婦科基本操作

婦產(chǎn)科基本技能操作一、婦科檢查法一、 適應(yīng)證二、 準(zhǔn)備工作用物：一次性會(huì)陰墊、窺器、手套?；颊呓庑”?，排空膀胱后，取膀胱截石位。有尿失禁者，檢查前不需排空膀胱。檢查者面向患者，立在患者兩腿之間。三、 操作方法外陰部觀察外陰發(fā)育及陰毛分布情況，有無(wú)皮炎、潰瘍及腫塊，分開(kāi)小陰唇，暴露陰道前庭、尿道口和陰道口。囑患者用力向下屏氣，觀察有無(wú)陰道前后壁的脫垂和子宮脫垂。陰道窺器檢查：檢查者用左手將兩側(cè)陰唇分開(kāi)，右手將窺器斜行沿著陰道后側(cè)壁緩慢插入陰道內(nèi)，插入后逐漸旋轉(zhuǎn)至前方，擺正后緩慢張開(kāi)兩葉，暴露宮頸、陰道壁及穹窿部，然后旋轉(zhuǎn)至一側(cè)以暴露側(cè)壁。觀察陰道粘膜、陰道分泌物及宮頸有無(wú)異常。雙合診：檢查者戴手套，右手（或左手）食中兩指順陰道后壁輕輕插入，檢查陰道通暢度和深度，再捫及宮頸大小、形狀硬度及外口情況，有無(wú)接觸性出血。隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另一只手手掌心朝下手指平放在患者腹部平臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前抬舉宮頸時(shí)，腹部手指往下往后按壓腹壁，并逐漸向恥骨聯(lián)合部移動(dòng)，捫及子宮的位置、大小、形狀、軟硬度、活動(dòng)度以及有無(wú)壓痛。將陰道內(nèi)兩指由宮頸后方移至一側(cè)穹窿部，盡可能往上向盆腔深部捫觸，與此同時(shí)另一手從同側(cè)下腹壁骼嵴水平開(kāi)始，由上往下按壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對(duì)合，以觸摸附件區(qū)有無(wú)腫塊、增厚或壓痛。檢查結(jié)果記錄：外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式）。有異常發(fā)現(xiàn)時(shí)詳細(xì)描述。陰道：是否通暢，粘膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無(wú)臭味。宮頸：大小、硬度，有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無(wú)接觸性出血、舉痛等。宮體：位置、大小、硬度、活動(dòng)度，有無(wú)壓痛等。附件：有無(wú)塊物、增厚或壓痛，若捫及塊物，記錄其位置、大小、硬度，表面光滑與否、活動(dòng)度，有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。四、注意事項(xiàng)檢查者態(tài)度嚴(yán)肅、語(yǔ)言親切、檢查仔細(xì)、動(dòng)作輕柔。每次檢查不應(yīng)超過(guò)3人。男醫(yī)生檢查時(shí)，應(yīng)有其他醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)。避免經(jīng)期做盆腔檢查。若異常陰道出血必須檢查，檢查前消毒外陰、戴無(wú)菌手套，使用無(wú)菌器械。未婚患者禁作雙合診及陰道窺器檢查，可行直腸-腹部診。雙合診檢查不滿意或檢查骶韌帶、子宮直腸窩病變、腫瘤與盆腔關(guān)系時(shí)應(yīng)作三合診。二、妊娠中晚期檢查法（產(chǎn)科四步觸診法、聽(tīng)胎心法）一、 適應(yīng)證妊娠20周以后。二、 準(zhǔn)備工作用物：血壓計(jì)、體重秤、皮尺、胎心聽(tīng)筒或多普勒胎心儀。三、 操作方法包括測(cè)量血壓、稱體重、測(cè)量腹圍、宮高、四步觸診、聽(tīng)胎心、骨盆外測(cè)量。測(cè)量血壓：患者取坐位，手臂與心臟在同一水平，測(cè)量血壓，如產(chǎn)婦血壓較基礎(chǔ)血壓增高時(shí)，應(yīng)先休息15分鐘后重復(fù)測(cè)量，并做記錄。稱體重。測(cè)量宮高腹圍：孕婦排空膀胱，取仰臥位，塑料軟尺測(cè)量子宮底到恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，此為宮高。用軟尺經(jīng)臍水平測(cè)量腹周徑，此為腹圍。并做記錄。腹部四步觸診法：孕婦同樣是在排空膀胱，取仰臥位，兩腿稍屈曲時(shí)檢查。前3步手法，檢查者面向孕婦，第4步手法時(shí)，檢查者面向孕婦右側(cè)。第一步手法：檢查者雙手置于子宮底部，確定子宮底高度，估計(jì)胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符，再以雙手指腹交替輕推，分辨宮底處是胎體的哪一部分，圓而硬有浮球感的為胎頭，寬而軟且形狀不規(guī)則的為胎臀。第二步手法：檢查者雙手置于腹部左右側(cè)，一手固定，另一手輕輕深按檢查，兩手交替進(jìn)行。分辨胎背及胎兒四肢各在母體腹壁的哪一側(cè)，平坦飽滿部分為胎背，并確定胎背向前、向側(cè)方或向后。觸到可變形的高低不平部分為胎兒肢體，有時(shí)感到胎兒肢體在活動(dòng)。第三步手法：檢查者右手拇指與其余四指分開(kāi)，置于恥骨聯(lián)合上方，握住胎先露部，經(jīng)一步查清先露是頭還是臀，再左右推動(dòng)先露部，以確定是否銜接。能被推動(dòng)，表示尚未銜接入盆。若已銜接，則胎先露部不能被推動(dòng)。第四步手法：檢查者左右手分別置于先露部?jī)蓚?cè)，沿骨盆入口向下深按，再一次核對(duì)先露部的診斷是否正確，并確定先露部入盆程度。先露為胎頭時(shí)，一手能順利進(jìn)入骨盆入口，另一手則被胎頭隆起部阻擋，該隆起部稱胎頭隆突。枕先露時(shí)，胎頭隆突為額骨，與胎兒肢體同側(cè)；面先露時(shí)，胎頭隆突為枕骨，與胎背同側(cè)。聽(tīng)診：使用胎心聽(tīng)筒或多普勒胎心聽(tīng)診器在胎背一側(cè)聽(tīng)取胎心，頭先露時(shí)胎心于臍下右側(cè)或左側(cè)；臀先露時(shí)胎心于臍上右側(cè)或左側(cè)；肩先露時(shí)，胎心于臍周聽(tīng)到，正常胎心120?160次/分。四、注意事項(xiàng)體重增加在孕期約12.5Kg，其中妊娠期平均每周增加0.5Kg，如短時(shí)間內(nèi)增加過(guò)快，應(yīng)注意巨大胎兒、羊水過(guò)多、妊娠水腫等，若體重增加不多，或一段時(shí)間不增加，應(yīng)注意孕婦營(yíng)養(yǎng)狀況及胎兒生長(zhǎng)情況。血壓：正常妊娠期血壓不應(yīng)超過(guò)140/90mmHg，或基礎(chǔ)血壓相比不超過(guò)30/15mmHg，于孕20-26周應(yīng)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP），計(jì)算公式為舒張壓+1/3脈壓，正常＜85mmHg，若M85mmHg，妊娠晚期有發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能。用皮尺測(cè)量腹圍和宮高時(shí)，皮尺松緊要適宜，如果腹圍和宮高增長(zhǎng)緩慢，不符合人周，應(yīng)注意胎兒生長(zhǎng)受限。做腹部檢查時(shí)，檢查者手要溫暖，用力度適當(dāng)，不宜過(guò)重過(guò)輕。聽(tīng)胎心時(shí)，應(yīng)注意胎心的頻率、律是否齊，注意與臍帶雜音、孕婦脈搏相鑒別。三、骨盆外測(cè)量一、 適應(yīng)證妊娠20周以后，為妊娠中晚期檢查的內(nèi)容之一。二、 準(zhǔn)備工作用物：骨盆外測(cè)量器、骨盆出口測(cè)量器。三、 操作方法孕婦排尿后，仰臥于檢查床上，露出腹部。檢查者位于孕婦右側(cè)進(jìn)行檢查。骼棘間徑（IS）孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎狼吧霞饩壍木嚯x，正常值23?26cm。骼嵴間徑（IC）取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎泪胀饩壸顚挼木嚯x，正常值為25?28cm。骶恥外徑（EC）孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測(cè)量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值18?20cm。第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩的上角，或相當(dāng)于骼嵴后聯(lián)線中點(diǎn)下1?1.5cm處。此徑線間接推斷骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，使骨盆外測(cè)量中最重要的徑線。骶恥外徑于骨質(zhì)厚薄相關(guān)，EC值減去1/2尺橈周徑（圍繞右側(cè)尺骨莖突及橈骨莖突測(cè)得的前臂下端周徑）值，即相當(dāng)于骨盆入口前后徑值。坐骨結(jié)節(jié)間徑（IT）或稱出口橫徑（TO）孕婦取仰臥位，兩腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝，測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)緣間的距離，正常值8.5?9.5cm。也可用檢查者的手拳概測(cè)，能容納成人橫置手拳則屬正常。此徑線直接測(cè)量骨盆出口橫徑長(zhǎng)度。若小于8cm因加測(cè)骨盆出口后矢狀徑。恥骨弓角度）體位同上，用兩手拇指指尖斜著對(duì)攏，置于恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上面，測(cè)量?jī)赡粗搁g的角度，正常值為90。，小于80。為異常。此角度反映骨盆出口橫徑的寬度。四、 注意事項(xiàng)四、陰道手術(shù)前消毒鋪巾

一、 適應(yīng)證經(jīng)陰道手術(shù)前，如人流、取環(huán)、上環(huán)、經(jīng)陰道分娩、宮頸錐切、陰式子宮切除術(shù)等。二、 準(zhǔn)備工作用物：無(wú)菌手術(shù)單、碘伏棉球、卵圓鉗、彎盤、無(wú)菌手套。三、 操作方法患者膀胱截石位，卵圓鉗鉗夾碘伏棉球順序消毒外陰三遍：大陰唇、小TOC\o"1-5"\h\z陰唇、陰阜、大腿內(nèi)側(cè)上1/3、會(huì)陰。 、戴無(wú)菌手套，鋪巾順序：會(huì)陰單、腹 新/部、腿套 咨消毒陰道、宮頸： - /滲、注意事項(xiàng)注意無(wú)菌操作。五、產(chǎn)科肛檢查六、子宮內(nèi)膜活組織檢查一、 適應(yīng)證確定月經(jīng)失調(diào)類型。檢查不孕癥病因。異常陰道流血或絕經(jīng)后陰道流血，需排除子宮內(nèi)膜器質(zhì)性病變者。二、 準(zhǔn)備工作用物：消毒包、器械、標(biāo)本瓶、病理申請(qǐng)單、10%甲醛。三、 操作方法排尿后，受檢者取膀胱截石位，查明子宮大小及位置。常規(guī)消毒外陰，鋪孔巾（按陰道手術(shù)前消毒鋪單操作）。陰道窺器暴露宮頸，碘伏消毒宮頸及宮頸外口。以宮頸鉗夾持宮頸前唇或后唇，用探針測(cè)量宮頸管及宮腔深度。使用刮匙取適量子宮內(nèi)膜送檢。將刮匙送達(dá)宮底部，自上而下沿宮壁刮取，夾出組織，置于無(wú)菌紗布上，再取另一條。術(shù)畢，取下宮頸鉗，收集全部組織固定10%甲醛中送檢。四、注意事項(xiàng)采取時(shí)間和部位選擇：了解卵巢功能：通?？稍谠陆?jīng)期前1?2天取，一般多在月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)取，自宮腔前、后壁各取一條內(nèi)膜；閉經(jīng)如能排除妊娠則可隨時(shí)取。功能失調(diào)性子宮出血：如疑為子宮內(nèi)膜增生癥，應(yīng)于月經(jīng)前1?2天或月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)取材；疑為子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落時(shí)，則應(yīng)于月經(jīng)第5?7天取材。原發(fā)性不孕者：應(yīng)在月經(jīng)來(lái)潮前1?2天取材。如為分泌相內(nèi)膜，提示有排卵；內(nèi)膜仍呈增生期改變則提示無(wú)排卵。疑有子宮內(nèi)膜結(jié)核：應(yīng)于經(jīng)前1周或月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)診刮。診刮前3日及術(shù)后4日每日肌內(nèi)注射鏈霉素0.75及異煙肼0.3口服，以防診刮引起結(jié)核病擴(kuò)散，注意刮取宮角內(nèi)膜。疑有子宮內(nèi)膜癌者隨時(shí)可取，并注意刮取宮角內(nèi)膜。禁忌證：急性、亞急性生殖道炎癥；可以妊娠；急性嚴(yán)重全身性疾??；體溫>37.5°C。七、宮頸脫落細(xì)胞檢查［巴氏刮片法］一、 適應(yīng)證宮頸防癌篩查。二、 準(zhǔn)備工作用物：一次性窺器、會(huì)陰墊、鑷子、無(wú)菌棉球、刮板、玻片、95%酒精。三、 操作方法陰道窺器擴(kuò)張陰道，暴露宮頸，若白帶過(guò)多，應(yīng)先用無(wú)菌干棉球輕輕拭凈粘液。取材應(yīng)在宮頸外口鱗柱上皮交接處，以宮頸外口為圓心.將木質(zhì)刮板輕輕刮取一周，在玻片上涂抹。涂好的玻片置入95%酒精中固定15分鐘后，染色、閱片。核實(shí)玻片序號(hào)，填寫申請(qǐng)單。結(jié)果判定：（巴氏分級(jí)）巴氏I級(jí)：正常。巴氏II級(jí)：炎癥。一般屬良性改變或炎癥。巴氏III級(jí)：可疑癌。主要是核異質(zhì)，表現(xiàn)為核大深染，核形不規(guī)則或雙核不典型細(xì)胞，性質(zhì)尚難肯定。巴氏IV級(jí)：高度可疑癌。細(xì)胞有惡性特征，但在涂片中惡性細(xì)胞較少。巴氏V級(jí)：癌。具有典型的多量癌細(xì)胞。四、注意事項(xiàng)刮取細(xì)胞時(shí)避免損傷組織引起出血影響檢查結(jié)果。涂片不宜太厚，也不要來(lái)回涂抹，以防細(xì)胞破壞。檢查時(shí)陰道不宜用潤(rùn)滑劑，必要時(shí)可用生理鹽水潤(rùn)滑。檢查前24小時(shí)不宜性交、陰道沖洗、陰道上藥。［薄層液基細(xì)胞檢查法］一、 適應(yīng)證宮頸防癌篩查。二、 準(zhǔn)備工作用物：一次性窺器、會(huì)陰墊、取樣器、樣本瓶（內(nèi)有細(xì)胞保存液）、申請(qǐng)單、序號(hào)。填寫申請(qǐng)單及細(xì)胞保存液小瓶上的有關(guān)內(nèi)容，核對(duì)序號(hào)。三、 操作方法陰道窺器擴(kuò)張陰道，暴露宮頸，若白帶過(guò)多，應(yīng)先用無(wú)菌干棉球輕輕拭凈粘液。取樣：使用掃帚狀采樣器的中央刷毛部分輕輕插入宮頸口內(nèi)，較短的毛刷完全接觸到外子宮頸，按一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)5圈。漂洗：將已取細(xì)胞的采樣器放入瓶底，迫使毛刷分散開(kāi)來(lái)，上下漂洗共10次，最后在溶液中快速轉(zhuǎn)動(dòng)掃帚狀采樣器以便將進(jìn)一步的細(xì)胞標(biāo)本漂洗下來(lái)。擰緊瓶蓋，送至實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行過(guò)濾。使細(xì)胞隨機(jī)均勻分開(kāi)，轉(zhuǎn)移到靜電處理過(guò)的載玻片上，制直徑為2cm的薄層細(xì)胞涂片。95%酒精固定，巴氏染色。結(jié)果判斷：(TBS分類法)感染：有無(wú)真菌、細(xì)菌、原蟲(chóng)、病毒等感染。良性反應(yīng)性和修復(fù)性改變：如炎癥引起的上皮細(xì)胞反應(yīng)性改變。上皮細(xì)胞異常：鱗狀上皮細(xì)胞異常：①不典型鱗狀上皮細(xì)胞，性質(zhì)待定。②低度鱗狀上皮內(nèi)病變：包括HPV感染；鱗狀上皮輕度不典型增生；宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變I級(jí)。③高度鱗狀上皮內(nèi)病變：包括鱗狀上皮中度和重度不典型增生及原位癌；宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變II級(jí)和III級(jí)。④鱗狀上皮細(xì)胞癌。腺上皮細(xì)胞異常：①絕經(jīng)后出現(xiàn)酌良性子宮內(nèi)膜細(xì)胞。②不典型腺上皮細(xì)胞，性質(zhì)待定。③宮頸腺癌。④子宮內(nèi)膜腺癌。⑤宮外腺癌。⑧腺癌，性質(zhì)及來(lái)源待定。四、注意事項(xiàng)采樣時(shí)，刷毛部分應(yīng)與宮頸貼緊，并有一定力度，以免取材過(guò)少，按一個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)5圈，切勿來(lái)回轉(zhuǎn)動(dòng)。取材后的采樣器應(yīng)棄之。注意完整填寫申請(qǐng)單，并與保存液小瓶核對(duì)。取材時(shí)避免損傷組織引起出血影響檢查結(jié)果。檢查時(shí)陰道不宜用潤(rùn)滑劑，必要時(shí)可用生理鹽水潤(rùn)滑。檢查前24小時(shí)不宜性交、陰道沖洗、陰道上藥。八、宮頸活組織檢查一、適應(yīng)證宮頸脫落細(xì)胞學(xué)涂片檢查巴氏III級(jí)或III級(jí)以上；TBS分類為不典型鱗狀細(xì)胞、低度鱗狀上皮內(nèi)病變、高度鱗狀上皮內(nèi)病變。陰道鏡檢查時(shí)反復(fù)可疑陽(yáng)性或陽(yáng)性者。疑有宮頸癌或慢性特異性炎癥，需進(jìn)一步明確診斷者。二、 準(zhǔn)備工作用物：活檢鉗、一次性窺器、一次性會(huì)陰墊、鑷子、棉球、紗布、標(biāo)本瓶、10%甲醛、病理申請(qǐng)單。三、 操作方法患者取膀胱截石位，陰道窺器暴露宮頸，用干棉球拭凈宮頸粘液及分泌物。有條件者，應(yīng)在陰道鏡檢指引下或碘試驗(yàn)不著色區(qū)取材。如無(wú)陰道鏡應(yīng)在宮頸外口鱗-柱交接處或肉眼糜爛較深或特殊病變處取材。可疑宮頸癌者選3、6、9、12點(diǎn)4點(diǎn)取材。臨床已明確宮頸癌，只為明確病理類型或浸潤(rùn)程度時(shí)可做單點(diǎn)取材。所取標(biāo)本分瓶裝，作好標(biāo)記，并用10%甲醛固定，填寫病理申請(qǐng)單后送病理科。必要時(shí)宮頸局部紗布?jí)浩戎寡?4小時(shí)取出。四、 注意事項(xiàng)患有陰道炎癥應(yīng)治愈后再取活檢。妊娠期原則上不做活檢，以避免流產(chǎn)、早產(chǎn)，但臨床高度懷疑宮頸惡性病變?nèi)詰?yīng)檢查。月經(jīng)前期不宜做活檢，以免與活檢處出血相混淆，且月經(jīng)來(lái)潮時(shí)創(chuàng)口不易愈合，有增加內(nèi)膜在切口種植機(jī)會(huì)。取材組織應(yīng)有一定深度，所需組織深度及大小應(yīng)大于0.5cm。九、正常分娩基本操作（接生過(guò)程）一、 適應(yīng)證產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4?5cm且宮縮規(guī)律時(shí)，應(yīng)作接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。二、 準(zhǔn)備工作用物：產(chǎn)包、消毒棉球、便盆、碘伏、消毒手套2付。三、 操作方法臀下置一便盆，消毒外陰部并鋪單（順序見(jiàn)陰道手術(shù)消毒）。接生人員按無(wú)菌操作常規(guī)洗手、消毒、穿手術(shù)衣。接生人員站在孕婦右側(cè)，當(dāng)抬頭撥露時(shí)，應(yīng)保護(hù)會(huì)陰，保護(hù)會(huì)陰的方法是在會(huì)陰部蓋上一塊消毒巾，接產(chǎn)者的右肘支在產(chǎn)床上，右手拇指與其余四指分開(kāi)，利用手掌大魚(yú)際肌頂住會(huì)陰部。每當(dāng)宮縮時(shí)應(yīng)向上內(nèi)方托壓，同時(shí)左手應(yīng)輕輕下壓胎頭枕部，協(xié)助胎頭俯屈和緩慢下降。宮縮間歇期保護(hù)會(huì)陰的右手稍放松，以免壓迫過(guò)久引起會(huì)陰水腫。當(dāng)胎頭枕部在恥骨弓下露出時(shí)，左手協(xié)助胎頭仰伸。此時(shí)若宮縮強(qiáng)，應(yīng)囑產(chǎn)婦張口哈氣以便緩解腹壓的作用。讓產(chǎn)婦在宮縮間歇期稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。當(dāng)胎頭娩出時(shí)，胎頭娩出后，右手仍然注意保護(hù)會(huì)陰，不要急于娩出胎肩，而應(yīng)以左手自鼻根部向下頦擠壓，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水。然后協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。接產(chǎn)者的左手將胎兒頸部向下輕壓，使前肩自恥骨弓下先娩出，繼之再托胎頸向上，使后肩從會(huì)陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，右手方可放松，最后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出。新生兒娩出后首先清理呼吸道，即使用吸管清除新生兒口腔鼻腔的粘液和羊水，呼吸道清理干凈后仍無(wú)哭聲時(shí)，應(yīng)拍打新生兒足底促其啼哭，并作Apgar評(píng)分，然后斷臍，用兩把血管鉗夾緊臍帶，在中間剪斷，在距臍輪處0.5cm用氣門芯扎緊或用粗絲線結(jié)扎，如用絲線結(jié)扎臍帶應(yīng)再在結(jié)扎線外0.5cm處結(jié)扎第二道。臍帶斷端用20%高錳酸鉀液消毒，待臍帶斷端干燥后，用無(wú)菌紗布包扎。將新生兒交臺(tái)下，由臺(tái)下人員處理新生兒。觀察子宮收縮、陰道出血及胎盤撥露征象。當(dāng)子宮體變硬、宮底升高、陰道口外露臍帶子向下降變長(zhǎng)，陰道有少量出血或手壓恥骨聯(lián)合上子宮下段時(shí)，子宮體上升臍帶不再回縮時(shí)，為胎盤剝離征象。當(dāng)確定胎盤剝離后，于子宮收縮時(shí)，將左手握子宮底按壓子宮底部，右手輕拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出，當(dāng)胎盤至陰道口時(shí)，接產(chǎn)者雙手捧住胎盤，向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)并緩慢向外牽拉，將胎盤完整剝離排出。檢查胎盤胎膜：將胎盤鋪平，先檢查母體面，有無(wú)胎盤小葉缺損，然后將胎盤提起，檢查胎膜是否完整，再檢查胎盤胎兒面邊緣有無(wú)血管斷裂，及時(shí)發(fā)現(xiàn)副胎盤。副胎盤為一小胎盤，與正常胎盤分離，但兩者間有血管相連。若有副胎盤、部分胎盤殘留或大塊胎膜殘留時(shí)，應(yīng)在無(wú)菌操作下，手伸人官腔內(nèi)，取出殘留組織；若僅有少量胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出。檢查軟產(chǎn)道：在胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查會(huì)陰、陰道壁及宮頸有無(wú)裂傷，若有裂傷，應(yīng)立即縫合。注意子宮收縮及陰道出血。四、注意事項(xiàng)胎兒未娩出前，切記不能使用靜脈推注或肌肉注射催產(chǎn)素。保護(hù)會(huì)陰時(shí)，用力不可過(guò)大，并應(yīng)協(xié)助胎頭俯屈，讓抬頭以最小徑線在宮縮間歇時(shí)緩慢通過(guò)陰道，宮縮間歇時(shí)保護(hù)會(huì)陰的手稍放松，以免壓迫過(guò)久引起會(huì)陰水腫。胎頭娩出后，仍應(yīng)注意保護(hù)會(huì)陰，初步處理新生兒口鼻內(nèi)的粘液和羊水后，再娩胎肩。胎盤未全部剝離不應(yīng)強(qiáng)行壓宮底或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離甚至子宮內(nèi)翻。附1：枕左前位的分娩機(jī)轉(zhuǎn)1.銜接：胎頭雙頂經(jīng)進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱為銜接。胎頭進(jìn)入骨盆入口時(shí)呈半俯屈狀態(tài)，以枕額徑銜接，由于枕額大于骨盆入口前后徑，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎兒枕骨在骨盆前方。經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開(kāi)始后胎頭銜接，小部分初產(chǎn)婦可在預(yù)產(chǎn)期前1?2周內(nèi)胎頭銜接。若初產(chǎn)婦分娩已開(kāi)始而胎頭仍未銜接，應(yīng)警惕有無(wú)頭盆不稱。下降：胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作，稱下降。下降貫穿在整個(gè)分娩過(guò)程中，與其他動(dòng)作相伴隨。下降動(dòng)作是間歇的，宮縮時(shí)胎頭下降，間歇時(shí)胎頭有稍退縮。促使胎頭下降的因素有：宮縮時(shí)通過(guò)羊水傳導(dǎo)的壓力，經(jīng)胎軸傳至胎頭；宮縮時(shí)子宮底直接壓迫胎臀；腹肌收縮使腹壓增加；胎體伸直伸長(zhǎng)。初產(chǎn)婦胎頭下降速度較經(jīng)產(chǎn)婦慢，系因子宮頸擴(kuò)張緩慢及軟組織阻力大的緣故。臨床上觀察胎頭下降的程度，可作為判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志之一。胎頭在下降過(guò)程中，受骨盆底的阻力發(fā)生俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。俯屈：當(dāng)胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆腔后，繼續(xù)下降至骨盆底，處于半俯屈狀態(tài)的胎頭枕部遇到肛提肌的阻力，借杠桿作用進(jìn)一步俯屈，使下頜貼近胸部，變胎頭銜接時(shí)的枕額徑(11.3cm)為枕下前囟徑(9.5cm)，以適應(yīng)產(chǎn)道的最小徑線，有利于胎頭進(jìn)一步下降。內(nèi)旋轉(zhuǎn)：胎頭為適應(yīng)骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致，稱內(nèi)旋轉(zhuǎn)。內(nèi)旋轉(zhuǎn)從中骨盆開(kāi)始至骨盆出口平面完成，胎頭于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。內(nèi)旋轉(zhuǎn)使胎頭適應(yīng)中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑的特點(diǎn)，有利于胎頭進(jìn)一步下降。枕先露時(shí)，胎頭枕部位置最低，枕左前位時(shí)遇到骨盆肛提肌阻力，肛提肌收縮將胎兒枕部推向阻力小、部位寬的前方，胎枕自骨盆左前方向右旋轉(zhuǎn)45°至正枕前位，后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下方。仰伸：胎頭完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，當(dāng)完全俯屈的胎頭下降達(dá)到達(dá)陰道外口時(shí)，子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進(jìn)，兩者共同作用（合力）使胎頭沿骨盆軸下降向下前方向轉(zhuǎn)向前，胎頭的枕骨下部達(dá)到恥骨聯(lián)合下緣時(shí)，以恥骨弓為支點(diǎn)，使胎頭逐漸仰伸，胎頭頂、額、鼻、口、頦相繼娩出。當(dāng)胎頭仰伸時(shí)，胎兒雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口。復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)：胎頭娩出時(shí)，胎兒雙肩徑沿骨盆左斜經(jīng)下降。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩成正常關(guān)系，枕部向左旋轉(zhuǎn)45°時(shí)，稱為復(fù)位。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前（右）肩向前向中線轉(zhuǎn)動(dòng)45°時(shí)，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑相一致的方向，枕部需在外繼續(xù)向左轉(zhuǎn)45°，以保持胎頭與胎肩垂直關(guān)系，稱外旋轉(zhuǎn)。胎肩及胎兒