血液透析血管通路

關(guān)于血液透析血管通路第1頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三血管通路概述概念歷史沿革：

*

早期動靜脈直接穿刺（80年代中）

動靜脈外分流術(shù)

動靜脈內(nèi)分流術(shù)（AVF）（94年）

*90年代后國內(nèi)臨時中心靜脈導管（飛躍）

*2010年后我院長期中性靜脈導管

*移植物人工血管考察中

*超聲介入球囊擴張術(shù)申報中第2頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三概述隨著通路技術(shù)和血液凈化技術(shù)以及相關(guān)材料學的發(fā)展，目前血液凈化治療已經(jīng)不僅是腎臟病學范疇的附屬，她已經(jīng)融入醫(yī)學的多學科，前景廣闊！第3頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容血管通路的應(yīng)用概況血管通路的分類血管通路的選擇及相關(guān)因素血管通路的使用及并發(fā)癥的防治第4頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三血管通路使用的趨勢第5頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三血管通路使用的趨勢動靜脈瘺使用在日本，澳大利亞，新西蘭>70%美國動靜脈瘺管使用從DOPPSI至DOPPSIII明顯增多（24%vs47%）澳大利亞、新西蘭、英國呈現(xiàn)動靜脈瘺使用增加趨勢第6頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三首次透析病人血管通路使用情況第7頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三首次透析病人血管通路使用情況2000-2008年間，內(nèi)瘺使用（24%vs52%），而移植血管使用減少（58%vs22%）留置中心靜脈導管的使用增長（17%vs26%）第8頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三首次透析病人血管通路使用情況大部分患者首次透析使用導管而不是動靜脈瘺，分析原因主要是透析前門診首次看腎臟病科醫(yī)生時間(較晚)和頻次（較少）。開始維持性HD前4個月建立動靜脈瘺可以減少導管的使用率，從而減少感染和死亡。我國首次透析使用絕大多數(shù)是臨時導管（導致血管耗竭及并發(fā)癥增多，影響患者生存質(zhì)量及后期長期通路的建立，提高了醫(yī)療成本），AVF首次使用率很低<10%。第9頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三血管通路使用概況國外研究表明，血管通路問題是維持性血液透析患者住院的首要原因。血管通路問題也是造成醫(yī)療花費的主要因素。因此，血管通路的選擇、建立和維護以及并發(fā)癥防治就極其重要。綜上所述：我們應(yīng)該向德國、日本等發(fā)達國家學習，提高透析質(zhì)量、延長ESRD長期生存率，應(yīng)向提高首次透析的血管通路內(nèi)瘺化方面努力。第10頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容血管通路的應(yīng)用概況血管通路的分類血管通路的選擇及相關(guān)因素血管通路的使用及并發(fā)癥的防治第11頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三血管通路的分類根據(jù)使用血管部位根據(jù)通路使用時限第12頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三按部位分類周圍血管透析通路中心靜脈透析通路自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）移植物內(nèi)瘺(AVG)臨時中心靜脈留置導管長期中心靜脈留置導管第13頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三按使用時間分類永久性血管通路：自體動靜脈內(nèi)瘺、移植物內(nèi)瘺臨時性血管通路：臨時中心靜脈導管半永久性血管通路：帶袖套中心靜脈導管第14頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容血管通路的應(yīng)用概況血管通路的分類血管通路的選擇及相關(guān)因素血管通路的使用及并發(fā)癥的防治第15頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三血管通路的選擇及相關(guān)因素中國血管通路專家共識指出，首選自體動靜脈瘺（AVF），內(nèi)瘺無法建立的時候，應(yīng)該選為移植物內(nèi)瘺（AVG）和長期中心靜脈留置導管。第16頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三血管通路的選擇—臨時導管只適用于住院患者(急性、慢性和藥物中毒)股靜脈臨時導管只用于臥床、擬行上肢自體動靜脈內(nèi)瘺或長期導管置管的患者頸內(nèi)靜脈導管（右側(cè)）長度約14~16cm,尖端置于上腔靜脈；股靜脈導管長度應(yīng)在24~31cm，尖端置于下腔靜脈；提供足夠血流量大于300ml/min。指南要求：頸內(nèi)靜脈臨時導管留置時間不超過1個月，股靜脈臨時導管不超過1周。第17頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三臨時性中心靜脈導管第18頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三血管通路的選擇—長期導管動靜脈內(nèi)瘺尚未建立或已建立但需等待4周以上成熟而需開始透析的患者。半年~1年內(nèi)即可行腎移植的患者。生命期有限（低于2年）的高齡或病情危重患者。必須血液透析又無法做任何形式的動靜脈內(nèi)瘺的患者。心功能差不能耐受內(nèi)瘺分流的患者。第19頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三帶滌綸套半永久性血透導管第20頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三血管通路的選擇—永久血管通路AVF專家共識，如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，預計半年需進入血液透析治療。GFR<15ml/min/1.73m2,Crea>528umol/L(6mg/dl).糖尿病患者GFR<25ml/min/1.73m2

，Crea>352umol/L(4mg/dl).應(yīng)當建立AVF。需建立AVG患者，建立時間可推遲到接受透析治療前3~6W。第21頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三永久性血管通路1、低位AVF與高位AVF2、AVF與AVG第22頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三永久性血管通路—術(shù)式1、側(cè)側(cè)吻合、端端吻合2、端側(cè)吻合第23頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三永久性血管通路—術(shù)式端側(cè)吻合我的哲學：

做好自己的事

做事做到極致第24頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容血管通路的應(yīng)用概況血管通路的分類血管通路的選擇及相關(guān)因素血管通路的使用及并發(fā)癥的防治第25頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三中心靜脈導管的使用與并發(fā)癥防治（1）患者在無嚴重的心衰、全身感染及凝血機制障礙,局部血管無畸形變異等前提下，中心靜脈導管可以即插即用，方便急癥治療。并發(fā)癥：導管打折與位置異常、血栓形成；纖維鞘形成、感染（分為隧道感染、導管內(nèi)感染）、中心靜脈狹窄。導管感染是拔管的首要原因，挽救成功率只有25%~30%。第26頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三中心靜脈導管的使用與并發(fā)癥防治（2）規(guī)范操作，嚴格消毒出口及導管接口。透后換藥，無菌紗布或透氣敷料覆蓋皮膚出口。隧道炎癥或感染：每日局部使用1%碘酊、70%酒精換藥，配合全身抗菌素應(yīng)用。導管相關(guān)菌血癥（導管內(nèi)感染）：根據(jù)藥敏結(jié)果全身用藥+肝素-抗菌素-鹽水封管法。封管間期12~24小時。強化治療兩周，控制后繼續(xù)用藥一周。用藥2W無效拔管或更換導管（采用原位更換+重建隧道）。第27頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三動靜脈內(nèi)瘺的使用時機與并發(fā)癥防治

（1）AVF穿刺時機，建議手術(shù)8~12W以后，至少1個月后開始穿刺。內(nèi)瘺成熟6字原則：自然血流量>600ml/min；內(nèi)瘺靜脈內(nèi)徑>6mm；內(nèi)瘺靜脈前壁距皮膚<6mm.AVF穿刺技術(shù)：（1）嚴格無菌操作原則，（2）穿刺由遠心端到近心端進行，（3）方式采用階梯式或紐扣式，避免吻合口穿刺，（4）穿刺針最初使用17G,減少損傷。第28頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

動靜脈內(nèi)瘺的使用時機與并發(fā)癥防治

（2）

AVG穿刺通常在術(shù)后2~3W及局部浮腫消退后、并可觸及人工血管走行。專家共識推薦：3~6W后再開始穿刺。原則同AVF.AVF/AVG并發(fā)癥：單純血栓形成、內(nèi)膜增生性狹窄、動脈瘤、感染、高輸出量心力衰竭、血清腫、腫脹手綜合征、缺血綜合征及缺血性單肢神經(jīng)病變。預防：正確的使用，定期血管通路監(jiān)測及早期干預（可減少并發(fā)癥和住院率）。第29頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三AVF并發(fā)癥第30頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三動靜脈內(nèi)瘺的使用時機與并發(fā)癥防治

---AVF血栓形成的診斷與治療AVF血栓形成按形成時間是否超過30天，分為早期和晚期血栓形成。早期血栓形成的原因：主要與手術(shù)操作有關(guān)，如靜脈成角、扭曲，吻合技術(shù)不佳導致誤縫對側(cè)壁，流出道靜脈過細<3mm，近心端血管狹窄，皮膚縫合過緊敷料壓迫過緊，心排出量過低/血壓過低(130/80mmHg)等。晚期血栓形成的原因：主要是血管內(nèi)膜增生，機制--與內(nèi)皮細胞的機械性損傷、血流的剪切應(yīng)力及高壓力搏動性血流進入靜脈系統(tǒng)有關(guān)。其次，靜脈狹窄（通路血管牽拉成角、吻合口張力大）。第31頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

動靜脈內(nèi)瘺的使用時機與并發(fā)癥防治

---AVF血栓形成的診治

內(nèi)瘺血栓形成的臨床表現(xiàn)：

*血管通路震顫和雜音消失；

*觸摸內(nèi)瘺靜脈走行可以觸及條索狀物；

*AVG動脈端搏動增強、移植血管內(nèi)壓力升高；

*恒定流速下靜脈壓力升高；

*術(shù)側(cè)肢體水腫血栓形成的診斷：臨床表現(xiàn)、體征，彩色多普勒第32頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三動靜脈內(nèi)瘺的使用時機與并發(fā)癥防治

---AVF血栓形成的診治

手腫綜合征第33頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

動靜脈內(nèi)瘺的使用時機與并發(fā)癥防治

---AVF血栓形成的診治

內(nèi)瘺血栓形成的治療：

1.早期血栓的治療

*立即再次手術(shù)探查，行“Fogarty（4F）導管血栓切除術(shù)”，F(xiàn)ogarty導管取栓，必須取出血栓的半月形頭部才徹底，取出后血噴射而出，7-0無損傷線縫合內(nèi)瘺靜脈橫切口.

*手術(shù)矯正靜脈成角和扭曲。

*吻合口存在炎癥狀態(tài)，修復術(shù)后再狹窄風險大，應(yīng)考慮在未受累近端重建內(nèi)瘺。。

第34頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

動靜脈內(nèi)瘺的使用時機與并發(fā)癥防治

---AVF血栓形成的診治

2.晚期血栓的治療：

*內(nèi)瘺血栓部位以上近心端通暢，在狹窄近心端重建動靜脈瘺。

*溶栓或取栓，使用補片或間置血管糾正狹窄。

*聯(lián)合介入和溶栓治療。第35頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

動靜脈內(nèi)瘺的使用時機與并發(fā)癥防治

---AVF血栓形成的診治

第36頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

并發(fā)癥防治

---內(nèi)瘺狹窄的診斷治療

內(nèi)瘺狹窄的原因：內(nèi)膜增生、內(nèi)膜炎癥、靜脈瓣膜硬化或鈣化等。內(nèi)瘺狹窄表現(xiàn)：吻合口附近搏動增強，震顫減弱，觸診發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺靜脈管壁硬度、擴張粗細程度不均，呈“串珠”樣改變，能保證基本的血流進行日常血透。影像學檢查可以明確診斷：彩色多普勒超聲、DSA血管造影、CTA血管成像。