分，棄去血漿，而將細胞成分以及補充的平衡液、血漿、白蛋白溶液回輸入體內(nèi)。第2頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三一、原理血漿置換利用體外循環(huán)治療原理將患者的血液經(jīng)離心法或膜分離法分離成血漿和細胞成分后，棄去含自身抗體、免疫復合物、高黏稠物質(zhì)、與蛋白結(jié)合的毒素等的患者血漿，迅速清除疾病相關因子、過多的異常血漿成分，然后將細胞成分以及補充的平衡液、血漿、白蛋白溶液回輸入體內(nèi)，增強網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞功能以及補充機體所需物質(zhì)的一種體外血液凈化療法。第3頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三血漿置換原理示意圖第4頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二、血漿分離技術目前有兩種血漿分離技術：離心式血漿分離和膜式血漿分離。臨床上血液凈化治療常采用膜式血漿分離，而血液疾病的治療采用離心式血漿分離。第5頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二、血漿分離技術（一）膜式血漿分離法也稱血漿濾過法1.一次膜分離法也稱為單濾過，是臨床較常用的方法。治療時用血漿分離器一次性分離血細胞與血漿，將分離出來的血漿成分全部除去，再置換與除去量相等的新鮮冷凍血漿或白蛋白溶液。一次膜分離法可補充凝血因子，并能排除含有致病物質(zhì)的血漿成分。但是存在因使用他人的血漿而有被感染的可能性。采用該方法時必須選用新鮮血漿或白蛋白溶液。第6頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三一次膜分離示意圖第7頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二、血漿分離技術（一）膜式血漿分離法也稱血漿濾過法2.二次膜分離法又稱雙重濾過血漿置換。先用血漿分離器分離出血細胞和血漿，再將分離出的血漿引入膜孔徑較小的血漿成分分離器，使高分子免疫球蛋白被滯留而除去，以白蛋白為主的有用物質(zhì)則隨血細胞一起回輸體內(nèi)。第8頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二次膜分離法示意圖第9頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二、血漿分離技術（二）離心式血漿分離法把血液抽到特制的離心槽內(nèi)，在離心力作用下，各種成分由于密度不同而采用不同的離心速度，實現(xiàn)血漿與血細胞的分離。用于紅細胞增多癥、白血病、血栓性疾病的治療，已不常用該法。第10頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三膜式與離心式血漿分離技術比較第11頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、臨床應用（一）設備與物資1.普通血液透析機、床旁透析機（CRRT機）2.血漿分離器常用膜式血漿分離器，是一種高分子聚合物制成的空心纖維型分離膜。血漿通過孔徑為0.2~0.6μm的膜，從全血中濾出，一般能除去分子量為3000000~4000000Da的物質(zhì)，血細胞成分不能濾過。3.血管通路管、其他的配套醫(yī)用耗材。第12頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、臨床應用（二）適應癥1.作為首選方法的疾病或綜合征包括冷血球蛋白癥、抗腎小球基底膜病、吉蘭—巴雷綜合征、高黏滯綜合征、血小板減少癥、純合子家族性高膽固醇血癥、重癥肌無力、藥物過量（如洋地黃中毒）、與蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)中毒、新生兒溶血、自身免疫性血友病甲等。2.作為輔助療法的疾病或綜合征包括急進性腎小球腎炎、抗中性粒細胞漿抗體陽性的系統(tǒng)性血管炎、累及腎臟的多發(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（尤其是狼瘡性腦?。?。第13頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、臨床應用（三）治療方法1.置換的頻度和量一般治療的間隔時間為1~2天，連續(xù)3~5次為一療程，每小時置換血漿量1000~2000ml，每次置換總量2000ml。2.置換的容量為了進行合適的血漿置換，需要對正常人的血漿進行估算，可按以下公式：PV=（1-Hct）（b+cW）式中，PV指血漿容量（ml）；Hct指血細胞比容；W指干體重；b值男性為1530，女性為864；c值男性為41，女性為47.2.例如，一個體重60kg的男性患者，Hct為0.40，則PV=（1-0.40）（1530+41x60）=2394（ml）。如血紅細胞比容正常（0.45），則血漿容量大約為40ml/kg。第14頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、臨床應用（三）治療方法3.置換液的種類包括晶體溶液和膠體溶液。血漿置換時應用的晶體溶液為林格液，補充量為丟失血漿量的1/3~1/2，即500~1000ml膠體液包括血漿代用品和血漿制品，血漿代用品包括中分子右旋糖酐、低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉（706代血漿），補充量為丟失血漿量的1/3~1/2；血漿制品有5%白蛋白和新鮮冷凍血漿。一般含有血漿或血漿白蛋白成分的液體占補充液的40%~50%。原則上補充置換液時采用先晶體后膠體的順序，即先補充電解質(zhì)溶液或血漿代用品，再補充蛋白質(zhì)溶液，目的是使補充的蛋白質(zhì)盡可能少丟失。臨床上，患者伴有嚴重的低蛋白血癥時，可減少晶體液，增加膠體液。第15頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、臨床應用（三）治療方法4.置換液補充方式血漿置換時必須選擇后稀釋法。5.置換液補充原則①等量置換，即丟棄多少血漿補充多少血漿②保持血漿膠體滲透壓正常③維持水、電解質(zhì)平衡④應用的膠體液為4%~5%的白蛋白溶液時必須補充凝血因子⑤為防止補體和免疫球蛋白的丟失，可補充免疫球蛋白⑥應用血漿時應注意減少病毒感染機會⑦置換液必須無毒性，沒有組織蓄積。第16頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三白蛋白溶質(zhì)和新鮮冷凍血漿優(yōu)缺點比較

第17頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、臨床應用（三）治療方法6.抗凝劑根據(jù)患者病情選擇肝素、低分子量肝素或枸櫞酸鈉作為抗凝劑。離心式血漿分離一般使用枸櫞酸抗凝；而膜式血漿分離選用肝素抗凝為主。無出血傾向者可用肝素抗凝，首劑1.0mg/kg，追加量3~12mg/h。有出血傾向的患者應減少肝素劑量，避免出血。采用枸櫞酸抗凝時，與血流量的比例為1：12~1:30。重癥肌無力患者應盡可能減少枸櫞酸用量，以免血鈣加重肌無力，另外也可以用低分子肝素抗凝。第18頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、并發(fā)癥預防及護理要點血漿置換治療相關的并發(fā)癥主要與置換液有關。此外抗凝的方法不同也可能導致不同的并發(fā)癥。因此該治療的護理關鍵是并發(fā)癥的預防。第19頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、并發(fā)癥預防及護理要點（一）過敏反應1.原因及臨床表現(xiàn)輸注的新鮮冷凍血漿中含有各種凝血因子、補體和白蛋白，導致機體發(fā)生過敏反應。嚴重時出現(xiàn)喉頭水腫、過敏性休克。2.預防和護理治療前應詢問患者有無過敏史，嚴格執(zhí)行三查七對，核對血型?？山o予地塞米松5~10mg或者10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射預防；輸注血漿時速度不宜過快，根據(jù)患者情況，決定置換液的速度。在輸注血漿時，密切觀察患者發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、低血壓、喉頭水腫等過敏反應癥狀，及時通知醫(yī)師作相應處理，嚴重時應及時停止治療，并做好相應記錄。第20頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、并發(fā)癥預防及護理要點（二）出血1.原因及臨床表現(xiàn)有些患者本身有出血傾向，治療過程中凝血因子、血小板消耗，血小板破壞，抗凝藥物使用劑量過大等因素都有可能導致治療后出血加重，表現(xiàn)為多個部位如皮膚、牙齦、消化道出血。需要正確的動態(tài)評估。2.預防和護理嚴格按照治療、護理常規(guī)操作規(guī)程：①治療前常規(guī)檢測患者的凝血功能，根據(jù)醫(yī)囑決定抗凝劑種類、劑量或無肝素治療；②由熟練的護士操作，避免反復多次穿刺損傷局部皮膚血管；③治療中嚴密觀察皮膚黏膜及其他部位有無出血，若是高危出血患者，治療結(jié)束時可用魚精蛋白中和肝素，以防出血。第21頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、并發(fā)癥預防及護理要點（三）低血壓1.原因及臨床表現(xiàn)主要原因：①原發(fā)疾病存在低血壓，建立體外循環(huán)后更明顯；②冷凍血漿、白蛋白等制品過敏，透析膜生物不相容反應；③或設置超濾速度過快而補充血漿、白蛋白制劑速度過慢；④或補充晶體液過多；⑤或治療時使用降壓藥物。第22頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、并發(fā)癥預防及護理要點（三）低血壓2.預防和護理①治療前注意觀察患者血壓、心率等生命體征變化，評估營養(yǎng)狀態(tài)，停服降壓藥物、適當補液；必要時給予糖皮質(zhì)激素。②治療中保持血漿交換平衡及血容量相對穩(wěn)定。一般體外循環(huán)的血流量應控制在100ml/min左右，血漿流速為20~40ml/min。③白蛋白較低時，應盡量補充膠體溶液。④治療過程中每30分鐘測一次血壓。若血壓下降，加快輸液速度，減慢血漿出量，延長血漿置換時間，嚴重時使用血管活性藥物或停止治療。第23頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、并發(fā)癥預防及護理要點（四）低鈣血癥1.原因及臨床表現(xiàn)新鮮血漿含有枸櫞酸鈉，輸入新鮮血漿過多、過快容易導致低鈣血癥，患者出現(xiàn)口周麻木、腿麻及小腿肌肉抽搐等低鈣血癥表現(xiàn)，嚴重時發(fā)生心律失常。2.預防和護理嚴密觀察患者有無低鈣血癥表現(xiàn)如口周麻木、腿麻、肌肉痙攣、惡心、嘔吐，甚至昏迷。必要時可靜注10%葡萄糖酸鈣10ml或氯化鈣10~20ml（注射時間不低于15分鐘）。第24頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、并發(fā)癥預防及護理要點（五）低鉀血癥白蛋白溶液中不含鉀離子。因此每升白蛋白溶液中加入4mmol氯化鉀有助于減少該類并發(fā)癥發(fā)生。第25頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、并發(fā)癥預防及護理要點（六）感染1.原因可能與免疫球蛋白或補體的清除有關。使用白蛋白作為置換液，低免疫球蛋白血癥會持續(xù)幾周時間，若患者須聯(lián)合使用免疫球蛋白制劑治療原發(fā)病，感染的機會可能大大增加。2.預防和護理嚴格掌握輸入血漿的適應癥，嚴格無菌操作，配置置換液時需認真核對、檢查、消毒，現(xiàn)配現(xiàn)用。對于有明顯感染可能的患者可使用大劑量免疫球蛋白；對于需要大量新鮮冷凍血漿治療的患者，可以注射乙肝疫苗來預防乙型肝炎病毒感染。第26頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、并發(fā)癥預防及護理要點（七）藥物同時被清除與常規(guī)的血液透析技術相比，血漿置換治療能夠清除與蛋白質(zhì)結(jié)合率高的藥物，如環(huán)磷酰胺、地高辛、潑尼松等，所以在治療期應注意監(jiān)測血藥濃度，適當調(diào)整用藥劑量。第27頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、并發(fā)癥預防及護理要點（八）破膜血漿分離器的濾過器因為制作工藝而受到血流量及跨膜壓的限制，如置換時血流量過大或置換量增大，往往會導致破膜，故血流量應為100~150ml/min，每小時分離血漿1000ml左右，跨膜壓控制于375mmHg（50kPa）。預沖分離器時注意不要用血管鉗敲打排氣，防止破膜的發(fā)生。第28頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、并發(fā)癥預防及護理