ICD編碼和病患案例統(tǒng)計(jì)

第一部分、ICD編碼等級(jí)醫(yī)院評(píng)審和ICD編碼ICD的概念、應(yīng)用目的與范圍ICD與DRGsICD編碼準(zhǔn)確性的影響因素三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

4．27．5．1

采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）

【Ｃ】

1．對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。

2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。

3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審和ICD第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)（一）住院重點(diǎn)疾?。杭毙孕募」Ｋ溃褐饕\斷ICD-10：Ｉ21-Ｉ22編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)的患者。（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)：手術(shù)/操作ICD-9-ＣＭ-3：51．23、24任何診斷為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者。（三）麻醉（四）住院患者安全類指標(biāo)

(五)手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)

ICD已有110年的發(fā)展歷史，早在1891年為了對(duì)死亡進(jìn)行統(tǒng)一登記，國際統(tǒng)計(jì)研究所組織了一個(gè)對(duì)死亡原因分類的委員會(huì)進(jìn)行工作，1893年提出了一個(gè)分類方法《國際死亡原因編目》第一版。以后每10年修訂一次。1940年第6次修訂版由世界衛(wèi)生組織承擔(dān)該工作，首次引入了疾病分類。1994年在日內(nèi)瓦第10次修改版本在世界得到了廣泛的應(yīng)用這就是目前全球通用的ICD-10。2010年WHO發(fā)布了最新的ICD-10更新版本。二、ICD概念I(lǐng)CD（InternationalClassificationofDiseases)國際疾病分類ICD-10疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本ICD-9-CM-3國際疾病分類第九版臨床修訂手術(shù)與操作三個(gè)縮寫疾病分類是根據(jù)疾病的某些特征，按照一定的規(guī)則和分類的方法，將各種疾病按某些既定的標(biāo)準(zhǔn)（軸心），分門別類地歸納在一起。分類軸心:病因、病理、解剖部位、臨床表現(xiàn)

疾病分類實(shí)際上也是一種分組，有時(shí)一個(gè)組別可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純地包含某種疾病。國際疾病分類是用編碼的方法來表示疾病分組情況，例如：用A01表示傷寒和副傷寒，A01.0傷寒、A01.1-3副傷寒甲乙丙。疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求：

ICD-10編碼技術(shù)水平考試資格證

ICD編碼師資證

中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員主辦的國際疾病和手術(shù)操作分類編碼技能水平考試，要求參加考試人員最好是系統(tǒng)學(xué)習(xí)過并有兩年以上實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

為推進(jìn)我國疾病分類標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，部統(tǒng)計(jì)信息中心于2011年6月啟動(dòng)編制《疾病分類編碼庫》（以下簡稱《編碼庫》）工作，即在ICD-10基礎(chǔ)上將疾病編碼擴(kuò)展到6位編碼，以滿足按病種付費(fèi)、臨床路徑管理、臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、醫(yī)院評(píng)價(jià)等醫(yī)改工作需要。

2012-02-02

:

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《疾病分類與代碼（修訂版）》的通知

衛(wèi)辦綜發(fā)〔2011〕166號(hào)

2012年的主要任務(wù)，一是在全國的推廣應(yīng)用，開展編碼人員培訓(xùn)，建立代碼庫維護(hù)機(jī)制；二是啟動(dòng)修訂國家標(biāo)準(zhǔn)-《疾病分類與代碼》（GB/T14396-2001），2013年正式實(shí)施。三、ICD編碼應(yīng)用范圍死因統(tǒng)計(jì)：網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（直接死因、根本死因）病案統(tǒng)計(jì)：住院、門診、醫(yī)教研、醫(yī)院管理現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查：現(xiàn)場、臨床、公衛(wèi)、環(huán)境其他專題研究：健康預(yù)測(cè)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)…DRGs2012-03-12衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕196號(hào)

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評(píng)審工作的通知

一、提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，注重正確導(dǎo)向作用二、科學(xué)規(guī)劃，嚴(yán)格評(píng)審，優(yōu)化公立醫(yī)院布局結(jié)構(gòu)三、完善醫(yī)院評(píng)審的制度和標(biāo)準(zhǔn)體系四、建立醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評(píng)價(jià)機(jī)制五、加強(qiáng)醫(yī)院評(píng)審的組織管理三、ICD與DRGs（三）運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評(píng)價(jià)。各地要按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院評(píng)價(jià)工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2011〕683號(hào)）要求，盡快規(guī)范本轄區(qū)醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報(bào)，提高住院病案首頁信息填寫、編碼和報(bào)告質(zhì)量，并將DRGs方法作為對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)績效和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀定量評(píng)價(jià)的重要手段之一，逐步加大量化評(píng)價(jià)方法在醫(yī)院評(píng)審中所占的比例。

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。分組基本依據(jù)：診斷、操作個(gè)體特征：年齡、合并癥、并發(fā)癥

DRGs概念BJ-DRGs的命名及其含義DRGs用于綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測(cè)評(píng)DRGs應(yīng)用于臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)估反映基本職能的20類疾病主要診斷、ICD編碼、DRGsDRGs分組對(duì)于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)橹饕\斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對(duì)醫(yī)院績效評(píng)估造成很大影響。手術(shù)、操作也會(huì)影響到DRGs分組疾病分類和手術(shù)操作分類（編碼）是DRGs分組的主要依據(jù)

ICD編碼是疾病分類編碼人員對(duì)出院病人的住院病案首頁出院診斷的主要診斷、其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）、手術(shù)操作進(jìn)行ICD-10疾病編碼和ICD-9-CM-3手術(shù)操作編碼。四、ICD編碼準(zhǔn)確性的影響因素衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)

住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明

出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。主要診斷：指患者出院過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)編碼人員（工作態(tài)度、技術(shù)水平）臨床醫(yī)師：疾病診斷的書寫規(guī)范性四、ICD編碼影響因素1.編碼人員對(duì)ICD編碼準(zhǔn)確性的影響

漏編和不準(zhǔn)確：1）病案信息學(xué)要求二級(jí)醫(yī)院出院病人診斷至少編碼3個(gè)，三級(jí)醫(yī)院5個(gè)。2）必要的編碼漏編例1：產(chǎn)科分娩結(jié)果編碼的遺漏

Z37.1

單一活產(chǎn)（產(chǎn)科分娩的附加碼）P303:（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)4．產(chǎn)傷發(fā)生率（1）產(chǎn)傷——新生兒分母：所有活產(chǎn)兒（新生兒）新生兒的定義-1：1）ICD-10編碼為院內(nèi)活產(chǎn)兒的患者。2）入院類型為新生兒。例2：累及身體多個(gè)部位的損傷的編碼漏編和不準(zhǔn)確1）左肩和上臂擦傷Ｔ00.2（S40.0，S60.8)2）多發(fā)性骨折Ｔ02.8右股骨干骨折S72.3右踝骨骨折NOSS82.8(5,6)恥骨聯(lián)合及坐骨支骨折S32.7上頜骨眶骨骨折S02.7(S02.4,S02.8)6．累及身體多個(gè)部位的損傷：Ｔ00-Ｔ07累及身體多個(gè)部位的損傷的非產(chǎn)婦出院患者。

【編碼規(guī)則】不同身體區(qū)域的同種類型的損傷，編碼為T00-T05。多處損傷未特指損傷部位和類型的編碼于T07。多處損傷要以損傷最嚴(yán)重者編碼為主，損傷的其他編碼為附加編碼。

※所以在Ｔ00-Ｔ07后面會(huì)有多個(gè)具體部位編碼（二）住院重點(diǎn)疾病疾病編碼疾病名稱Z51.2其他化學(xué)治療（維持性化療）Z51.1腫瘤化學(xué)治療療程Z51.0放射治療療程例3：P2917.2住院重點(diǎn)疾?。簮盒阅[瘤術(shù)后化療

Ｚ51.101

臨床診斷：胃癌第三次化療，入院記錄有胃癌手術(shù)病史Ｚ51.101，Z85.001。使用拓展碼，完善編碼發(fā)生在同一解剖部位，不同形態(tài)學(xué)的獨(dú)立的惡性腫瘤如：肺上葉的腺癌和肺上葉鱗狀細(xì)胞癌

編碼：C97M8000/3

C34.1M8140/3

C34.1M8070/3例4.

主要情況：麻疹肺炎其他情況：─主要編碼： 麻疹并發(fā)肺炎(B05.2?)附加編碼： 分類于他處的病毒性疾病 引起的肺炎(J17.1*)。例5：

主要情況：腸梗阻其他情況：左側(cè)腹股溝疝主要編碼：單側(cè)或未特指的腹股溝疝,

伴有梗阻，不伴有壞疽

(K40.3)ICD-9

手術(shù)名稱

屬性87.03001頭部CT檢查診斷性操作87.04001頭頸部血管CT顯像診斷性操作88.71002頭部超聲檢查診斷性操作88.91002頭部核磁共振檢查診斷性操作89.06001單科會(huì)診診斷性操作89.07001全面會(huì)診診斷性操作89.08001院外會(huì)診診斷性操作注意：手術(shù)編碼的準(zhǔn)確完整及診斷性操作的編碼例6：手術(shù)操作編碼例7：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)為例：①冠狀動(dòng)脈支架植入（36.07、36.06）(主要)②冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（00.66）(次要)③置入支架數(shù)（）(次要)④治療血管的數(shù)量（）(次要)⑤分支血管、是否溶栓（00.44,36.04,99.10）例8：根治術(shù)卵巢癌根治術(shù)編碼包括：

68.4:經(jīng)腹子宮全部切除術(shù)[單純子宮切除，伴附件切除(65.61)]68.6:經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)[全子宮切除，伴附件淋巴結(jié)切除(65.61,40.5)]68.8盆腔臟器去除術(shù)（包括：子宮、雙附件、陰道、膀胱、尿道、乙狀結(jié)腸、直腸），需另編碼：結(jié)腸造口術(shù)(46.11-46.13)、淋巴清掃(40.3,40.5)、尿路轉(zhuǎn)流術(shù)(56.51-56.79)2.臨床醫(yī)生

1）疾病診斷的規(guī)范性書寫：

病因＋部位＋病理＋臨床表現(xiàn)

例：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄閉鎖不全

病因部位臨床表現(xiàn)2)主要診斷及主要手術(shù)、操作選擇（患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷）

3)其他診斷及手術(shù)、操作填全北京市DRGs-PPS項(xiàng)目組主要診斷的選擇指南中主要診斷選擇原則共22條。主要手術(shù)或操作的選擇

主要手術(shù)和操作的定義一般是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。

手術(shù)操作分類不僅是對(duì)手術(shù)室進(jìn)行的手術(shù)有分類，而且對(duì)于內(nèi)科的操作也有分類。因此，才有“操作”的含義。由于傳統(tǒng)習(xí)慣的影響，醫(yī)師對(duì)于操作一般都不寫在病案首頁上，這是不對(duì)的。在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。主要手術(shù)或操作的選擇主要手術(shù)和操作的選擇原則1）主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。2）一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。

3）住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：

在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序?yàn)椋菏紫冗x擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。主要手術(shù)或操作的選擇4）對(duì)于僅有操作的選擇原則：患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫的順序是：治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）；依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。依日期順序逐一填寫診斷性操作。如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫；依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。主要手術(shù)或操作的選擇一男性78歲患者因右側(cè)膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，入住骨科，完善術(shù)前檢查，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后三周因左眼白內(nèi)障，轉(zhuǎn)入眼科，行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)和人工晶體置入術(shù)，術(shù)后3天從眼科出院。

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)：13.41 人工晶體置入術(shù)：13.71

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：81.5481.54為主，選主要手術(shù)只重規(guī)則不考慮與出院科室的關(guān)系一患者因膽管結(jié)石入住消化內(nèi)科，在完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后，施行了：

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)：51.10

內(nèi)鏡括約肌和十二指場乳頭切開術(shù)：51.8551.85治療性操作為主規(guī)范的手術(shù)操作的名稱：手術(shù)部位＋術(shù)式＋目的＋方法＋器械＋入路臨床醫(yī)師們常常沒有詳細(xì)地描述手術(shù)情況。例如：斜視矯正術(shù)，沒有指明手術(shù)的實(shí)際情況：一條眼外肌后徙術(shù)15.11 兩條眼外肌后徙術(shù)15.4一條眼外肌徙前術(shù)15.12 北京市按病種付費(fèi)的研究情況

共檢查醫(yī)院20所醫(yī)院總摘錄病例數(shù)：81039總抽查樣本數(shù)：7535

疾病主要診斷錯(cuò)誤例數(shù)：125

疾病主要診斷錯(cuò)誤率：1.71%

疾病總錯(cuò)誤例數(shù)：999(13.59%)常見問題：

1）出院診斷中主要診斷選擇錯(cuò)誤

多種疾病同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)選擇填寫危害生命最大，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用精力最多，住院時(shí)間最長的疾病為主要診斷。例如：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性前壁心肌梗死，這是最常見的錯(cuò)誤，臨床醫(yī)師在首頁填寫中，沒有遵循主要診斷選擇原則，常錯(cuò)誤地將“冠心病”填為主要診斷，把主要治療的“急性心肌梗死”列為次要診斷。常見問題：2）診斷模糊

醫(yī)生書寫診斷不完整，不規(guī)范，濫用簡寫、縮寫忽略了解剖部位、性質(zhì)、病理分期、腫瘤形態(tài)學(xué)、病因等的描述。例如：新生兒感染、消化道腫瘤、肺炎等這些模糊的診斷直接影響到ICD編碼的準(zhǔn)確性。例：肺炎（病因不明）

?—

大腸桿菌性J15.5（呼吸系統(tǒng)）?—

卡氏肺囊蟲B59?J17.3*（傳染?。?—

—

卡氏肺囊蟲HIV病所致B26.0（性傳染病）?—

副流感病毒J12.2（呼吸系統(tǒng)）?—

吸入性J69.0（呼吸系統(tǒng)）?—

—

新生兒P24.9（起源于圍生期?。?—

新生兒P23.9（起源于圍生期?。?—

創(chuàng)傷性T79.8(損傷后果)

7．細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）主要診斷ICD-10:Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）編碼為細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。臨床醫(yī)師一定要完整、規(guī)范的書寫疾病診斷，這樣才能對(duì)疾病進(jìn)行正確的分類和編碼。（二）住院重點(diǎn)疾病解剖部位也會(huì)影響到分類編碼結(jié)腸癌—升結(jié)腸C18.2—結(jié)腸肝曲C18.3—橫結(jié)腸C18.4—降結(jié)腸C18.6—乙狀結(jié)腸C18.7病理改變對(duì)編碼影響例：ICD-10

肺鱗狀細(xì)胞癌C34.9

M80700/3

肺腺細(xì)胞癌C34.9

M85500/3臨床表現(xiàn)對(duì)編碼的影響例：ICD-10

下肢燒傷T24.0下肢Ⅰ度燒傷3%T24.1T31.0下肢Ⅱ度燒傷12%T24.2T31.1下肢Ⅲ度燒傷6%T24.3T31.2合并編碼的疾病分開寫

例1：急性闌尾炎闌尾穿孔彌漫性腹膜炎應(yīng)寫為：急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎漏診斷例1：前列腺增生（尿潴留）

例2：子宮肌瘤 病理漏，部位漏 粘膜下D25.0平滑肌瘤M8890/0 肌壁間D25.1纖維腺瘤M9010/0常見問題：3）當(dāng)有多個(gè)部位的骨折損傷時(shí)，以多發(fā)性骨折為主要診斷，具體部位的骨折分別填寫于其他診斷欄，例如：頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要診斷應(yīng)為累計(jì)身體多部位的復(fù)合骨折T02.8，其他診斷為頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折要單獨(dú)編碼。4)產(chǎn)科首頁普遍填寫不正確國內(nèi)產(chǎn)科病歷通常是：

G1P1

，正常分娩胎兒宮內(nèi)窘迫胎膜早破臍帶繞頸三周產(chǎn)后出血400cc

這種將正常情況寫在第一欄（主要診斷欄）是不合適的。因?yàn)楦鶕?jù)ICD分類規(guī)則，產(chǎn)科病歷應(yīng)是對(duì)并發(fā)癥的分類，也就是說并發(fā)癥應(yīng)列于首位-主要診斷欄。當(dāng)主要診斷為正常時(shí),其他診斷就不能有。

疾病編碼疾病名稱O82.9經(jīng)未特指的剖宮產(chǎn)術(shù)分娩（無指征剖宮產(chǎn)）O82.8經(jīng)其他剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩O82.2經(jīng)剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的分娩O82.1經(jīng)急癥剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩O82.0經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩

剖腹產(chǎn)沒有指明原因。剖腹產(chǎn)是一個(gè)手術(shù)名稱，對(duì)于手術(shù)有專門的手術(shù)分類。手術(shù)名稱一般不能作為疾病診斷，只有當(dāng)手術(shù)沒有醫(yī)療上的原因時(shí)，才能作為主要診斷。而剖腹產(chǎn)的無原因，實(shí)際上只有一種情況，即患者自己要求-無指征剖宮產(chǎn)O82.9。5）腫瘤：⑴當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤即為主要診斷。⑵當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。⑶當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷。5）腫瘤：⑷即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。⑸當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。⑹當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。6）手術(shù)操作書寫不規(guī)范手術(shù)的目的也影響著分類和編碼：如視網(wǎng)膜冷凝固定術(shù)—撕裂的修補(bǔ)術(shù)14.32—撕裂的再附著14.52手術(shù)的方法器械不同編碼也不相同，如視網(wǎng)膜裂傷修補(bǔ)術(shù)—用透熱療法 14.31—用冷凍療法14.32—用氙弧光凝固法14.33—用激光光凝固法14.34手術(shù)入路也影響編碼，如：前列腺切除術(shù)—恥骨后（經(jīng)囊）60.4—恥骨前（經(jīng)膀胱）60.3.7）非手術(shù)性操作遺漏股骨干骨折閉合性復(fù)位+夾板外固定頭部CT掃描前列腺CT掃描腹部超聲下肢動(dòng)靜脈血管超聲......8）主要診斷與主要手術(shù)操作不對(duì)應(yīng)急性胰腺炎急性膽囊性伴膽結(jié)石膽囊切除術(shù)膽管空腸吻合術(shù)臨床醫(yī)師：主要診斷、手術(shù)操作選擇正確，其他診斷、手術(shù)操作填寫完整。編碼員：熟練掌握編碼原則，有一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，編碼時(shí)閱讀病歷，及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通。開發(fā)商、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)人員：及時(shí)維護(hù)計(jì)算機(jī)程序中的編碼★ICD編碼不準(zhǔn)確,導(dǎo)致醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表中的有關(guān)技術(shù)指標(biāo)缺如或不達(dá)標(biāo)，造成病案信息資源不可利用達(dá)到ICD編碼準(zhǔn)確

第二部分病案統(tǒng)計(jì)

隨著醫(yī)院信息管理工作的不斷發(fā)展和電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)院信息管理人員對(duì)醫(yī)院信息管理工作的要求愈來愈強(qiáng)烈。一、病案管理

病案是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的原始數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)是病案管理的有效手段，醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料和病案資料是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要信息來源，它為臨床、科研、教學(xué)和醫(yī)療管理部門提供了決策依據(jù)，是現(xiàn)代醫(yī)院信息管理工作的極其重要的組成部分。

醫(yī)院病案與統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)CMIS是綜合運(yùn)用計(jì)算機(jī)軟件與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，對(duì)醫(yī)院內(nèi)所發(fā)生的各種醫(yī)療過程信息進(jìn)行收集、處理、統(tǒng)計(jì)、分析的綜合性管理信息系統(tǒng)，是醫(yī)療信息系統(tǒng)最重要的信息之源。病案信息管理

------依法執(zhí)業(yè)認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹國家相關(guān)法規(guī)

《中華人民共和國檔案法》

《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》

《全國統(tǒng)計(jì)工作制度》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

《病歷書寫基本規(guī)范》

......建立健全院內(nèi)規(guī)章制度《病歷管理制度》《病案查（借）閱制度》《病歷保密制度》《病歷復(fù)印制度》《醫(yī)療爭議病案封存程序》《統(tǒng)計(jì)工作制度》《統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度》

......二、病案統(tǒng)計(jì)和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審P221：4.27.5.采用衛(wèi)生部頒發(fā)的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編碼及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)（★）【C】

1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

3.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供2年以上完整信息。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)第一節(jié)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo).....................213第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)...........214第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)...........................230第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)...........241第五節(jié)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo).........................246第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo).................247三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)7.1醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）資源配置。

1.實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位。2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。

3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（二）工作負(fù)荷。

1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3.住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。7.新生兒患者住院死亡率。（三）治療質(zhì)量7.1醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（四）工作效率1.出院患者平均住院日。

2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。

4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五）患者負(fù)擔(dān)。

1.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）?！?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)P290：（一）住院重點(diǎn)疾?。?8種）：總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10:S06。5.消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2。6.累及身體多個(gè)部位的損傷ICD10:T00-T07?！?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。1.髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.5。2.脊髓、椎管手術(shù)ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.73.胰腺切除術(shù)ICD9-CM-3：。4.食管切除術(shù)ICD9-CM-3：42.4。5.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23。6.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。7.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.07。8.顱腦手術(shù)ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。10.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。11.陰道分娩ICD9-CM-3：72，（伴ICD-10：Z37）陰道分娩的出院患者。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表分析P6：近三年醫(yī)院工作報(bào)表（日、月、季、半年、年報(bào)表及統(tǒng)計(jì)資料）P8：近三年完成的技術(shù)項(xiàng)目和工作量等分析資料P11（P73)：