營(yíng)養(yǎng)支持治療

關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持治療第1頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三基本綱要第一部分總論第二部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持

(全合一營(yíng)養(yǎng)液配制、PICC維護(hù))

第三部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持第2頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

營(yíng)養(yǎng)不良

死亡率并發(fā)癥第3頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床營(yíng)養(yǎng)支持目的維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)維持氮平衡保持瘦肉體促進(jìn)康復(fù)第4頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

臨床營(yíng)養(yǎng)支持的種類

分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）第5頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)治療方式選擇流程圖營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)開始營(yíng)養(yǎng)治療選擇胃腸道功能有無(wú)梗阻、腹膜炎、頑固嘔吐急性胰腺炎、腸麻痹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期胃造口空腸造口短期鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管胃腸道功能

正常受損整蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)成分明確膳

足夠不夠完全經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)PN補(bǔ)充過渡到口服足夠復(fù)雜膳食或口服短期中、長(zhǎng)期周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)是否第6頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持《腸粘膜屏障損害的防治研究》獲軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1999年接受活體小腸移植手術(shù)，全國(guó)首例，目前亞洲存活時(shí)間最長(zhǎng)

營(yíng)養(yǎng)支持也是我科的特色治療之一，2005年胃腸外科牽頭成立陜西醫(yī)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)，是全國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)組委員，全軍營(yíng)養(yǎng)學(xué)組委員單位。短腸綜合征，術(shù)前小腸移植術(shù)后恢復(fù)良好第7頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

腸外營(yíng)養(yǎng)支持ParenteralNutrition,PN第8頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

腸外營(yíng)養(yǎng)————

指營(yíng)養(yǎng)物從腸外,如靜脈、肌肉、皮下、腹腔等途徑供給。其中以靜脈為主要途徑，故腸外營(yíng)養(yǎng)可狹義地稱為靜脈營(yíng)養(yǎng)（intravenousnurition）。若患者所需的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（包括碳水化合物、氨基酸、脂肪乳劑、微量元素、水、維生素、電解質(zhì)）完全由腸外供給，則稱全腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN),使患者在不進(jìn)食的情況下，仍能維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷。

第9頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良可能，不能通過胃腸道補(bǔ)充來糾正者都是腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥。

1.腸功能障礙；

2.重癥胰腺炎；

3.高代謝狀態(tài)的危重患者；

4.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；

5.大劑量化療、放療或接受骨髓移植患者

腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥第10頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

為保證最大限度地代謝利用各種營(yíng)養(yǎng)素，應(yīng)將各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)混合輸注！第11頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三“全合一營(yíng)養(yǎng)液”的優(yōu)點(diǎn)

allinone,或三合一(threeinone)

靜脈輸入的高營(yíng)養(yǎng)液高濃度葡萄糖被稀釋，利于充分氧化利用脂肪成分輸入減慢，減少副作用熱、氮同時(shí)輸入，生理效應(yīng)提高全封閉輸注系統(tǒng)，減少污染機(jī)會(huì)一次性完成全天輸液量，減少護(hù)士工作量TNA(totalnutrientadmixture,全營(yíng)養(yǎng)混合液)滲透壓低，可經(jīng)周圍靜脈輸入第12頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三全合一液配制——胰島素磷酸鹽（如格里福斯）氨基酸

脂溶性維生素（如維他利匹特）電解質(zhì)、水溶性維生素（如水樂維他）

微量元素（如安達(dá)美）脂肪乳劑混合氨基酸或葡萄糖液第13頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三全合一營(yíng)養(yǎng)液

用3L一次性無(wú)菌輸液袋,將一日液體量均勻混合后輸入第14頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三中心靜脈

適用于長(zhǎng)期、高滲低PH值營(yíng)養(yǎng)液的營(yíng)養(yǎng)支持。

1.上腔靜脈：鎖骨下靜脈穿刺置管

頸內(nèi)/頸外靜脈穿刺置管

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)超鏈接的PICC資料.ppt

2.下腔靜脈：股靜脈穿刺置管

周圍靜脈

適用于短期、低濃度的營(yíng)養(yǎng)支持。

門靜脈經(jīng)臍靜脈插管、術(shù)中經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈.

營(yíng)養(yǎng)液輸注途徑————第15頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三TPN的常見并發(fā)癥

與中心靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥——1.血管損傷、出血、血腫

2.氣胸、血胸、縱隔積水等；

3.血管栓塞、氣栓、血栓等；

4.感染、敗血癥；

5.神經(jīng)損傷；

6.導(dǎo)管堵塞等；

7.中心靜脈導(dǎo)管拔出意外綜合征。

第16頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三與營(yíng)養(yǎng)代謝有關(guān)的并發(fā)癥——

1.電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；

2.肝功異常、肝脂肪變；

3.脂肪超負(fù)荷綜合征；

4.非酮性高血糖性昏迷；

5.脂肪栓塞；

6.膽石癥、膽汁郁積；

7.代謝性骨??；

8.腸道菌群易位等。第17頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持EnteralNutrition,EN第18頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給方法。

當(dāng)胃腸道允許時(shí)盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)!第19頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

經(jīng)口 經(jīng)鼻胃 經(jīng)鼻十二指腸 經(jīng)鼻空腸 胃造口 空腸造口

臨床EN途徑的選擇——

第20頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三第21頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三EN的優(yōu)點(diǎn)1.利用維持胃腸道結(jié)構(gòu)及功能，降低腸道菌群易位3.符合生理狀態(tài)，對(duì)循環(huán)干擾少4.在氮和能量利用上優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)2.首先入肝，利于內(nèi)臟蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)5.方法簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)有效，易于實(shí)施6.利于維持肝、胰等消化腺的分泌功能；第22頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三EN配制與儲(chǔ)存——

每次輸入的營(yíng)養(yǎng)液均應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，防止污染。配好的營(yíng)養(yǎng)液可在4℃冰箱內(nèi)存放24h，過期應(yīng)廢棄。從冰箱取出的液體不可直接給病人輸入，應(yīng)先復(fù)溫。第23頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三EN實(shí)施要求——1.濃度、量從低濃度、低容量開始，滴速與總量應(yīng)逐日增加。起始濃度為8%-10%，容量為500ml/d,最大濃度為25%,容量為3000ml/d。

2.速度開始以20ml/h輸入,第一天總量為500ml，以后逐漸加量。循序漸進(jìn)地增加，危重及空腸造口病人多主張通過重力滴注或泵連續(xù)12-24小時(shí)輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。

提倡使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵是控制滴速的最有效方法！

3.溫度

通常液體溫度調(diào)至37--38℃。使用的是加熱棒加溫法。第24頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三歸納為---------濃度：由低到高速度：慢、勻速，適應(yīng)后可加快溫度：保持恒溫第25頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三經(jīng)鼻空腸管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理要點(diǎn)：1.營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理

①妥善固定與胃管同時(shí)使用時(shí)，分別固定，營(yíng)養(yǎng)管先固定后再固定胃管。拔除胃管時(shí)，應(yīng)囑病人屏住呼吸，固定妥善營(yíng)養(yǎng)管后再拔除胃管，以防不慎將營(yíng)養(yǎng)管脫出。第26頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三②保持通暢

保持營(yíng)養(yǎng)管通暢，防止打折、扭曲引起的不暢。滴注營(yíng)養(yǎng)液前后應(yīng)用溫開水10—20ml沖洗管道，可輕捻管道后再?zèng)_管，可更好地防止?fàn)I養(yǎng)液殘留營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)壁，而引起的管腔堵塞。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液速度不宜過慢，以免導(dǎo)致管道堵塞。如果發(fā)生不暢，應(yīng)及時(shí)查找原因，如因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液堵塞引起的不暢，可用糜蛋白酶稀釋液沖管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液濃度≥50%時(shí)，應(yīng)每4-6h沖洗管道1次，以保持營(yíng)養(yǎng)管的通暢保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療順利完成。第27頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三③測(cè)量鼻以外營(yíng)養(yǎng)管外留長(zhǎng)度，防止滑脫。

營(yíng)養(yǎng)管總長(zhǎng)度為120cm，鼻以內(nèi)長(zhǎng)度為65-100cm。由于重力的原因，營(yíng)養(yǎng)管可自行向腸內(nèi)移動(dòng)，外留長(zhǎng)度會(huì)減少。第28頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

2.體位的護(hù)理實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),應(yīng)給予患者半臥位，床頭抬高30-40。，可避免嗆咳、嘔吐等情況的發(fā)生，防止誤吸的發(fā)生。術(shù)后第一天，鼓勵(lì)并協(xié)助病人下床活動(dòng)，治療過程中，病人可在床邊活動(dòng)，治療完畢，不能立即取平臥位，防止因體位過低食物倒流發(fā)生誤吸。第29頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.口腔護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者不能經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)給予其口腔護(hù)理2/日，鼻腔涂抹石蠟油2/日。加強(qiáng)口腔護(hù)理，以減少惡心、嘔吐的發(fā)生。觀察其口腔黏膜，防止口腔感染，并鼓勵(lì)患者自己刷牙、漱口，保持口腔清潔，增加患者舒適感。第30頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.健康教育

患者及家屬，對(duì)疾病及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)缺乏，通過講解及教育圖冊(cè)的閱讀，使其了解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)、方法、必要性、重要性及不良反應(yīng)等,使其在治療過程中可積極配合完成治療，如發(fā)生腹脹、腹痛、腹瀉等并發(fā)癥，可及時(shí)準(zhǔn)確的主訴。第31頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三5.心理護(hù)理因管飼留置時(shí)間較長(zhǎng)，患者不能經(jīng)口進(jìn)食，患者可能出現(xiàn)厭煩心理，加上疾病本身的原因，導(dǎo)致患者悲觀情緒。護(hù)理過程中，按照整體護(hù)理的護(hù)理程序，加強(qiáng)心理護(hù)理。通過各種渠道收集其相關(guān)資料，關(guān)心病人，耐心解釋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并積極的解決，取得病人的信任和配合，保證各項(xiàng)治療的順利完成。第32頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三小結(jié)營(yíng)養(yǎng)支持選擇原則------------PN與EN兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇ENEN不足時(shí)，可用PN加強(qiáng)