低能量膳食課件

肥胖上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院營(yíng)養(yǎng)系姜春花1認(rèn)識(shí)肥胖問(wèn)題*2認(rèn)識(shí)的階段性1、1948年：肥胖被國(guó)際疾病分類(lèi)體系定義為一種疾病。

認(rèn)為肥胖癥是一種由多因素引起的慢性代謝性疾病。32、1997年：世界衛(wèi)生組織肥胖問(wèn)題報(bào)告，指出肥胖是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生及醫(yī)療問(wèn)題,

又是2型糖尿病、心血管病、高血壓、中風(fēng)和多種癌癥的危險(xiǎn)因素，被世界衛(wèi)生組織列為導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)的十大危險(xiǎn)因素之一（體重過(guò)輕；不安全的性活動(dòng)；吸煙；飲酒；不安全的水；不安全的衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生習(xí)慣；缺鐵；固體燃料釋放的室內(nèi)煙霧；高膽固醇；以及肥胖）。43、現(xiàn)代觀點(diǎn)：肥胖=糖尿病（糖胖?。?心血管疾病=“代謝綜合征”

代謝綜合征（MS）由是指一組相互關(guān)聯(lián)的臨床癥候群，由肥胖、高血壓、高血糖和血脂水平異常組合而成，具備其中三項(xiàng)即可被診斷為代謝綜合征。其中肥胖是MS的主要始發(fā)因素，代謝綜合征病人死于心臟病的幾率比常人高許多，其中風(fēng)、心臟衰竭等病癥的機(jī)會(huì)也比常人高30%。5

許多專(zhuān)家已把肥胖所經(jīng)常伴有的高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、腦卒中稱(chēng)為“死亡五重奏”，這可怕的五重奏可能是21世紀(jì)威脅人類(lèi)健康與生命安全的頭號(hào)殺手。6Thecoverof"TheEconomist",Dec.13-19,2003.7肥胖的流行特點(diǎn)8全球肥胖流行情況11億

3億

4.14億15億年齡18+年齡15+9全球：增長(zhǎng)迅速。上世紀(jì)60年底以后；隨生活方式現(xiàn)代化、膳食結(jié)構(gòu)改變和體力活動(dòng)減少，使超重和肥胖癥的患病率以驚人的速度增長(zhǎng)。西方國(guó)家：美國(guó)超重54%（1998），肥胖22%；歐洲肥胖15%~20%；東歐問(wèn)題嚴(yán)重，如婦女肥胖率達(dá)40%~50%。10中國(guó)肥胖問(wèn)題現(xiàn)況11成人：1992年(n)2002年(n/%)增長(zhǎng)(%)超重

1.3億

2億(22.8%)

38.6肥胖

3千萬(wàn)

6千萬(wàn)(7.1%)

97.212

兒童青少年：

1992and2002NationalNutritionSurveys13

肥胖?jǐn)?shù)量與膳食結(jié)構(gòu)有關(guān)歐美發(fā)達(dá)國(guó)家以動(dòng)物性食物為主－營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩型膳食，“三高一低”，肥胖高發(fā)；日本是動(dòng)植物食物平衡的膳食結(jié)構(gòu)－能量攝入低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，肥胖人數(shù)相對(duì)低；發(fā)展中國(guó)家，以植物性食物為主，動(dòng)物性食物為輔－動(dòng)物脂肪攝入低，肥胖人數(shù)低。14肥胖人口急劇增加的原因

高碳水化合物高脂肪食物*飲酒和高糖飲料

進(jìn)食無(wú)限制，食物易得性

汽車(chē)或助動(dòng)車(chē)代自行車(chē)或步行電梯代替樓梯家用電器的普及看電視多而休閑活動(dòng)少“gameboy”飲食成分的改變“高能量高脂肪”生活方式的改變“以靜代動(dòng)”*15161718肥胖將成為21世紀(jì)人類(lèi)最重要的醫(yī)學(xué)社會(huì)問(wèn)題之一！19肥胖的定義

肥胖癥就是機(jī)體脂肪組織的量過(guò)多和（或）脂肪組織占其他軟組織的比例過(guò)高。20肥胖的發(fā)生進(jìn)食過(guò)多運(yùn)動(dòng)過(guò)少能量消耗能量攝入

過(guò)多的能量以脂肪形式儲(chǔ)存，使機(jī)體脂肪增多，脂肪組織增生，形成肥胖。21

脂肪細(xì)胞體積增加數(shù)目增多體重增加正常人體

300~350億個(gè)脂肪細(xì)胞的改變22人體脂肪組織分類(lèi)白色脂肪組織：最主要的，廣泛分布于皮下和內(nèi)臟周?chē)?，主要功能是將體內(nèi)過(guò)剩的能量以中性脂肪的形式儲(chǔ)存起來(lái)，在必要時(shí)分解供能。褐色脂肪組織：主要分布于肩胛骨間、頸背部、腋窩、縱隔及腎周?chē)饕δ苁钱a(chǎn)熱，肥胖動(dòng)物棕色脂肪組織功能均低下，而消瘦型動(dòng)物的褐色脂肪組織功能亢進(jìn)。針灸減肥的原理之一23肥胖評(píng)價(jià)的常用指標(biāo)24

1．人體測(cè)量指標(biāo)

（1）身高標(biāo)準(zhǔn)體重：（2）體質(zhì)指數(shù)（Bodymassindex,BMI）（3）腰圍(WaistCircumference,WC)（4）腰臀比(Waisttohiprate,WHR)（5）皮褶厚度

25

2．其他指標(biāo)：需要專(zhuān)門(mén)的設(shè)備和技術(shù)

密度測(cè)量法：水下稱(chēng)重法，(金標(biāo)準(zhǔn))；雙能量吸收測(cè)量法；電阻抗測(cè)量法；（體脂儀）；傳導(dǎo)法；超聲波法；影像技術(shù)：評(píng)價(jià)內(nèi)臟脂肪，如X線斷層攝影術(shù)（CT）、磁共振2627肥胖程度的判定標(biāo)準(zhǔn)1、身高標(biāo)準(zhǔn)體重:簡(jiǎn)單、實(shí)用、只考慮身高因素，不精確(1)成人(kg)

經(jīng)驗(yàn)公式特點(diǎn)身高(cm)－100簡(jiǎn)便，實(shí)用，身高155cm以下者身高(cm)－105適合亞洲國(guó)家[身高(cm)－105]×0.9身高155cm以上者28(2)嬰幼兒、青少年年齡常用經(jīng)驗(yàn)公式1～6個(gè)月(g)出生時(shí)體重(g)＊＋月齡×600(g)7～12個(gè)月(g)出生時(shí)體重(g)＊＋月齡×500(g)＞1歲(kg)年齡×２＋８＊在未測(cè)得出生體重時(shí)一般按3000g計(jì)算29診斷標(biāo)準(zhǔn):

>10%超重

>20%~30%輕度肥胖

>30%~50%中度肥胖

>50%重度肥胖

>100%病態(tài)肥胖302、BMI：簡(jiǎn)便、實(shí)用，考慮了身高和體重兩個(gè)因素，且不受性別影響。BMI=體重/身高2(kg/m2)。常用來(lái)對(duì)成人體重過(guò)低、體重超重和肥胖進(jìn)行分類(lèi)判斷標(biāo)準(zhǔn)：WHO：

1997年亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)：2000年“中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組”：2001年判定標(biāo)準(zhǔn)*31BMI成人的診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO亞太地區(qū)中國(guó)體重過(guò)低正常體重超重肥胖前期Ⅰ度肥胖Ⅱ度肥胖Ⅲ度肥胖＜18.518.5～24.9≥2525~29.930~34.935~39.9≥40＜18.518.5～22.9≥2323～24.925~29.9≥30＜18.518.5～23.924～27.9≥2832Source:THELANCET?Vol363?January10,2004?亞洲人BMI–與西方人比要降低33優(yōu)點(diǎn)：①可以消除不同身高對(duì)體重指數(shù)的影響，而且不受性別的影響；②大多數(shù)個(gè)體的體重指數(shù)與身體脂肪的百分含量有明顯的相關(guān)性，能較好地反映機(jī)體的肥胖程度。局限性：①對(duì)肌肉很發(fā)達(dá)的運(yùn)動(dòng)員或有水腫者，體重指數(shù)值可能過(guò)高估計(jì)其肥胖程度；②不適用于孕婦、兒童、運(yùn)動(dòng)員和肌肉發(fā)達(dá)的人。BMI34Sex-Age-BMI——兒童青少年BMI年齡BMJ,2000May6;320(7244):1240-3353、腰圍：是指腰部周徑的長(zhǎng)度，目前公認(rèn)腰圍是衡量脂肪在腹部蓄積（即向心性肥胖）程度的最簡(jiǎn)單、有效、實(shí)用的指標(biāo)。測(cè)量方法:被測(cè)者站立，雙腳分開(kāi)25～30cm，測(cè)量者取被測(cè)者髂前上嵴和第十二肋下緣連線的中點(diǎn)，水平位繞腹一周，皮尺應(yīng)緊貼軟組織，但不壓迫，于呼氣末未吸氣時(shí)讀數(shù)，測(cè)量值精確到0.1cm。

WHO建議男性：>94cm,女性>80cm作為肥胖標(biāo)準(zhǔn)。判定標(biāo)準(zhǔn)36腰圍與健康的關(guān)系

危險(xiǎn)性增加危險(xiǎn)性顯著增加男＞94cm(2.8尺)＞102cm(3尺)

女＞80cm(2.4尺)＞88cm(2.7尺)

反之:腰圍減少時(shí)，即使體重沒(méi)有改變，也可明顯減低肥胖相關(guān)疾病的危險(xiǎn)性。374、腰臀比：男性>0.9，女性>0.8臀圍測(cè)量方法:經(jīng)臀部最隆起的部位測(cè)得的身體水平周徑。判定標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)人肥胖特點(diǎn)：體型小，指數(shù)小；肚皮大，危害大。38判定標(biāo)準(zhǔn)性別輕度肥胖中度肥胖重度肥胖男20~25%25~30%＞30%女25~30%30~35%＞35%5、脂肪含量:真實(shí)，準(zhǔn)確，需要特殊儀器如體脂儀測(cè)量39肥胖分類(lèi)1、單純性肥胖：無(wú)疾病誘因，主要由能量攝入和消耗之間不平衡引起；2、繼發(fā)性肥胖：（1）下丘腦病變：炎癥、創(chuàng)傷、出血、腫瘤等；（2）垂體病變：垂體前葉功能減退癥、垂體瘤等；（3）甲狀腺功能減退癥：代謝低下，脂肪動(dòng)員少；（4）皮質(zhì)醇增多癥：發(fā)生面部、頸背、軀干部脂肪增多

——滿(mǎn)月臉，水牛背，向心性肥胖；（5）胰島素病變：食欲亢進(jìn)，合成代謝增加；（6）性腺功能減退癥及其他：女性更年期綜合征、多囊卵巢綜合征、男性無(wú)睪綜合征等；40肥胖病因41

一、遺傳因素：多基因遺傳，遺傳因素對(duì)肥胖形成的作用約占20%～40%。

父母子女一人肥胖

40％～50%肥胖的機(jī)率雙方皆肥胖70％～80％肥胖的機(jī)率*42“節(jié)儉基因”的作用在數(shù)千年進(jìn)化過(guò)程中，由于食物匱乏，人體內(nèi)形成了“節(jié)儉基因”，能將機(jī)體不能消耗掉的多余能量轉(zhuǎn)化為脂肪儲(chǔ)存起來(lái)，以備饑餓時(shí)消耗。但現(xiàn)在取食容易且常多吃少動(dòng)，“節(jié)儉基因”仍在繼續(xù)發(fā)揮作用，“節(jié)儉基因”就衍變成脂肪肝、II型糖尿病、冠心病等疾病的易感基因。43

二、神經(jīng)精神因素

下丘腦

腹內(nèi)側(cè)核腹外側(cè)核

飽食中樞

攝食中樞有飽感而拒食食欲旺盛

生理?xiàng)l件下處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)食欲調(diào)節(jié)于正常范圍而維持正常體重

精神因素食欲

緊張交感神經(jīng)興奮下降腎上腺素能神經(jīng)受刺激時(shí)迷走神經(jīng)興奮亢進(jìn)胰島素分泌增多時(shí)44

三、激素調(diào)節(jié)脂肪代謝的兩類(lèi)激素的作用：（1）胰島素、前列腺素E1：促進(jìn)脂肪合成及抑制分解主要激素；（2）鄰苯二酚胺類(lèi)、胰高血糖素、ＡＣＴＨ、ＭSＨ、ＴＳＨ、ＧＨ、ＡＤＨ及糖類(lèi)腎上腺皮質(zhì)激素：促進(jìn)脂肪分解而抑制合成的激素。如前者分泌過(guò)多，后者分泌減少可引起脂肪合成增多，超過(guò)分解而發(fā)生肥胖。

*45

四、飲食因素不良的飲食結(jié)構(gòu)（總能量過(guò)高）：

1.能量密度高的食物↑：高脂食物如油煎食品炸土豆條及各種套餐,油脂,高糖飲料,糖,酒等

2.能量密度低的食物↓：蔬菜、水果等*46不同套餐的能量和營(yíng)養(yǎng)素構(gòu)成名稱(chēng)重量(g)能量(kcal)蛋白質(zhì)(g)脂肪(g)供能比%膽固醇(g)碳水化合物(g)麥當(dāng)勞巨無(wú)霸21556025.232.452.110342.5蘋(píng)果派832602.214.851.24330.0麥香雞19049019.228.652.5639.8肯德基雞柳漢堡20649728.622.340.45245.5辣雞翅6塊13547127336315018薯?xiàng)l1213374.619.752.6648.4必勝客至尊匹薩611139175.855.63655---火腿菠蘿3468154529.432.538.1---47不良的飲食習(xí)慣

1.進(jìn)食注意力與進(jìn)食速度——“肥胖樣進(jìn)食”：進(jìn)食時(shí)所選擇的食物塊大，咀嚼少、每一塊吃得快、整個(gè)進(jìn)食速度快，單位時(shí)間內(nèi)吃的塊數(shù)多；2.偏食、暴飲暴食，夜食，非饑餓狀態(tài)下看到別人進(jìn)食也想吃;采用進(jìn)食緩解心情壓抑或情緒緊張;多吃少餐、不吃早餐不吃早餐或漏餐導(dǎo)致下一餐進(jìn)食過(guò)量；家庭中的備餐量超過(guò)實(shí)際需要量;吃鹽過(guò)多。48

49五、體力活動(dòng)因素現(xiàn)代電器的增多和交通工具的日漸完善，職業(yè)性體力勞動(dòng)和家務(wù)勞動(dòng)量減輕六、社會(huì)因素進(jìn)食模式改變、食物種類(lèi)增加、在外就餐或購(gòu)買(mǎi)加工食品的機(jī)會(huì)多、聚餐頻繁等，商業(yè)廣告對(duì)兒童的不良影響。*50

七、生理因素:

發(fā)生肥胖的三個(gè)危險(xiǎn)階段嬰幼兒期青春發(fā)育期40歲以后的成年期51

引起嬰幼兒肥胖的的原因：

1、遺傳因素；

2、孕期孕婦營(yíng)養(yǎng)過(guò)度或者營(yíng)養(yǎng)不良；

3、嬰兒期的過(guò)度喂養(yǎng)、過(guò)早添加固體輔食；

4、幼兒不健康的生活方式，如長(zhǎng)期過(guò)量攝入高脂肪（油炸食品），高糖（甜飲料）的食物，缺少體力活動(dòng)以及看電視過(guò)多（看電視減少活動(dòng)時(shí)間，并且增加吃零食的機(jī)會(huì)，增加能量攝入）等都是兒童肥胖形成的危險(xiǎn)因素。嬰幼兒肥胖52市場(chǎng)對(duì)孩子的誘惑53

1、由于食欲旺盛，如果進(jìn)食過(guò)多，尤其是高熱量的飲食攝入過(guò)多，活動(dòng)又少，就可能造成入大于出，過(guò)剩的能量就會(huì)轉(zhuǎn)化為脂肪，造成肥胖。

2、少女進(jìn)入青春期后，由于內(nèi)分泌激素的作用，女孩子從兒童時(shí)的活潑好動(dòng)一下子變得文靜、害羞，各種較劇烈的活動(dòng)很少參加，再加上不少女孩子偏好含熱量很高的零食，就勢(shì)必造成營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，促使身體發(fā)胖青春發(fā)育期肥胖54中老年人的生理特點(diǎn)來(lái)看，其發(fā)胖的原因?yàn)椋翰涣嫉娘嬍沉?xí)慣，尤其是過(guò)多的脂肪攝入，以及此年齡段人好靜不好動(dòng)的生活方式，引起能量攝入與消耗的失衡，造成脂肪在皮下和內(nèi)臟器官周?chē)^(guò)度蓄積，從而使身體發(fā)胖；由于大腦皮層下組織之間功能失調(diào)，脂肪排出的能力下降，體內(nèi)脂肪無(wú)法作為能量來(lái)消耗，使脂肪層越積越厚而形成肥胖；中老年人群基礎(chǔ)代謝率降低，而總能量攝入沒(méi)有相應(yīng)減少，易致肥胖。中老年肥胖55肥胖對(duì)健康的危害56肥胖的后果心血管危險(xiǎn)因素

呼吸系統(tǒng)疾病

心臟病

膽石癥

激素分泌異常高尿酸血癥和痛風(fēng)

糖尿病

中風(fēng)骨關(guān)節(jié)炎癌腫*57體質(zhì)指數(shù)與年齡有關(guān)的死亡率AdaptedfromWaaler.ActaMedScand1984;679(Suppl):1-6,withpermission相對(duì)危險(xiǎn)性2.42.22.01.81.61.41.21.00.82.42.22.01.81.61.41.21.00.8212529333741212529333741體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)體質(zhì)指數(shù)

(kg/m2)女性男性50～5455～5960～64年齡

（一）肥胖對(duì)兒童健康的危害1、對(duì)心血管系統(tǒng)的影響2、對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響肥胖兒童的肺活量和每分鐘通氣量明顯低于正常兒童3、對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)的影響生長(zhǎng)激素和泌乳激素；甲狀腺素T3，T4大都正常；男孩雄性激素，而雌性激素，而肥胖女孩雌激素代謝亢進(jìn)；

細(xì)胞免疫功能低下

59

4、肥胖對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響

生長(zhǎng)發(fā)育提前，第二性征發(fā)育顯著早于正常體重兒童；肥胖對(duì)心理行為、智力也有不良影響；肥胖男生傾向于抑郁和情緒不穩(wěn)；肥胖女生傾向于自卑和不協(xié)調(diào)；反應(yīng)速度低、閱讀量慢、大腦工作能力指數(shù)等指標(biāo)的均值低于對(duì)照組。*60（二）肥胖對(duì)成年人健康的危害

61肥胖相關(guān)疾病的相對(duì)危險(xiǎn)性高度增加(>3)中度增加(2-3)輕度增加(1-2)2型糖尿病冠心病癌癥（女性絕經(jīng)后乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、男性前列腺癌、結(jié)直腸癌）

膽囊疾病高血壓生殖激素異常血脂異常骨關(guān)節(jié)炎多囊卵巢綜合征胰島素抵抗氣喘睡眠中阻塞性呼吸暫停高尿酸血癥和痛風(fēng)脂肪肝生育宮內(nèi)受損下背部疼痛麻醉并發(fā)癥

母親肥胖胎兒缺陷

62分類(lèi)

BMI（kg/m2）相關(guān)疾病危險(xiǎn)性腰圍(cm)：男<90,女<80男≥90，女≥80體重過(guò)低正常范圍超重：肥胖前期一級(jí)肥胖二級(jí)肥胖<18.518.5~22.9≥2323.0~24.925.0~29.9≥30低，但其他疾病危險(xiǎn)性增加平均水平增加中度增加嚴(yán)重增加平均水平增加中度增加嚴(yán)重增加非常嚴(yán)重增加中國(guó)成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍

界限值與相關(guān)疾病*危險(xiǎn)的關(guān)系63肥胖的臨床癥狀64

（一）一般表現(xiàn)1、氣喘2、關(guān)節(jié)痛3、疲勞：代謝率長(zhǎng)期高、打鼾致睡眠差、睡眠呼吸暫停綜合征等；4、抑郁65（二）內(nèi)分泌代謝紊亂

脂肪細(xì)胞不僅僅是脂肪庫(kù)，也是許多激素如胰島素的靶細(xì)胞，同時(shí)具有內(nèi)分泌功能，分泌如瘦素、脂聯(lián)素等；

661.胰島素抵抗：糖尿病、中心性脂肪堆積正常人：在進(jìn)餐后血糖升高，人體胰腺β細(xì)胞就會(huì)分泌胰島素使糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，血糖就會(huì)下降;肥胖者：容易出現(xiàn)機(jī)體細(xì)胞對(duì)胰島素作用發(fā)生抵抗，胰腺大量合成胰島素，造成肥胖者的胰島素水平高于正常人，這就是“高胰島素血癥”，發(fā)病早期還可將血糖維持在正常范圍，隨后就可能由于β細(xì)胞的過(guò)度工作，合成胰島素功能逐漸衰竭，發(fā)生糖尿病。67

2.瘦素：由脂肪組織分泌的一種激素，有抑制食欲，促進(jìn)代謝，減輕肥胖者體重的作用。肥胖者脂肪組織明顯增多，血清瘦素水平高，為何還肥胖？“瘦素抵抗”：

3.體脂過(guò)多尤其是腹部肥胖與排卵功能障礙、雄性激素過(guò)多及激素敏感性腫瘤之間有顯著相關(guān)性。68（三）消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化不良、脂肪肝（四）心肺功能不全綜合征69肥胖相關(guān)并發(fā)癥701、心血管疾病腹型肥胖（BMI>24）腎病變高血壓瘦素高胰島素血癥糖耐量異常血脂異常

心腦血管事情（冠心病、腦卒中、高血壓）

肥胖性腎小球硬化，巨大腎小球，尿白蛋白*71

肥胖與糖尿病密切相關(guān)，肥胖者中糖尿病發(fā)病率約為非肥胖者的10倍。肥胖早期，患者可能只有糖耐量異常或高胰島素血癥，隨病情發(fā)展血糖逐漸升高，導(dǎo)致糖尿病。2、糖尿病72

脂肪合成多、分解少，甘油三酯含量增加膽固醇水平升高，高密度脂蛋白降低，容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，冠心病的發(fā)病危險(xiǎn)增高。3、血脂升高73肺泡低換氣綜合征；睡眠呼吸暫停征；膽囊疾?。还顷P(guān)節(jié)炎；痛風(fēng)惡性腫瘤的發(fā)生率升高，肥胖婦女子宮內(nèi)膜癌比正常人高2～3倍，肥胖男性直腸癌，結(jié)腸癌，前列腺癌發(fā)生率也比正常人高4、其他*74肥胖的防治75減重還是減脂肪?

76肥胖的治療結(jié)局體重治療的年數(shù)或間歇性監(jiān)測(cè)正常

過(guò)重肥胖體重進(jìn)一步增加的自然進(jìn)程成功與否1.維持現(xiàn)有體重而不進(jìn)一步增加2.節(jié)食達(dá)到輕度減肥以減少患并發(fā)癥

的危險(xiǎn)性3.中等程度減肥，并伴有明顯的各種危險(xiǎn)因素降低如血壓降低4.體重恢復(fù)至正常：少見(jiàn)AdaptedfromRosner,1997*77肥胖者減去10%體重的好處死亡率下降>20%，由糖尿病引起的死亡率下降>30%，與肥胖有關(guān)的癌癥引起的死亡率下降>40%；血壓：收縮壓下降10mmHg，舒張壓下降20mmHg；糖尿病：50%空腹血糖下降；血脂：總膽固醇下降10%，低密度脂蛋白下降15%，甘油三脂下降30%。78體重減低和維持的策略

提倡綜合療法：

……飲食治療

……運(yùn)動(dòng)療法

……行為療法

……藥物治療

……外科手術(shù)79亞太地區(qū)肥胖防治指南建議

膳食 運(yùn)動(dòng) 藥物 極低熱能膳食 手術(shù)BMI23~25Kg/m2無(wú)其他危險(xiǎn)因素腰圍增加+DM/CHD/HT/HL*BMI25~30Kg/m2無(wú)其他危險(xiǎn)因素腰圍增加+DM/CHD/HT/HL*BMI>30Kg/m2無(wú)其他危險(xiǎn)因素腰圍增加+DM/CHD/HT/HL*

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＊＊

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（強(qiáng)化）√

（強(qiáng)化）√

＊＊

縮寫(xiě)：DM：2型糖尿?。籆HD：冠心?。籋T：高血壓；HL：高脂血癥√=是;×=不建議采用＊:嚴(yán)重時(shí)可考慮使用;

+腰圍大于94cm（男性），大于80cm（女性）

*80肥胖的長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期減重治療的療效取決于：

患者的自身動(dòng)力

患者的期望

患者對(duì)治療的滿(mǎn)意度最佳的治療方法是三管齊下：

低脂飲食

適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)

安全有效的藥物*81

肥胖者基本治療原則：

低能量平衡膳食+有氧運(yùn)動(dòng)

使能量為負(fù)平衡，從事輕體力活動(dòng)者膳食總能量攝入：20~25kcal/kg根據(jù)病人具體情況，可選用極低能量膳食和較低能量膳食合理地分配一天各餐的攝食量，進(jìn)食規(guī)律，不暴飲暴食，也不要漏餐減重要循序漸進(jìn)，切合實(shí)際，監(jiān)測(cè)體重，調(diào)整食譜*82飲食＋運(yùn)動(dòng)增加能量消耗，每天堅(jiān)持鍛煉，采用有氧運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)后不要吃高脂肪膳食，否則會(huì)增加體重每周稱(chēng)一次體重，根據(jù)上周體重變化和自我感覺(jué)情況決定下周食物攝入量和運(yùn)動(dòng)量低能量平衡膳食和有氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合是既有效又安全的減體重方法。*83不同減體重措施對(duì)健康指標(biāo)的影響比較

單獨(dú)控制飲食(極低能量飲食)適量控制飲食結(jié)合運(yùn)動(dòng)(適當(dāng)限制總能量)體脂肪%丟失少丟失多營(yíng)養(yǎng)缺乏容易發(fā)生一般不會(huì)發(fā)生體力下降改善，耐久力提高靜息代謝率（RMR）下降保持或增加精神狀態(tài)壓力大改善，對(duì)減體重有自信心減體重計(jì)劃不易堅(jiān)持容易堅(jiān)持和執(zhí)行減體重后反彈容易發(fā)生一般不會(huì)發(fā)生84肥胖的飲食治療85

膳食能量分類(lèi)分類(lèi)kcal/dkcal/kg.d適合情況極低能量膳食400~<12BMI>30較低能量膳食800~12~BMI>25低能量膳食1300~20~BMI>23正常能量膳食1800~30~BMI:18.5~23高能量膳食2500~40~BMI<18.5較高能量膳食2800~45~BMI<17.5極高能量膳食3100~50~BMI<16.586減重膳食構(gòu)成的基本原則（特點(diǎn)）

低能量、低脂肪、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、含復(fù)雜碳水化合物(如谷類(lèi)，粗細(xì)糧搭配)、高膳食纖維；采用平衡膳食中，蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪提供的能量比，應(yīng)分別占總能量的15%～20%、60%～65%和25%左右。增加新鮮蔬菜和水果在膳食中的比重。*87

飲食治療手段

控制能量總攝入量：在平衡膳食的基礎(chǔ)上，每天減少主食100g，再減少烹調(diào)用油15g，或每天減少主食50g，再減少肉食（或堅(jiān)果、種子類(lèi)食物）100g，這兩種方法可望一周內(nèi)減輕體重0.5kg。注意谷類(lèi)食物不能攝入太少；谷類(lèi)中的淀粉是復(fù)雜的碳水化合物，有維持血糖水平的作用，不致使進(jìn)食后血糖升高太快，也不致很快出現(xiàn)低血糖。在低血糖狀態(tài)下會(huì)導(dǎo)致饑餓感而使進(jìn)食的食物量加大。另外富含淀粉的谷類(lèi)食物也富含膳食纖維，對(duì)降低血脂和預(yù)防癌癥也有一定好處。*88選用不容易發(fā)胖，含能量較低，含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)較高的食物（如谷類(lèi)、豆類(lèi)、蛋類(lèi)、魚(yú)禽肉類(lèi)、蔬菜、水果、菌藻類(lèi)）；限食不是單純限制谷類(lèi)主食量，應(yīng)以減少脂肪為主：脂肪攝入50~60g/d，多選用漢單不飽和脂肪酸或多不飽和脂肪酸豐富的食用油，如橄欖油、茶油、葵花子油、玉米油、花生油等。

飲食治療手段

89

飲食治療手段限制使用或盡量不用容易發(fā)胖，含能量較高的食物（如油類(lèi)、畜肉、肥肉類(lèi)、零食、酒類(lèi)）進(jìn)餐時(shí)，可先吃菜喝湯，后吃飯吃肉，注意細(xì)嚼慢咽多吃粥，多喝湯、多飲水，清晨起床后空腹喝一杯白開(kāi)水，一天6~8杯90

注意事項(xiàng)餐次及其分配：一般為三餐，能增加為好；三餐能量比：早27%、中49%、晚24%，將動(dòng)物蛋白和脂肪含量多的食品盡量安排在早餐和午餐，晚上宜清淡、含糖低；烹調(diào)：簡(jiǎn)、不煎不炸，采用清蒸、糟溜、滑溜、爆炒、汆、煮、拌、鹵、熗等烹調(diào)方法進(jìn)食：少、慢、剩減少水鈉潴留：少鹽切忌急于求成。*91低能量飲食方案舉例油脂類(lèi)20g豆類(lèi)及豆制品50g奶類(lèi)和奶制品100g魚(yú)蝦類(lèi)50g蛋類(lèi)50g畜禽肉類(lèi)

50g蔬菜類(lèi)400~500g蔬菜類(lèi)400~500g谷類(lèi)300g92“交通燈”飲食綠燈區(qū)食物：必須吃黃燈區(qū)食物：盡量少吃紅燈區(qū)食物：盡量不吃93

“綠燈區(qū)”食物蔬菜類(lèi)：如蘿卜、土豆、綠豆芽、竹筍、冬瓜、黃瓜、番茄、青菜、卷心菜、胡蘿卜、南瓜、芹菜、茭白、四季豆等；豆制品中的豆腐、豆?jié){、豆奶等；動(dòng)物性食物中的各類(lèi)蝦、貝、黃鱔、鯉魚(yú)、鰱魚(yú)、黃魚(yú)、黑魚(yú)、蝦皮、豬血；各種奶類(lèi)：如牛奶、酸奶等；水果類(lèi)：如西瓜、蘋(píng)果、梨、桔子、草莓、桃子、枇杷、橙子、菠蘿、葡萄等；其他還有木耳、海帶等。94谷類(lèi)及其制品，如大米、面粉、玉米粉、饅頭、面包、通心粉、咸餅干、面條等；豆類(lèi)及其制品中的毛豆、黃豆、千張、素雞、素火腿等；動(dòng)物性食物中的牛肉、兔肉、瘦豬肉、雞蛋、豬肝等；水果類(lèi)中的香蕉、柿子等。

“黃燈區(qū)”食物95高糖類(lèi)食物：如各種糖果、巧克力、糖水、麥乳精、煉乳、甜飲料、甜點(diǎn)心、各種冷飲、蜜餞等；高脂肪類(lèi)食物：如油炸食品（包括炸雞、炸土豆條、油條等）、動(dòng)物油（如豬、牛、羊、雞油）、各種動(dòng)物肥肉、黃油、級(jí)油、曲奇餅干；堅(jiān)果類(lèi)食物：如花生米、核桃肉、松子、瓜子、芝麻、腰果等。

“紅燈區(qū)”食物96飲食減肥誤區(qū)97方法：通過(guò)避免攝取碳水化合物，借吃高蛋白飲食來(lái)分解脂肪，產(chǎn)生飽腹感以達(dá)到減肥目的。危害：①超量補(bǔ)充蛋白質(zhì)是沒(méi)有正面作用的。

②高蛋白質(zhì)攝入會(huì)給人體健康帶來(lái)諸多不利影響。誤區(qū)一高蛋白飲食減肥*98攝入過(guò)多的碳水化合物會(huì)在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成脂肪容易導(dǎo)致蛋白質(zhì)、必需脂肪酸、脂溶性維生素的缺乏，對(duì)健康和減肥不利誤區(qū)二高碳水化合物低脂飲食減肥99如好萊塢明星膳、梅澳膳、美國(guó)滑雪隊(duì)膳及嗜酒者膳等；初期，體重會(huì)降低，但這是由于酮癥所引起的大量水、鹽從尿中排出所造成的假象。不但達(dá)不到減肥目的，還會(huì)導(dǎo)致高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化，電解質(zhì)紊亂等。誤區(qū)三低碳水化合物高脂飲食減肥100肥胖的運(yùn)動(dòng)療法*101運(yùn)動(dòng)處方不宜做無(wú)氧運(yùn)動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)，提倡采用中等或低強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間久的有氧活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)如走路、騎車(chē)、爬山、打球、慢跑、跳舞、游泳、劃船、滑冰、滑雪及舞蹈等簡(jiǎn)單易行，因人、因時(shí)、因地制宜：如快步走、爬樓梯適度，規(guī)律：每周5～6次，每次30～60min

102活動(dòng)項(xiàng)目能量消耗/公斤體重/每分鐘65kg男子活動(dòng)30分鐘的能量消耗55kg女子活動(dòng)30分鐘的能量消耗不同能量消耗運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率步行(50~55m/m)0.0521018680－100穿衣0.045887480－100上下樓0.0571119480－100太極拳0.078152－254129－21580－120爬山0.121236200120－140

不同運(yùn)動(dòng)的能量消耗量103怎樣判斷適度的運(yùn)動(dòng)量

最簡(jiǎn)單的是在運(yùn)動(dòng)結(jié)束時(shí)，立即數(shù)脈搏，適度運(yùn)動(dòng)脈搏=170-年齡，如果您60歲以上，適度運(yùn)動(dòng)脈搏是90～100次，您其實(shí)只要達(dá)到稍稍費(fèi)力的程度就可以（微微出汗，輕松，心跳稍微增快），如感吃力，要立即減少運(yùn)動(dòng)量。104運(yùn)動(dòng)的時(shí)間從開(kāi)始吃第一口飯算起的1小時(shí)后進(jìn)行。注意晨練應(yīng)先少量進(jìn)食后再進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)持續(xù)30～60分鐘，重要的兩個(gè)字“堅(jiān)持”，并且您選擇怎樣運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)的量，最好能在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。105

運(yùn)動(dòng)減重計(jì)劃要點(diǎn)增加體力活動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)；對(duì)運(yùn)動(dòng)量和持續(xù)時(shí)間安排要恰當(dāng)：與一般健身運(yùn)動(dòng)相比，以減肥為目的的運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)些；運(yùn)動(dòng)量可循序漸進(jìn)，由小運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始；加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)保護(hù)意識(shí)，避免運(yùn)動(dòng)過(guò)程中受傷。當(dāng)發(fā)現(xiàn)身體有異常時(shí)，要立即停止運(yùn)動(dòng)。*106

減重計(jì)劃的設(shè)計(jì)如計(jì)劃每周減體重1公斤，則需要每天減少能量約1100kcal，其中通過(guò)增加運(yùn)動(dòng)量以消耗550kcal，即每天需要增加中等強(qiáng)度體力活動(dòng)2h，或低強(qiáng)度體力活動(dòng)3~4h。如計(jì)劃每周減體重0.5公斤，則每天需要減少能量約550kcal，其中由體力活動(dòng)增加消耗300kcal。最好每天增加中等強(qiáng)度體力活動(dòng)1~1.5h，或低強(qiáng)度體力活動(dòng)2~3h。107肥胖的行為療法感到焦慮時(shí)，應(yīng)避免采用進(jìn)食來(lái)緩解；避免邊看電視邊吃零食；進(jìn)食時(shí)充分咀嚼，避免進(jìn)食速度過(guò)快；規(guī)律飲食，不暴飲暴食，避免吃飯過(guò)飽；避免經(jīng)常喝酒或經(jīng)常在飯店進(jìn)餐；晚餐要少，避免睡前加餐或晚餐吃得非常好之后又很少活動(dòng)；多吃蔬菜、少吃葷菜；避免偏食、挑食，改掉喜吃甜食、零食、臨睡前吃點(diǎn)心、飯后立即睡覺(jué)的習(xí)慣；禁咖啡、濃茶。*108肥胖的藥物治療109減肥藥的適應(yīng)證（1）應(yīng)用其它療法減肥效果不佳的成年肥胖者、經(jīng)過(guò)選擇的青少年肥胖者食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進(jìn)食量較多者合并高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝合并負(fù)重關(guān)節(jié)疼痛肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征110減肥藥的適應(yīng)證（2）BMI≥24有上述合并癥情況，或BMI≥28者，不論是否有合并癥，經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月單純控制飲食和增加活動(dòng)量處理仍不能減重5%，甚至體重仍有上升趨勢(shì)者停藥指征：經(jīng)調(diào)整劑量或已使用最大耐受量達(dá)3～4周而體重?zé)o明顯減輕者111

減肥藥物的分類(lèi)及作用特點(diǎn)食欲抑制藥（中樞）抑制腸道消化吸收的藥物增加能量消耗的藥物其他治療肥胖的藥物112一、食欲抑制藥－中樞性作用1、擬兒茶酚胺（CA）類(lèi)藥物

*作用機(jī)理：刺激下丘腦飽覺(jué)中樞，從而抑制食欲中樞，引起食欲減退。*療效：兒茶酚胺能食欲抑制劑長(zhǎng)療程臨床應(yīng)用尚未評(píng)估，不推薦作長(zhǎng)時(shí)間治療*不良反應(yīng)及成癮性：容易產(chǎn)生成癮性和精神依賴(lài)*常見(jiàn)制劑：苯丙胺、芬特明、安非拉酮113

食欲抑制藥2、影響5-羥色胺（5-HT）類(lèi)藥物

*作用機(jī)理：可促進(jìn)下丘腦釋放5-羥色胺，并阻斷5-羥色胺的再攝取，增強(qiáng)飽感中樞的活性，從而降低食欲*不良反應(yīng)及成癮性：可致緊張不安、煩躁、口干、失眠、出汗、惡心等不良反應(yīng)。嚴(yán)重心血管疾病和重度高血壓病人不宜使用本品。

*制劑：芬氟拉明、氟西丁

*1143、同時(shí)影響兒茶酚胺和5-羥色胺類(lèi)藥物

*作用機(jī)理：同時(shí)抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取，增加這些神經(jīng)遞質(zhì)在腦中的濃度，產(chǎn)生食欲抑制作用。

*制劑：?jiǎn)徇胚?、西布曲明（sibutramine）食欲抑制藥115

代表藥：諾美亭、曲美、可秀藥理作用及應(yīng)用：*具兩個(gè)活性代謝物*刺激產(chǎn)熱，降脂降糖不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)：口干、失眠及食欲減退等藥物評(píng)價(jià)：減肥療效明顯西布曲明（Sibutramine）:

食欲抑制藥