酸堿平衡失調(diào)的判斷與治療

關(guān)于酸堿平衡失調(diào)的判斷與治療第1頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三酸與堿的定義

質(zhì)子理論

酸：能釋及H+的物質(zhì)，釋放H+越多則酸性越高。堿：能接受H+的物質(zhì)，接受H+越多則堿性越高。酸(A)

堿(B-)+質(zhì)子(H+)

（共軛酸堿對所公認的學說）第2頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三Henderson-Hasselbalch公式PH=pk+log[HCO3-]/α

PCO2pk：是指溶液中溶質(zhì)的解離常數(shù)（k）的負對數(shù)。pk=6.1α：是CO2的溶解系數(shù)0.03mmol/L。

αPaCO2=0.03×40=1.2mmol/LHCO3-：正常是24mmol/LPH=6.1+log24/1.2=6.1+log20/1=7.40第3頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三Henderson-Hasselbalch公式1.只要維持[HCO3-]/αPaCO2為20/1,PH可維持正常。2.HCO3-取決于機體代謝狀態(tài)，稱為代謝分量，由腎調(diào)節(jié)。PaCO2取決于機體呼吸狀態(tài)，稱為呼吸分量，由肺調(diào)節(jié)。故又稱為肺-腎相關(guān)或代謝分量-呼吸分量相關(guān)方程式。3.現(xiàn)代血氣分析可提供很多參數(shù)，但實際上直接測得的參數(shù)僅為PH與PCO2兩項，其余均由該公式推算而得。第4頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三各類酸堿失衡的代償調(diào)節(jié).代謝性酸中毒：

[HCO3-]20[HCO3-]↑20

αPCO21αPCO2↓1

代償?shù)慕Y(jié)果HCO3-、αPCO2均低。.代謝性鹼中毒：

[HCO3-]20[HCO3-]↓20

αPCO21αPCO2↑1

代償?shù)慕Y(jié)果HCO3-、αPCO2均高。

<=>=第5頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三各類酸堿失衡的代償調(diào)節(jié).呼吸性酸中毒:

[HCO3-]20[HCO3-]↑20

αPCO2

1αPCO2↓1

代償?shù)慕Y(jié)果HCO3-、αPCO2均高。.呼吸性鹼中毒:

[HCO3-]20[HCO3-]↓20

αPCO2

1αPCO2↑1

代償?shù)慕Y(jié)果HCO3-、αPCO2均低。<=>=第6頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三酸堿失常的命名.酸血癥（Acidemia）和堿血癥（Alkalmia）pH.酸中毒（Acidosis）和堿中毒（Alkalosis）.高堿血癥（Hyperbasemia）和低堿血癥(Hypobasemia）

HCO3-.高CO2血癥（Hypercapnia）和低CO2血癥（Hypocapnia）

CO2第7頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三酸堿失衡的判斷第8頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三酸堿指標的測定值.酸堿度(PH):

血液中［H+］濃度的負對數(shù),正常值7.35-7.45。＞7.45為堿血癥;＜7.35為酸血癥。.PH非呼(PHNR):

血標本用40mmHg的CO2平衡后的PH。正常7.35-7.45

無呼吸影響，只代表代謝性酸堿失衡。第9頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三酸堿指標的測定值.標準碳酸氫鹽(SB)：

指血漿在標準條件下(38℃，PaCO240mmHg，血紅蛋白完全氧合)所測得的碳酸氫根HCO3-值，正常22-27(24)mmol/L。反映體內(nèi)HCO3-儲量多少，是代謝性酸堿失衡的定量指標。.實際碳酸氫鹽(AB)：血漿中實測HCO3-含量，即血氣報告中HCO3-。正常22-27(24)mmol/L，受代謝與呼吸雙重影響。AB＝SB正常；AB＝SB兩者均高，失代償代鹼；AB＞SB呼酸；AB＝SB兩者均低，失代償代酸；AB＜SB呼鹼。第10頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三酸堿指標的測定值.緩沖鹼(BB)：指體內(nèi)緩沖的總鹼量，包括開放性緩沖陰離子(HCO3-)及非開放性緩沖陰離子(血漿蛋白，血紅蛋白、磷酸鹽等)。正常45-54mmol/L，平均50mol/L

呼吸性酸堿失衡時，開放性陰離子增減與非開放性緩沖陰離子增減方向相反，量相等，故BB不變，即呼吸對之無影響。第11頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三酸堿指標的測定值.剩余堿(BE)：溫度37-38℃，CO2分壓為40mmHg的標準條件下，滴定血標本，使PH恢復正常(7.40)所需堿或酸的量，需酸為正值，需堿為負值。正常值為±3(0)mmol/L。全血BE(BEb)受Hb影響，需用實測Hb校正。細胞外液BE(BEecf,SBE)相對比較穩(wěn)定，SBE為Hb5-6%時BE的校正值。第12頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三酸堿指標的測定值.二氧化碳結(jié)合力(CO2CP):

靜脈血，于室溫分離出血漿，用正常人肺泡氣(CO2分壓40mmHg)平衡后測得血漿CO2含量。正常為50-70Vol%5(58%)，23-31mmol/L(27mmol/L)表示來自碳酸氫鹽及碳酸的CO2量。

總之，上述指標中，SB、BB、BE之值僅受代謝因素的影響，PaCO2，AB-SB僅受呼吸因素的影響，而PH、AB、CO2CP受呼吸代謝雙重因素的影響。第13頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三酸堿失衡綜合判斷內(nèi)容及步驟第14頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三酸堿失衡綜合判斷內(nèi)容及步驟酸堿失衡是一個較為復雜的問題，血氣分析對酸堿失衡的判斷無疑是重要的，然而單靠一張血氣報告單上的酸堿指標測定值，是難免發(fā)生判斷錯誤的，為了提高可靠性，結(jié)合有關(guān)資料綜合判斷是必要的。Ⅰ根據(jù)病史推斷酸堿失衡Ⅱ根據(jù)體征推斷酸堿失衡Ⅲ根據(jù)化驗檢查推斷酸堿失衡第15頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)化驗檢查推斷酸堿失衡A.分析常規(guī)檢驗資料(如血尿素氮、肌酐、血糖血酮體等生化檢查及尿酸堿度測定等)B.分析血電解質(zhì)檢查的資料：（1）HCO3-(或CO2CP)

如↑，考慮代堿或代償性呼酸如↓，考慮代酸或代償性呼鹼（2）K+

如↑，考慮酸血癥如↓，考慮鹼血癥（3）Cl-

如↑，考慮高血氯性代酸或代償性呼鹼

如↓，考慮代鹼或代償性呼酸第16頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)酸堿測定值判斷酸堿失衡首先核實血氣報告單上的酸堿數(shù)據(jù)是否有誤：如果報告單上PH、PaCO2、HCO3-數(shù)據(jù)無誤，則它們符合下面經(jīng)Kassirer等修改的Henderson-Hesselbalch公式，否則其中至少有一項是錯誤的，其中HCO3-是易錯。

PH與［H+］對照表：

PH6.86.97.07.17.27.37.47.57.67.7

［H+］15812610079635040322520

第17頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三Siggaard-Andersen直線圖第18頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三判斷酸堿失衡的原發(fā)因素

因機體對酸堿失衡的代償性變化總是跟不上原發(fā)性變化，故原發(fā)性指標的實測值偏離正常值較繼發(fā)因素(或稱代償因素)為遠。

PaCO2×0.6=HCO3-(PH=7.4時成立)a.PaCO2↑、HCO3-↑上述較大的一側(cè)為原發(fā)指標b.PaCO2↓、HCO3-↓上述較小的一側(cè)為原發(fā)指標c.如PaCO2↑HCO3-↓呼酸+代酸

PaCO2↓HCO3-↑呼堿+代堿第19頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三判斷是代償還是合并(一)應(yīng)用酸堿失衡代償預計公式判斷：失衡類型代償預計值公式代償時間代償限值代酸

PaCO2=40-(24-HCO3-)×1.2±212-24hr10mmHg代鹼

PaCO2=40+(HCO3--24)×0.9±512-24hr55mmHg

急性HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.07±1.25幾分鐘30mmol/L

慢性HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.4±33-5天45mmol/L

急性HCO3-=24-(40-PaCO2)×０.2±2.5幾分鐘18mmol/L

慢性HCO3-=24-(40-PaCO2)×0.5±2.52-5天12-15mmol/L呼酸呼堿第20頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三判斷是代償還是合并(二)

a.如實測值恰在相關(guān)失衡的代償預計值范圍內(nèi)，則為代償性單純型失衡。

b.呼酸時HCO3-的實測值或代鹼時PaCO2的實測值高于預計代償值的高值，則為呼酸合并代鹼。

c.呼鹼時HCO3-的實測值或代酸時PaCO2的實測值低于預計代償值的低值，則為呼鹼合并代酸。

d.呼酸時HCO3-與代鹼時PaCO2高于代償限值，肯定為兩者合并。(代償有限度的)

e.呼堿時HCO3-與代酸時PaCO2低于代償限值，肯定為兩者合并。第21頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三呼吸性酸堿失衡急慢性的判斷急性：PH=PH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)×0.008(A)慢性：PH=PH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)×0.003(B)*PH(正常)=7.4PaCO2A實測值，PaCO2B為正常值40mmHga.代入A式，實測PH與預計PH相等，為急性呼酸b.代入B式，實測PH與預計PH相等，為慢性呼酸c.分別代入A、B式，實測PH在A.B式預計值之間，則為急性向慢性轉(zhuǎn)變。第22頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三代償帶圖判斷法腎代償肺圖：橫坐標為PaCO2，縱座標為HCO3-、BE肺代償腎圖：橫坐標為HCO3-、BE，縱坐標為PaCO2混合代償圖：腎代肺，肺代腎畫于一圖。所謂代償帶的95%可信限，就是說某一種單純失衡的正常代償值范圖，其95%都已包括在相應(yīng)的代償帶的寬度內(nèi)了。第23頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三肺代償腎圖第24頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三肺代償腎圖第25頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三腎代償肺圖第26頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三腎代償肺圖第27頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三綜合酸堿圖第28頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三例一:

pH=7.23;PaCO2=16.1;[HCO3-]=7.2(1)[H+]=24×PaCO2=24×16.1=53.67[HCO3-]7.2pH=7.2時[H+]=50;pH=7.3時[H+]=63;故[H+]=53.67，pH在7.2-7.3之間。(2)PaCO2×0.6=16.1×0.6=9.66[HCO3-]=7.2

故PaCO2×0.6＞[HCO3-]↓PaCO2↓

[HCO3-]↓[HCO3-]更低，代酸為原發(fā)。第29頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三(3)

PaCO2=40-(24-[HCO3-])×1.2±2