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二次供水單位衛(wèi)生狀況基本情況調查表縣（市、區(qū)）街道路單位（社區(qū)）一'二次供水基本情況設施名稱： 設施地址：（具體到建筑物樓層）供水人數(shù)：人建成時間：開始使用時間：設施所有單位：;負責人：聯(lián)系電話:二次供水設施數(shù)量：個設施構造：蓄水池+水箱個蓄水池+增壓泵個增壓泵+水箱個增壓泵個其他個水源類型：市政水廠供水口 自建水廠供水口其他（請注明）口用水單位：居民樓口賓館、飯店口 機關事業(yè)單位口 寫字樓口 其他口供水戶數(shù)：戶 供水人數(shù)：人二、衛(wèi)生管理情況管理主體單位是否明確：二、衛(wèi)生管理情況管理主體單位是否明確：是否建立衛(wèi)生管理制度：是否具有設施定期清洗消毒制度：是否具有水污染事件報告制度：是否具有水污染事件防范措施：專兼職管供水人員：供管水人員健康合格證明：—人供管水人員衛(wèi)生知識培訓合格證明:人水箱是否專用：是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口專職人；兼耿人供管水人員人；持有效健康證供管水人員人；持培訓合格證專用水箱個；非專用水箱個新改擴建供水工程項目衛(wèi)生審查驗收：涉及項目項；其中，經(jīng)過衛(wèi)生審查驗收項水箱間安全防護:有門有鎖 個；有門無鎖個；無門無鎖水箱間安全防護:有門有鎖 個；有門無鎖個；無門無鎖水箱入口處上鎖裝置： 上鎖個；未上鎖一個水箱下水管是否與溢、泄水管直接連通： 連通個；不連通個蓄水池周圍10m內污染源：個有污染源；個無污染源；污染源是一水箱周圍2m內污染源： 個有污染源；個無污染源；污染源是健康相關產品衛(wèi)生許可批件：涉水產品使用種；其中，持有批件的一種消毒產品使用種，其中，持有批件的種三、水箱構造水箱材質類型：不銹鋼板一個鍍鋅鋼板個水泥個其他一個四、清洗、消毒水箱是否定期清洗消毒：是口否口搪瓷鋼板一個三、水箱構造水箱材質類型：不銹鋼板一個鍍鋅鋼板個水泥個其他一個四、清洗、消毒水箱是否定期清洗消毒：是口否口搪瓷鋼板一個玻璃鋼板個水泥+瓷磚個普通鋼板個玻璃鋼涂層個水泥+防護涂料 個清洗消毒周期為 個月水箱清洗消毒記錄:有記錄口 無記錄口是否采取水質消毒措施：是口機械投加一個人工投加一個機械+人工投加一個否口消毒劑、器械使用： 液氯個漂白粉一個氯胺個次氯酸鈉個二氧化氯一個臭氧一個紫外線一個其他個水箱清洗消毒后恢復使用前水質檢驗（以上一年度計算）：經(jīng)過檢驗一個（次），未經(jīng)過檢驗一個（次）五、水質檢驗，水質是否進行日常檢測： 是口 檢測項目：否口是否定期進行水質常規(guī)檢驗：是口 檢驗周期為一個月否口是否具有水質檢測記

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